1、原發性支氣管肺癌臨床路徑（2017年縣醫院適用版）一、原發性支氣管肺癌臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為原發性支氣管肺癌（ICD10：C34/D02.2）行手術、化療、放療、靶向治療或綜合治療（ICD-10-CM-3: 32. 29/32.332.5）。（二）診斷依據。根據臨床診療指南呼吸病學分冊（中華醫學會編著，人民衛生出版社），2009年NCCN非小細胞肺癌臨床實踐指南（中國版）（NCCN指南中國版專家組），2014年NCCN小細胞肺癌臨床實踐指南（NCCN小細胞肺癌專家組）。原發性支氣管肺癌早期診斷中國專家共識（草案）（ HYPERLINK s:/mail.zs-hospit

2、al.sh/OWA/redir.aspx?C=a4dc42f9013b4fe587cea69f88269c5c&URL=%3a%2f%2flib.cqvip%2fZK%2fsearch.aspx%3fQuery%3d%25e4%25b8%25ad%25e5%258d%258e%25e5%258c%25bb%25e5%25ad%25a6%25e4%25bc%259a%25e5%2591%25bc%25e5%2590%25b8%25e7%2597%2585%25e5%25ad%25a6%25e5%2588%2586%25e4%25bc%259a%25e8%2582%25ba%25e7%2599%2

3、58c%25e5%25ad%25a6%25e7%25bb%2584%2b%25e4%25b8%25ad%25e5%259b%25bd%25e8%2582%25ba%25e7%2599%258c%25e9%2598%25b2%25e6%25b2%25bb%25e8%2581%2594%25e7%259b%259f%26Type%3dS t _blank 中華醫學會呼吸病學分會肺癌學組 HYPERLINK s:/mail.zs-hospital.sh/OWA/redir.aspx?C=a4dc42f9013b4fe587cea69f88269c5c&URL=%3a%2f%2flib.cqvip%2

4、fZK%2fsearch.aspx%3fQuery%3d%25e4%25b8%25ad%25e5%258d%258e%25e5%258c%25bb%25e5%25ad%25a6%25e4%25bc%259a%25e5%2591%25bc%25e5%2590%25b8%25e7%2597%2585%25e5%25ad%25a6%25e5%2588%2586%25e4%25bc%259a%25e8%2582%25ba%25e7%2599%258c%25e5%25ad%25a6%25e7%25bb%2584%2b%25e4%25b8%25ad%25e5%259b%25bd%25e8%2582%25b

5、a%25e7%2599%258c%25e9%2598%25b2%25e6%25b2%25bb%25e8%2581%2594%25e7%259b%259f%26Type%3dS t _blank 中國肺癌防治聯盟）1.臨床表現：可根據病灶部位和病程表現為咳嗽、痰血、咯血、呼吸困難、Horners征、上腔靜脈壓迫綜合征、遠處轉移引起的癥狀以及肺外非特異性表現（副癌綜合征）等。但是，早期肺癌大多無癥狀或體征。2.輔助檢查：（1）胸部影像學檢查，推薦胸部CT，必要時增強；（2）病理學檢查：痰脫落細胞學檢查、纖維支氣管鏡（TBLB，EBUS-TBNA，自熒光，磁導航等）活檢、經皮肺穿刺活檢、胸膜活檢、胸

6、腔積液脫落細胞學檢查等技術取得組織學標本進行確診。3.評價有無轉移腫瘤的相關檢查：優先推薦頭顱MRI平掃+增強，無法行MRI檢查時考慮增強CT；腹部CT（包括腎上腺）或腹部超聲（包括肝膽胰脾、腎、腎上腺及腹主動脈旁淋巴結超聲）、ECT全身骨掃描、PETCT（可替代腹部CT及ECT）等。4.其他實驗室檢查：包括血液常規、凝血、生化、腫瘤標志物等。5.根據上述檢查結果進行臨床分期。（三）選擇治療方案的依據。明確臨床分期后，根據臨床診療指南呼吸病學分冊（中華醫學會編著，人民衛生出版社），2009年NCCN非小細胞肺癌臨床實踐指南（中國版），2014年NCCN小細胞肺癌臨床實踐指南（NCCN小細胞肺癌

7、專家組），2015中國肺癌診治規范、中國非小細胞肺癌分子靶向治療專家共識等選擇治療方案。1.非小細胞肺癌治療原則。原位和期期a期b期期非小細胞肺癌手術治療。原位和Ia術后不推薦輔助化療或輔助放療。有高危因素的Ib期患者可考慮術后輔助化療*。手術。術后推薦輔助化療。1.手術后輔助化療（或聯合放療）。2.化療+放療3.新輔助化療+手術+輔助化療（或聯合放療）。4.基因突變陽性的患者給予靶向治療#。1.基因突變陽性者給予靶向治療#。2.非突變者給予化、放療為主的多學科治療。1.基因突變陽性者給與靶向治療#。2.非突變者給予化療加支持治療，姑息性放療。#對于一線治療前分子檢測EGFR突變和ALK陽性的

