1、 惡性胸腔積液的診治1編輯版ppt 惡性胸腔積液的診治1編輯版ppt 正常胸液循環正常胸腔含少量液體1030ml壁層胸膜每天產生100200ml液體并重吸收大部分胸液任何導致胸液滲出增加或吸收減少的因素可形成胸腔積液2編輯版ppt 正常胸液循環正常胸腔含少量液體1030ml2編輯版ppt胸腔積液發病機制毛細血管通透性靜脈靜水壓淋巴管靜水壓胸腔內負壓膠體滲透壓 淋巴管阻塞，吸收毛細血管吸收3編輯版ppt胸腔積液發病機制毛細血管通透性淋巴管阻塞，吸收3編輯版p惡性胸腔積液發病機制外周型胸水腫瘤胸壁侵犯致胸壁毛 細血管通透性增加；腫瘤阻塞壁層胸膜小孔或血管淋巴管致胸液吸收減少中央型胸水 縱隔區腫瘤壓

2、迫縱隔淋巴管、血管或縱隔淋巴結受累合并淋巴管受損導致靜脈壓升高及淋巴回流受阻4編輯版ppt惡性胸腔積液發病機制外周型胸水腫瘤胸壁侵犯致胸壁毛4編輯原因例數（）全部病人1669(100)惡性腫瘤758(45)充血性心力衰竭204(12)感染（全部）372(22) 結核173(10) 細菌150(9) 病毒21(1) 真菌6 膿胸19(1) 寄生蟲2原因不明172(10)肺栓塞或肺梗死39(3)肝硬化26(2)膠原性血管病22(1)其他76(5) 胸腔積液病因5編輯版ppt原因例數（）全部病人1669(100)惡性腫瘤758(45原因例數（）全部惡性積液1283(100)肺癌450(35)乳腺癌2

3、56(20)淋巴瘤和白血病256(20)原發瘤不明（腺癌）154(12)生殖系統腫瘤70(5)消化道腫瘤90(7)泌尿系腫瘤66(5)其他39(3)惡性胸腔積液病因淋巴瘤是惡性乳糜胸最常見的原因6編輯版ppt原因例數（）全部惡性積液1283(100)肺癌450(35心衰低蛋白血癥感染、結核性胸腔積液肺栓塞肺不張改變胸膜壓治療相關胸腔積液：縱隔、胸部放療損傷淋巴導管 ；化療如甲氨蝶呤/甲基芐肼/環磷酰胺/博萊霉素癌伴胸水7編輯版ppt心衰癌伴胸水7編輯版ppt胸腔積液臨床表現積液500ml可出現相應癥狀最常見的癥狀為呼吸困難(96%), 其次為胸痛(56%), 咳嗽(44%)部分患者無癥狀(25

4、%), 和胸液積聚量和速度有關8編輯版ppt胸腔積液臨床表現積液500ml可出胸腔積液的X線表現300500ml 肋隔角鈍500ml 向外上弧形影3000ml 全肺野透亮度下降， 縱隔向健側移位9編輯版ppt胸腔積液的X線表現300500ml 肋隔角鈍9編輯版ppt臨床特征病史（病程；腫瘤相關病史；結核中毒癥狀；炎癥表現）體格檢查（腫物及淺表淋巴結；浮腫及心衰）影像學檢查（胸片；CT；B超；ECT）實驗室檢查 （腫瘤標記物；TB抗體）特殊檢查 （支纖鏡；淋巴結活檢；痰檢） 10編輯版ppt臨床特征病史（病程；腫瘤相關病史；結核中毒癥狀；炎癥表現）1 性狀、細胞數及李凡他試驗初步判斷 血性 82

5、.8% 為惡性 增長迅速，抽而復生 惡性可能大雙側胸水系統性疾病/中央型胸水較多胸液常規11編輯版ppt 性狀、細胞數及李凡他試驗初步判斷胸液常規11編輯版ppt Light標準 鑒別漏出液與滲出液 1.胸液/血清 蛋白 0.5 2.胸液/血清 乳酸脫氫酶（LDH） 0.6 3.胸液LDH 正常血漿LDH值上限的2/3 符合三者之一即可診斷為滲出液。胸液生化12編輯版ppt Light標準 鑒別漏出液與滲出液胸液生化12編輯版陽性率4090（65），特異性97%影響因素：病理醫師經驗 送檢液量 送檢次數 腫瘤類型 胸水類型胸液細胞學檢查13編輯版ppt陽性率4090（65），特異性97%胸液細

