1、上消化道出血上消化道出血上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬這一范圍。 大量出血是指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超出或循環(huán)血容量的，其臨床主要表現(xiàn)為嘔血和（或）黑糞，往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。 上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸上消化道出血的教課重點(diǎn)課件 屈氏韌帶位于橫結(jié)腸系膜根部,及第二腰椎左側(cè)。 病因上消化道大量出血的病因很多，常見(jiàn)者有消化性潰瘍、急性胃粘膜損害、食管胃底靜脈曲張和胃癌。在臨床上也應(yīng)考慮一些少見(jiàn)或罕見(jiàn)的病因，以免造成漏診與誤診。 上消化道大量出血 消化道位置及胃鏡放

2、大的病因可歸納列述如下： 病因上消化道大量出血的病因很多，常見(jiàn)者有消化性潰瘍、急性胃胃腸道疾病（）食管疾病食管炎(反流性食管炎、食管憩室炎)，食管癌，食管消化性潰瘍，食管損傷。（）胃十二指腸疾病消化性潰瘍，急性胃炎(非甾體消炎藥如乙酰水楊酸、保泰松、吲哚美辛等或嗜酒引起的急性胃粘膜損害)，慢性胃炎，胃粘膜脫垂，胃癌，急性胃擴(kuò)張，十二指腸炎，卓艾()綜合征，胃手術(shù)后病變(膽汁反流性吻合口炎與殘胃炎、縫線引起吻合口與殘胃粘膜糜爛、殘胃癌)。（）空腸疾病空腸克隆病，胃腸吻合術(shù)后空腸潰瘍 胃腸道疾病門(mén)靜脈高壓上消化道出血引起食管、胃底靜脈曲張破裂 （）結(jié)節(jié)性肝硬化，血吸蟲(chóng)病性肝纖維化，膽汁性肝硬化等。

3、（）門(mén)靜脈阻塞：門(mén)靜脈炎，門(mén)靜脈血栓形成，門(mén)靜脈受鄰近腫塊壓迫。（）肝靜脈阻塞綜合征(綜合征)。 門(mén)靜脈高壓上胃腸道鄰近器官或組織的疾病 （）膽道出血膽管或膽囊結(jié)石，膽道蛔蟲(chóng)病，膽囊或膽管癌，術(shù)后膽總管引流管造成的膽道受壓壞死，肝癌、肝膿腫或肝動(dòng)脈瘤破入膽道。（）胰腺疾病累及十二指腸胰腺癌，急性胰腺炎并發(fā)膿腫潰破。（）動(dòng)脈瘤破入食管、胃或十二指腸，主動(dòng)脈瘤，肝或脾動(dòng)脈瘤破裂。（）縱隔腫瘤或膿腫破入食管。 上胃腸道鄰近器官或組織的疾病全身性疾病 （）血液病白血病，血小板減少性紫癜，血友病，彌散性血管內(nèi)凝血及其他凝血機(jī)制障礙。（）尿毒癥。（）血管性疾病動(dòng)脈粥樣硬化，過(guò)敏性紫癜，遺傳性出血性毛細(xì)血管

4、擴(kuò)張，彈性假黃瘤等。（）結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎，系統(tǒng)性紅斑性狼瘡或其他血管炎。（）敗血癥，應(yīng)激性潰瘍?nèi)硇约膊∨R床表現(xiàn).嘔血和（或）黑便：是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。出血部位在幽門(mén)以上者常 有嘔血和黑便，在幽門(mén)以下者可僅表現(xiàn)為黑便。但是出血量少而速度慢的幽門(mén)以上病變可僅見(jiàn)黑便，而出血量大、速度快的幽門(mén)以下的病變可因血液反流入胃，引起嘔血。嘔血與黑便的顏色、性質(zhì)亦與出血量和速度有關(guān)。嘔血呈現(xiàn)紅色或血塊提示出血量大且速度快，血液在胃內(nèi)停留時(shí)間短，未經(jīng)胃酸充分混合即嘔出；如嘔血呈棕褐色臨床表現(xiàn).嘔血和（或）黑便：是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。出血咖啡渣樣，則表明血液在胃內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)，經(jīng)胃酸作用形成正鐵血紅素所

5、致。柏油樣黑便，粘稠而發(fā)亮，是因血紅蛋白中鐵與腸內(nèi)硫化物作用形成硫化鐵所致；當(dāng)出血量大且速度快時(shí)，血液在腸內(nèi)推進(jìn)快，糞便可呈暗紅色甚至鮮紅色，需要與下消化道出血鑒別；反之，空腸、回腸的出血如出血量不大，在腸內(nèi)停留時(shí)間較長(zhǎng)，也可表現(xiàn)為黑便，需與上消化道出血鑒別。 咖啡渣樣，則表明血液在胃內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)，經(jīng)胃酸作用形成正鐵血紅.出血量以內(nèi)可無(wú)癥狀，出血量中等可引起貧血或進(jìn)行性貧血、頭暈軟弱無(wú)力，突然起立可產(chǎn)生暈厥、口渴，肢體冷感及血壓偏低等。大量出血達(dá)全身血量（約）即可產(chǎn)生休克，表現(xiàn)為煩躁不安或神志不清、面色蒼白，四肢濕冷、口唇發(fā)紺、呼吸困難、血壓下降至測(cè)不到，脈壓差縮小（小于)及脈搏快而弱（脈率大