8、患者，可以考慮一線靶向治療，其中包括表皮生長因子受體（EGFR）酪氨酸激酶抑制劑、ALK抑制劑或抗腫瘤新生血管藥物。*：高危因素：如差分化癌、血管侵犯、楔形切除、腫瘤大于4cm、累及臟層胸膜以及僅完成淋巴結采樣切除等。2.晚期非小細胞肺癌治療原則。推薦以化療或靶向治療為主，放療和手術治療為輔的綜合治療以XX患者生存期和改善生活質量。（1）化療：對于體力狀態好的患者，含鉑兩藥聯合化療可增加生存率、緩解癥狀以及提高生活質量，可使30%40的病人緩解，近5的病人完全緩解，中位生存期為910個月，1年生存率為40。因此，若病人PS評分2，既往沒有化療史且能理解并接受這一治療的風險/受益，可給予4-6周

9、期的一線含鉑兩藥化療。（2）靶向治療：是指分子靶向藥物以腫瘤組織或細胞中所具有的特異性（或相對特異）分子改變（驅動基因）為靶點，阻斷惡性生物學行為，從而達到抑制腫瘤生長甚至腫瘤消退的目的。目前應用于臨床的靶向藥物主要包括分別以表皮生長因子受體（EGFR）、EML4-ALK融合基因為靶點的抑制劑和抗腫瘤血管新生的靶向治療藥物。（3）放療：如果病人的原發瘤阻塞支氣管引起阻塞性肺炎、咯血、上呼吸道或上腔靜脈阻塞等癥狀，應考慮姑息性放療。有癥狀的顱內轉移灶，引起明顯疼痛或有病理性骨折風險的骨轉移灶可考慮行局部姑息性放療。3.小細胞肺癌治療原則。臨床分期為期的小細胞肺癌，推薦肺葉切除+縱隔淋巴結清掃術。

10、術后為pN0，推薦46周期的EP方案輔助化療；如為pN+，推薦EP方案全身化療同時聯合縱隔野的放射治療。不適于手術的I期小細胞肺癌，推薦同期化放療的治療。和期小細胞肺癌，如果PS2，推薦同步化放療的治療；如果由于合并癥而致PS2，首選化療，必要時加上放射治療。期小細胞肺癌，首選化療，EP方案為標準治療方案；伊立替康+順鉑方案也是可選擇的方案。（四）標準住院日為814天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD10：C34/D02.2原發性支氣管肺癌疾病編碼。2.有手術治療指征需外科治療者，轉入外科治療路徑。3.如患者一般情況較差，KPS評分60（或ZPS評分2），不進入該臨床路徑。4.有

11、明顯影響原發性支氣管肺癌常規治療的情況，不進入該臨床路徑。5.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院期間檢查項目。1.必需的檢查項目：（1）血常規、尿常規、大便常規；（2）凝血功能、血型、肝腎功能、電解質、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、肺癌相關腫瘤標志物檢查；（3）肺功能、動脈血氣分析、心電圖、超聲心動圖；（4）影像學檢查：胸片正側位、胸部CT（平掃增強掃描）、腹部超聲或CT、ECT全身骨掃描、頭顱MRI或CT。2.根據患者病情可選擇的檢查項目：（1）纖維支氣管鏡：根據位置和術者經驗選擇TBLB，EB

12、US-TBNA，自熒光，磁導航等檢查；（2）肺穿刺、胸膜活檢；（3）全身PETCT。（七）治療方案與藥物選擇。1.化療方案。（1）非小細胞肺癌：藥物有培美曲塞和多西他賽、吉西他濱、XX瑞濱、紫杉醇和白蛋白紫杉醇等，鉑類藥物有順鉑、卡鉑和奈達鉑。目前一線化療推薦治療方案為含鉑兩藥聯合化療，對于非鱗癌患者一線化療選用培美曲塞+順鉑或卡鉑。二線化療方案，多推薦多西他賽或培美曲塞單藥治療。而其他常用的治療方案有紫杉醇卡鉑、吉西他濱順鉑或XX瑞濱順鉑等。1）GP方案：吉西他濱10001250mg/m2靜脈滴注第、天，順鉑75mg/m2或卡鉑AUC=5靜脈滴注第1天，21日為一周期。2）DP方案：多西他賽

13、75mg/m（或60mg/m）靜脈滴注第1天，順鉑75mg/m或卡鉑AUC=5靜脈滴注第1天，21日為一周期。3）NP方案：XX瑞濱25mg/m靜推10分鐘第1、8天，順鉑 80mg/m靜滴第1天，21日為一周期。4）TP方案：紫杉醇175mg/m靜滴3小時第1天，順鉑75mg/m或卡鉑AUC=5靜滴第1天，21日為一周期。5）PP方案（非鱗癌）：培美曲塞500mg/m靜滴第1天，順鉑75mg/m或卡鉑 AUC=5靜滴第1天，21日為一周期。非小細胞肺癌二線化療可選藥物包括多西他賽與培美曲塞：多西他賽75mg/m靜滴第1天，21日為一周期；或培美曲塞500mg/m靜滴第1天，21日為一周期。（