6、胞學檢查1標志物敏感性(%)特異性(%)臨床價值CEA5080CEA1012ng/ml多提示為腺癌胸水，臨床價值較高胸水CEA升高常早于血液ADA6580提示TB性胸水，臨床價值較高CA1993696為胰腺癌、膽管癌的標記物，特異性較高CA12563較低卵巢及其他癌性胸水可升高NSE4581SCLC胸水特異性標志SCC6471鱗癌胸水標志物CA54949惡性胸水標記物 胸液腫瘤標志物檢查注：CEA20ng/ml特異性92，CEA55ng/ml特異性989914編輯版ppt標志物敏感性(%)特異性(%)臨床價值CEA5080CEA胸液細胞因子檢測-VEGFVEGF是胸壁血管生成和血管滲透性的重要

7、介質，在胸液形成中發揮一定作用在乳腺癌、非小細胞肺癌及惡性胸膜間皮瘤的胸液中檢測到VEGF的升高VEGF單抗可能治療胸腔積液15編輯版ppt胸液細胞因子檢測-VEGFVEGF是胸壁血管生成和血管滲透性PET檢查PET不是檢查胸腔積液的主要手段。文獻報道胸腔積液患者行PET檢查有助于區別良惡性胸腔積液及發現隱蔽的病灶。采用SUV2.0的標準對MPE診斷的敏感性為84-100%，特異性為76-100%。部分TB患者可以假陽性16編輯版pptPET檢查PET不是檢查胸腔積液的主要手段。16編輯版ppt胸膜活檢陽性率4075，略低于細胞學（定位盲目性；30癌僅侵犯臟層胸膜）影響因素-血性胸水；病理類型

8、；活檢次數；胸膜受累廣泛程度細胞學陰性胸水僅7-12%依靠胸膜活檢取得診斷胸膜活檢禁忌癥：凝血功能異常，出血傾向，抗凝治療，血小板90，用于上述方法未確診者，可同時治療全麻，單側肺通氣，圍手術期死亡率90，用于上述方法未確診者，可同時治開胸探查術創傷性較大，用于其他手段未能診斷時結合臨床情況、患者狀態選擇19編輯版ppt開胸探查術創傷性較大，用于其他手段未能診斷時19編輯版pptSCLC胸水診斷SCLC的胸水發生率低單純細胞形態學檢查特異性低免疫組化有助診斷： 83%CgA, TTF-1(+) 50%Syn(+) 20編輯版pptSCLC胸水診斷SCLC的胸水發生率低20編輯版ppt惡性胸膜間

9、皮瘤胸水診斷胸水細胞學常為陰性，應行胸膜活檢胸膜活檢常規難確診，應行特殊組織化學染色鑒別腺癌透明質酸鹽PAS+淀粉酶CEACK間皮瘤 （90）腺癌 21編輯版ppt惡性胸膜間皮瘤胸水診斷胸水細胞學常為陰性，應行胸膜活檢透明質惡性胸腔積液的預后與病理類型密切相關 乳癌 中位生存期 1年或1年以上 卵巢癌 中位生存期 9個月 肺癌、胃腸道癌 中位生存期3個月22編輯版ppt惡性胸腔積液的預后與病理類型密切相關22編輯版ppt惡性胸腔積液療效評價標準顯效（CR）：臨床、X線、超聲波檢查胸腔積液完全消失且胸膜增厚原有胸液范圍的1/2，維持30d以上無效（SD+PD）：胸腔積液減少不到1/2，或治療后3

10、0天內又增長(Millar Thorax,1980,35:856)23編輯版ppt惡性胸腔積液療效評價標準顯效（CR）：臨床、X線、超聲波檢查治療目的：緩解癥狀，肺復張，延長生存惡性胸腔積液的治療24編輯版ppt治療目的：緩解癥狀，肺復張，延長生存惡性胸腔積液的治療24編惡性胸腔積液的治療局部治療大部分實體瘤胸水全身化療化療敏感的腫瘤包括乳癌、SCLC、精原細胞瘤及淋巴瘤的胸腔積液全身化療有效，大量胸水患者可單純抽液或引流后行全身化療25編輯版ppt惡性胸腔積液的治療局部治療大部分實體瘤胸水25編輯版pp惡性胸腔積液的局部治療排液胸腔內藥物治療：最常用及首選方法 胸腔穿刺抽液 胸腔置管引流胸膜