6、于次分）等，若處理不當(dāng)，可導(dǎo)致死亡; .出血量以內(nèi)可無(wú)癥狀，出血量中等可引起貧血或進(jìn)行性貧血、頭暈.氮質(zhì)血癥;.中度或大量出血病例，于小時(shí)內(nèi)發(fā)熱，多在度以下，持續(xù)數(shù)日至一周不等;.體征：消瘦，左鎖骨上凹淋巴結(jié)腫大、上腹包塊者多見(jiàn)于胃癌；蜘蛛痣、脾大、腹水者多見(jiàn)于門(mén)脈高壓胃底食管靜脈曲張破裂；黃疸、膽囊腫大、劇烈上腹痛，嘔血呈條狀血塊，提示肝外型膽道出血；皮膚粘膜出血提示有全身性疾病，如皮膚粘膜尤其顏面、上肢皮膚及口腔、鼻咽部粘膜有毛細(xì)血管擴(kuò)張和毛細(xì)血管瘤，見(jiàn)于遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥。 .氮質(zhì)血癥;診斷依據(jù)確診 .有引起上消化道出血的原發(fā)病，如消化性潰瘍、肝硬化、慢性胃炎及應(yīng)激性病變等; .

7、嘔血和（或）黑便; .出血不同程度時(shí)可出現(xiàn)相應(yīng)的表現(xiàn)，輕者可無(wú)癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生出血性休克; .發(fā)熱; .氮質(zhì)血癥; .急診內(nèi)鏡可發(fā)現(xiàn)出血源。 診斷依據(jù)確診出血量的判斷出血量的估計(jì)糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性者提示每日出血量在。黑便的出現(xiàn)一般須每日出血量在。胃內(nèi)儲(chǔ)積血量在可引起嘔血。一次出血量不超過(guò)時(shí)，因輕度的血容量減少可由組織液與脾貯血所補(bǔ)充，并不引起全身癥狀。凡上消化道大量出血()，特別是出血較快者有頭昏、乏力、心悸、心動(dòng)過(guò)速和血壓偏低等表現(xiàn)。隨出血量增多，癥狀更為明顯，引起出血性休克。 出血量的判斷出血量的估計(jì)糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性者提示每日出血量在出血是否停止的判斷病人嘔血、便血停止 排便次數(shù)減少，大便

8、由鮮紅變?yōu)榘导t或柏油樣便（或）幾日無(wú)排便血壓、脈搏穩(wěn)定在正常范圍 出血是否停止的判斷病人嘔血、便血停止 排便次數(shù)減少，大便繼續(xù)出血征象 反復(fù)嘔血，或黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色、黑糞變成暗紅色，伴有腸鳴音亢進(jìn)；周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補(bǔ)液輸血而血容量未見(jiàn)明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化，經(jīng)快速補(bǔ)液輸血，中心靜脈壓仍有波動(dòng)，稍有穩(wěn)定又再下降；紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白測(cè)定與紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高；補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。 繼續(xù)出血征象 反復(fù)嘔血，或黑糞次數(shù)增多、糞治療原則.積極控制出血;.治療原發(fā)病;.必要時(shí)輸血及手術(shù)治療。 治療原則.積極控制出血;輔

9、助檢查一、化驗(yàn)檢查：急性消化道出血時(shí)，重點(diǎn)化驗(yàn)應(yīng)包括血常規(guī)、血型、出凝血時(shí)間、大便或嘔吐物的匿血試驗(yàn)（有條件可作放射性核素或免疫學(xué)匿血測(cè)定法），肝功能及血肌酐、尿素氮等。有條件應(yīng)測(cè)血細(xì)胞壓積輔助檢查一、化驗(yàn)檢查：二、特殊檢查方法：（一）內(nèi)鏡檢查 在急性上消化道出血時(shí)，纖維胃鏡檢查安全可靠，是當(dāng)前首選的診斷方法，其診斷價(jià)值比線鋇劑檢查為高，陽(yáng)性率一般達(dá)以上。對(duì)一些線鋇劑檢查不易發(fā)現(xiàn)的賁門(mén)粘膜撕裂癥、糜爛性胃炎、淺潰瘍，內(nèi)鏡可迅速作出診斷。線檢查所發(fā)現(xiàn)的病灶（尤其存在兩個(gè)病灶時(shí)），難以辨別該病灶是否為出血原因。而胃鏡直接觀察，即能確定，并可根據(jù)病灶情況作相應(yīng)的止血治療。二、特殊檢查方法： 食管下段