14、2）小細胞肺癌：一線治療化療藥物包括足葉乙甙、伊立替康、順鉑、卡鉑。常用聯合方案是足葉乙甙加順鉑或卡鉑。治療后進展或無反應的患者應調換XX療藥物。復發后可應用的藥物包括：紫杉醇、多西他賽、托泊替康、伊立替康、異環磷酰胺、環磷酰胺、氨柔比星等。1）EP方案：順鉑80mg/m靜滴第1天，依托泊苷100mg/m靜滴第1-3天，21天為一周期。2）IP方案：伊立替康60mg/m靜滴第1、8、15天，順鉑60mg/m靜滴第1天，28日為一周期。3）CAV方案：環磷酰胺1000mg/m靜推或靜滴第1天，多柔比星4050mg/m（或表柔比星60mg/m）靜推第1天，XX新堿1mg/m靜推第1天，2128日為

15、一周期。小細胞肺癌的二線治療：一線化療后3個月內進展，二線化療可選藥物有托泊替康、異環磷酰胺、紫杉醇、多西他賽、吉西他濱；一線化療后3個月后進展，二線化療首選托泊替康單藥或聯合用藥；6個月后進展，選用初始治療有效的方案。2.靶向治療。3. 轉移灶治療肺腺癌病人常見顱腦轉移，然而目前尚未證明有必要行顱腦預防性放療或對無癥狀的病人進行顱腦CT掃描。胸腔轉移很常見，可行胸腔穿刺術抽液并注射化療藥物博來霉素4560mg/次或絲裂霉素C1020mg/次以及其他生物制劑，同時給予地塞米松510mg/次，常可取得明顯療效。如果積液反復出現且伴有癥狀，可置胸腔引流管注入滑石粉或其他生物制劑或抗血管生成藥物等封

16、閉胸腔。通過引流管徹底引流胸腔液體后，注入1利多卡因15ml和50ml生理鹽水。然后，將10g無菌滑石粉（溶于100ml生理鹽水）或細菌細胞壁骨架制劑注入胸腔。若可耐受則夾管4小時，囑病人轉換不同的體位以促進藥物的分布。在引流量100ml/天2448小時后拔除引流管。胸腔鏡技術（VATS）也可用于引流并治療大量惡性胸腔積液。術后或放療后出現的氣管內腫瘤復發，可經纖維支氣管鏡給氬等離子體凝固（Argon plasma coagulation，APC）或其他微創治療，可使80-90%的病人緩解。4.抗腫瘤藥物毒副反應的防治。包括骨髓抑制、消化道反應、臟器損害、過敏反應、腎毒性及局部皮膚刺激的預防和

17、處理。（八）出院標準。1.生命體征平穩。2.沒有需要繼續住院處理的并發癥。（九）變異及原因分析。二、原發性支氣管肺癌臨床路徑表單適用對象：第一診斷為原發性支氣管肺癌（ICD-10：C34/D02.2？）行手術、化療、靶向治療或綜合治療（ICD-10-CM-3: 32. 29/32.332.5？）。患者姓名： 性別： 年齡： 門診號或ID號： 住院號：住院日期： 年月日 出院日期： 年月日 標準住院日：814天時間住院第13天住院期間主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 XX驗單及檢查申請單 主治醫師查房 初步確定診療方案 上級醫師查房 評估輔助檢查結果 選擇治療方案 根據病情需要，完

18、成相關科室會診 住院醫師完成病程日志 簽署化療知情同意書、自費用品協議書、授權委托同意書重點醫囑長期醫囑： 呼吸科二級護理 普食臨時醫囑： 血常規、尿常規、大便常規 凝血功能、血型、肝腎功能、電解質、感染性疾病篩查、肺癌相關腫瘤標志物檢查 肺功能、動脈血氣分析、心電圖、超聲心動圖 影像學檢查：胸片正側位、胸部CT、腹部超聲或CT、全身骨掃描、頭顱MRI或增強CT PETCT、24小時動態心電圖、超聲心動 圖等（必要時） 其他特殊醫囑長期醫囑： 呼吸科二級護理 普食臨時醫囑： 預處理（視化療方案） 化療藥物 放療（視病情、治療方案） 對癥處理 水化、利尿（視化療方案） 化療藥物毒副反應的處理 其他特殊醫囑主要護理工作 介紹病房環境、設施和設備 入院護理評估，護理計劃 靜脈取血 協助完成各項實驗室檢查及輔助檢查 輔助戒煙 宣教 提醒患者化療期間注意事項 觀察療效、各種藥物作用和副作用病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名時間出院前13 天住院第8-14天（出院日）主要診療工作 上級醫師查房，治療效果評估 進行病情評