11、放療胸膜剝離術姑息引流 胸腹腔分流術 內置胸腔引流管26編輯版ppt惡性胸腔積液的局部治療排液胸腔內藥物治療：最常用及首選方法胸腔穿刺抽液緩解癥狀有效，但單純抽液1月內復發率100%胸穿并發癥：氣胸、血胸、疼痛、蛋白質丟失（4g/100ml）、腫瘤胸壁種植、胸膜粘連包裹首次抽液量可在密切觀察下適當增加；為配合胸腔注藥，應盡可能抽盡液體；但過快的大量胸液引流有導致復張性肺水腫和縱隔擺動的危險合并肺不張患者、既往有抽液注藥史、胸膜粘連患者最好行B超定位后穿刺27編輯版ppt胸腔穿刺抽液緩解癥狀有效，但單純抽液1月內復發率100%27中大量胸水單純胸穿難抽盡者復發癥狀性胸水尤其適用于對合并肺不張的胸

12、水患者，此時不適合選擇胸膜閉鎖術胸腔置管引流(適應癥)28編輯版ppt中大量胸水單純胸穿難抽盡者胸腔置管引流(適應癥)28編輯版目的：使壁層與臟層胸膜粘連，消除胸膜腔，阻止胸水形成適應癥胸腔積液屬周圍型，癌細胞陽性或陰性胸液引起呼吸困難無肺不張預計生存期一月以上。成功的胸膜閉鎖除胸水控制外，要求肺充分擴張腔內藥物治療療效與胸水引流干凈與否密切相關胸腔內藥物治療(胸膜閉鎖術)29編輯版ppt目的：使壁層與臟層胸膜粘連，消除胸膜腔，阻止胸水形成胸腔內藥化療藥化療藥治療惡性胸水的機制為抗腫瘤作用及胸膜粘連作用治療惡性胸水有效化療藥為順鉑、博萊霉素、表柔比星、依托泊苷、絲裂霉素、卡鉑、羥基喜樹堿等胸腔

13、使用化療藥的選擇可參考腫瘤類型對全身化療的反應30編輯版ppt化療藥化療藥治療惡性胸水的機制為抗腫瘤作用及胸膜粘連作用30順鉑主要作用機制為抗腫瘤作用，引起胸膜增厚粘連相對較少國外使用不多，國內報道使用劑量40180mg，臨床有效率5090主要治療副作用為胃腸道反應，輕度胸痛，骨髓抑制、腎功能損害等其他副反應較輕31編輯版ppt順鉑主要作用機制為抗腫瘤作用，引起胸膜增厚粘連相對較少31編。恩度聯合順鉑胸腔化療重組人血管內皮抑制素（恩度）是通過抑制形成血管的內皮細胞遷移來達到抑制腫瘤新生血管的生成，阻斷了腫瘤細胞的營養供給，從而抑制腫瘤增殖或轉移，有效防止惡性胸腹水的形成和再生。32編輯版ppt

14、。恩度聯合順鉑胸腔化療重組人血管內皮抑制素（恩度）是通過抑恩度聯合順鉑胸腔化療臨床入選50例非小細胞肺癌惡性胸腔積液患者，隨機分成兩組，每組25例。對照組采用順鉑50 mg胸腔內注入，每周1次，連續2周；研究組患者在胸腔內注入順鉑50 mg（第1天，每周1次），恩度30 mg（第1天，第5天，每周2次），連續2周。觀察兩組患者的近期療效及不良反應。研究組胸腔積液的近期控制率較對照組明顯增高（P0.05）。33編輯版ppt恩度聯合順鉑胸腔化療臨床入選50例非小細胞肺癌惡性胸腔積液患雙途徑療法（TRC） 使用順鉑5001000mg胸腔注入，同時硫代硫酸鈉（STS）1623g d1、816g d2

15、d3 靜脈解毒，臨床有效率（RR）90 中華腫瘤雜志1995,17(1),50-51HDDDP34編輯版ppt雙途徑療法（TRC）HDDDP34編輯版ppt聯合用藥：順鉑+依托泊苷32例惡性胸水 順鉑50100mg依托泊苷100200mg 每12周一次，用藥14次 總臨床有效率（RR）88% 35編輯版ppt聯合用藥：順鉑+依托泊苷32例惡性胸水35編輯版ppt卡鉑119例惡性胸水隨機分組 n CR (%) PR (%) RR(%)卡鉑200mg 46 16(34.8) 21(45.7) 37(80.4)白細胞介素-2 50100萬u 32 3(9.4) 20(62.5) 23(71.9)胞必

16、佳（N-CWS）600g 41 4(9.8) 26(63.4) 30(73.2) RR無差異，但CR率CBP組最高 36編輯版ppt卡鉑119例惡性胸水隨機分組 36編輯版ppt 博萊霉素使用較廣泛，尤其歐美國家有較強的胸膜硬化作用推薦胸腔劑量為0.75-1.25mg/kg ，老年人40mg，期臨床報道臨床有效率（RR）50-80%藥代動力學研究顯示胸腔用藥45%吸收入全身耐受性好，骨髓抑制少，主要副作用為胸痛、發熱，但較其他硬化劑輕。37編輯版ppt 博萊霉素使用較廣泛，尤其歐美國家37編輯版ppt表柔比星具較強的胸膜硬化作用推薦劑量2080mg，報道有效率6070分子量較小，在胸腔內吸收較

17、迅速，有報道ADM100mg注入胸腔后，近50患者血漿中藥物濃度與胸腔表現同一時相變化主要副作用為胸痛、胃腸道反應、部分患者輕度骨髓抑制、少數發熱38編輯版ppt表柔比星具較強的胸膜硬化作用38編輯版ppt羥基喜樹堿堿性較強，刺激胸膜產生化學性胸膜炎單藥有效率40-60%54例惡性胸水腔內使用羥基喜樹堿20mg+順鉑40mg 肺腺癌 肺鱗癌 SCLC 乳癌 淋巴瘤n 26 8 6 8 3RR (%) 84.6 75 66.7 75 100 39編輯版ppt羥基喜樹堿堿性較強，刺激胸膜產生化學性胸膜炎39編輯版ppt生物反應調節劑控制惡性胸水主要作用機制(1) 刺激T/B免疫細胞釋放細胞因子例如

18、成纖維細胞增殖因子，促進胸膜纖維化增厚和粘連。（2）免疫抗腫瘤作用：作為免疫調節劑，增強巨噬細胞、T、B細胞抗癌活性，增強NK細胞殺傷腫瘤活性。常用生物制劑：干擾素，白細胞介素-2 ，短棒，OK-432，金葡素，胞必佳，力爾凡，沙培林40編輯版ppt生物反應調節劑控制惡性胸水主要作用機制(1) 刺激T/B免疫白細胞介素-2 報道23例惡性胸水，胸腔IL-2 3002400萬IU/m2/d 共5天：最高劑量的一例患者第8天死于腎衰，96患者發生度發熱，使用退熱藥易控，其余副作用輕微RR21.7，13個月生存率5941編輯版ppt白細胞介素-2 報道23例惡性胸水，胸腔IL-2 3002胸膜放療采

19、用全胸移動條60Co放療或采用60Co和電子線混合照射全胸膜治療惡性胸水有一定療效，但缺乏大宗報道，實際療效需進一步研究42編輯版ppt胸膜放療采用全胸移動條60Co放療或采用60Co和電子線混合胸腹腔分流術原理：利用胸腹腔間壓力差，使胸水從胸腔通過引流管流向腹腔用于頑固性胸水緩解癥狀的選擇優點：操作簡便，并發癥較少，可自由控制分流量缺點：引流管阻塞；需要患者壓泵；腫瘤細胞腹腔轉移可能43編輯版ppt胸腹腔分流術原理：利用胸腹腔間壓力差，使胸水從胸腔通過引流管內置胸腔引流管為細管徑硅膠管（Tenckoff管/Denver管），有癥狀時打開閥門，能長期引流胸液，放置較簡單，局麻埋置于皮下適應癥：

20、硬化治療后復發難治性胸水 衰弱患者經受不了其它外科治療Robinson報道9例惡性胸水放置內置胸腔引流管，全部較好緩解癥狀使肺復張，并發癥少44編輯版ppt內置胸腔引流管為細管徑硅膠管（Tenckoff管/Denve惡性胸腔積液治療總結局部治療是大部分實體瘤惡性胸水的主要治療，全身治療對部分化療敏感腫瘤胸水有一定療效胸穿排液及胸膜閉鎖術是最常用的局部治療手段，胸腔鏡胸膜剝離術是選擇的難治性胸水患者的有效治療手段，分流或持續引流術是晚期難治性胸水的姑息治療手段化療藥及生物制劑是主要胸腔用藥45編輯版ppt惡性胸腔積液治療總結局部治療是大部分實體瘤惡性胸水的主要治療滑石粉是最強效硬化劑，注意相關副

21、作用BLM、DDP、ADM、HCPT、MIT等化療胸腔用藥均可取得較好療效，聯合用藥可能提高療效新一類的細菌提取生物制劑療效較干擾素、IL提高，已成為胸水治療一類常用藥物，發熱胸痛為常見副作用惡性胸腔積液治療總結46編輯版ppt滑石粉是最強效硬化劑，注意相關副作用惡性胸腔積液治療總結46惡性腹腔積液的診治趙欣47編輯版ppt惡性腹腔積液的診治趙欣47編輯版ppt惡性腹水病因消化道腫瘤（胃腸道癌、胰腺癌、肝癌）生殖系統腫瘤（卵巢癌、宮內膜癌）其他：肉瘤、淋巴瘤、原發灶不明腹水（20）等 48編輯版ppt惡性腹水病因消化道腫瘤（胃腸道癌、胰腺癌、肝癌）48編輯版p女性惡性腹水，其中生殖系統腫瘤占5

22、5.1%，非生殖系統腫瘤占24.6%，原發灶不明占20.3%惡性腹水病因49編輯版ppt女性惡性腹水，其中生殖系統腫瘤占55.1%，非生殖系統腫瘤占惡性腹水發生機制機械性因素（1）腫瘤損傷漿膜，引起毛細血管通透性增加（2）血管、淋巴管腫瘤栓塞，引起回流障礙細胞因子：血管內皮生長因子（VEGF）, 白介素-6,腫瘤壞死因子（TNF）等激素：血管緊張素醛固酮活性增高全身狀態低下嚴重低蛋白血癥 50編輯版ppt惡性腹水發生機制機械性因素（1）腫瘤損傷漿膜，引起毛細血管通良惡性腹水鑒別惡性感染性漏出性比重1.0181.01830g/l腹水/血清白蛋白0.530g/l3.34mol.s-1/l腹水/血清

23、LDH13.34mol.s-1/l75g/l75g/l1.0181.018惡性感染性漏出性膽固醇1.24mol/l1.24mol/l500g/l腹水/血清1.0100g/l100g/l溶菌酶23mg/l腫瘤標記物CEA/AFP/CA125/CA199/-HCG增高細胞學檢查腫瘤細胞細胞遺傳學及免疫學腹水染色體異常單克隆抗體檢查(Garrison報道腹水細胞學檢查陽性率60)52編輯版ppt惡性感染性漏出性膽固醇1.24mol/l1.24m腹水測量評價方法CT平掃復查：5點法測量估算體積 雙側膈下間隙（A、B） 雙側結腸周圍間隙（C、D） 膀胱前間隙（E） 腹水體積（A+B+C+D+E）X 20

24、0（ml） 12例患者用此方法計算與3維CT體積掃描結果相似，證明可行 53編輯版ppt腹水測量評價方法CT平掃復查：5點法測量估算體積53編輯版p惡性腹水治療特點大部分惡性腹水的控制與腹腔腫瘤的控制相關腹腔內藥物治療以化療藥為主，也有報道使用生物制劑，不使用硬化劑，減少腹腔粘連同時重視患者全身機體狀態，積極糾正低蛋白血癥54編輯版ppt惡性腹水治療特點大部分惡性腹水的控制與腹腔腫瘤的控制相關54惡性腹水的治療利尿劑腹腔穿刺放液腹腔內藥物治療全身化療分流術持續引流開腹手術55編輯版ppt惡性腹水的治療利尿劑55編輯版ppt腹水治療利尿劑常規劑量單獨使用一般效果不佳II期臨床顯示較大劑量使用約1

25、/3患者有效療效相關因素（1）血管緊張素醛固酮活性（2）血清/腹水白蛋白比值（3）有效劑量較大 ( 螺內酯150-450mg) 56編輯版ppt腹水治療利尿劑常規劑量單獨使用一般效果不佳56編輯版ppt腹水治療腹腔穿刺單純穿刺放液對緩解癥狀見效(RR90)，但緩解期短(平均10.4天)，復發率高多次反復穿刺可能發生感染、低血容量、水電解質失衡、蛋白丟失、腎功能不全、穿刺部位種植等并發癥同時適量靜脈補5GS及白蛋白輸注有報道可減少低血容量并發癥57編輯版ppt腹水治療腹腔穿刺單純穿刺放液對緩解癥狀見效(RR90)，腹水治療腹腔內藥物治療化療藥物生物反應調節劑新藥58編輯版ppt腹水治療腹腔內藥物

26、治療化療藥物58編輯版ppt腹腔化療優勢腹腔化療藥物的消除首先經門脈系統吸收入肝臟代謝(首過效應)，因而原形藥物在體循環濃度很低，全身副作用小腹腔化療可使用較大劑量藥物，局部藥物濃度高，高濃度藥物直接與腫瘤細胞接觸可提高殺傷力（報道腹腔化療，腹腔內腫瘤接觸藥物的濃度為靜脈化療的41000倍） 59編輯版ppt腹腔化療優勢腹腔化療藥物的消除首先經門脈系統吸收入肝臟代謝(腹腔化療有效化療藥物：順鉑/卡鉑、 依托泊苷、絲裂霉素、阿糖胞苷 、拓撲替康 、 5-FU、 米托蒽醌、泰素、博萊霉素等III期臨床和隨機對照試驗很少，需要相關研究確定藥物療效及藥物選擇為使藥物均勻分布，灌注液體量通常2000ml

27、以上，可使用低右250500ml預防腹腔粘連60編輯版ppt腹腔化療60編輯版ppt腹腔化療順鉑/卡鉑期臨床研究表明鉑類方案的腹腔化療對卵巢癌有效且有一定的CR率，并且可延長卵巢癌患者的生存，此外，對胃腸道腫瘤、胰腺癌、乳腺癌、肺癌及肉瘤的腹水有效文獻報道順鉑60-90mg/m2治療惡性腹水RR 25-60%61編輯版ppt腹腔化療順鉑/卡鉑期臨床研究表明鉑類方案的腹腔化療對卵巢腹腔化療順鉑/卡鉑影響鉑類腹腔化療療效的因素：既往全身化療的療效：既往鉑類全身化療有效者約1/3可CR（卵巢癌），既往鉑類全身化療完全無效者腹腔化療效果不佳腹腔腫瘤大小：DDP/CBP在腹腔中滲透組織深度為12mm，T

28、2cm患者單純腹腔化療的療效不佳62編輯版ppt腹腔化療順鉑/卡鉑影響鉑類腹腔化療療效的因素：62編輯版p腹腔化療副作用？ 腹脹、隱痛不適;少數有 輕度白細胞降低和低熱等;可出現血清氨基轉移酶升高、血漿蛋白和血小板降低等暫時性 肝損害長期副作用可能為相關腸粘連致腸梗阻。63編輯版ppt腹腔化療副作用？ 腹脹、隱痛不適;少數有 輕度白細胞降低和腹腔化療CHPPFujimoto （1990）59例晚期胃癌姑息術后腹腔使用MMC 3050mg隨機分2組30例 CHPP 1年生存80.4%29例單純腹腔化療或靜脈使用MMC，1年生存34.2% P=0.001 64編輯版ppt腹腔化療CHPPFujimoto （1990）59例晚期胃腹腔治療生物制劑干擾素白介素-2腫瘤壞死因子（TNF）OK-432、金葡菌制劑等65編輯版ppt腹腔治療生物制劑干擾素65編輯版ppt腹腔治療 白介素-2臨床12例結腸癌、10例卵巢癌 白介素-25000u/kg q8h + LAK qd ip *5天腸癌PR42