10、靜脈曲張出血 胃體后壁噴射狀出血 食管下段靜脈曲張出血 胃體后壁噴射狀出血 做纖維胃鏡檢查注意事項(xiàng)有以下幾點(diǎn)： 胃鏡檢查的最好時(shí)機(jī)是在出血后內(nèi)進(jìn)行。如若延誤時(shí)間，一些淺表性粘腹損害部分或全部修復(fù)，從而使診斷的陽(yáng)性率大大下降。處于失血性休克的病人，應(yīng)首先補(bǔ)充血容量，待血壓有所平穩(wěn)后做胃鏡較為安全。事先一般不必洗胃準(zhǔn)備，但若出血過(guò)多，估計(jì)血塊會(huì)影響觀察時(shí)，可用冰水洗胃后進(jìn)行檢查。做纖維胃鏡檢查注意事項(xiàng)有以下幾點(diǎn)：（二）選擇性動(dòng)脈造影 當(dāng)消化道出血經(jīng)內(nèi)鏡和線檢查未能發(fā)現(xiàn)病變時(shí)，應(yīng)做選擇性動(dòng)脈造影。該項(xiàng)檢查對(duì)腸血管畸形、小腸平滑肌瘤等有很高的診斷價(jià)值，而且，尚可通過(guò)導(dǎo)管滴注血管收縮劑或注入人工栓子止血

11、。據(jù)國(guó)外動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果，若造影劑外滲，能顯示出血部位，則出血速度至少在（）。故最適宜于活動(dòng)性出血時(shí)做檢查，陽(yáng)性率可達(dá)。一般選擇腸系膜上動(dòng)脈及腹腔動(dòng)脈造影已足夠顯示所要的范圍。禁忌證是碘過(guò)敏或腎功能衰竭等。一些有嚴(yán)重的動(dòng)脈硬化的病人，插管亦十分困難，不易成功。（二）選擇性動(dòng)脈造影 當(dāng)消化道出血經(jīng)內(nèi)鏡和線檢查未能發(fā)現(xiàn)病變（三）線鋇劑造影 盡管內(nèi)鏡檢查的診斷價(jià)值比線鋇劑造影優(yōu)越，但并不能取而代之。因?yàn)橐恍┠c道的解剖部位不能被一般的內(nèi)鏡窺見(jiàn)，而且由于某些內(nèi)鏡醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足，有時(shí)會(huì)遺漏病變，這些都可通過(guò)線鋇劑檢查得以補(bǔ)救。但在活動(dòng)性出血后不宜過(guò)早進(jìn)行鋇劑造影，否則會(huì)因按壓腹部而引起再出血或加重出血。一般主張

12、在出血停止、病情穩(wěn)定天后謹(jǐn)慎操作。對(duì)某些診斷困難病例，可以用管達(dá)小腸，分段抽吸腸液，在帶血腸液部位注入鋇劑檢查。此法有時(shí)可以提高診斷陽(yáng)性率。注意殘留鋇劑可干擾選擇性動(dòng)脈造影及內(nèi)鏡的檢查。 （三）線鋇劑造影 盡管內(nèi)鏡檢查的診斷價(jià)值比線鋇劑造影優(yōu)越，但（四）放射性核素掃描 經(jīng)內(nèi)鏡及線檢查陰性的病例，可做放射性核素掃描。其方法是采用核素（例如锝）標(biāo)記病人的紅細(xì)胞后，再?gòu)撵o脈注入病人體內(nèi)，當(dāng)有活動(dòng)性出血，而出血速度能達(dá)到，核素便可以顯示出血部位。注射一次锝標(biāo)記的紅細(xì)胞，可以監(jiān)視病人消化道出血達(dá)。經(jīng)驗(yàn)證明，若該項(xiàng)檢查陰性，則選擇性動(dòng)脈造影檢查亦往往陰性。（四）放射性核素掃描 經(jīng)內(nèi)鏡及線檢查陰性的病例，可

13、做放射性核上消化道出血的治療一般治療大出血宜取平臥位并將下肢抬高、頭側(cè)位，以免大量嘔血時(shí)血液反流引起窒息，必要時(shí)吸氧、禁食。少量出血可適當(dāng)進(jìn)流食，對(duì)肝病患者忌用嗎啡、巴比妥類藥物。應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，記錄血壓、脈搏、出血量及每小時(shí)尿量，保持靜脈通路，必要時(shí)進(jìn)行中心靜脈壓測(cè)定和心電圖監(jiān)護(hù)。上消化道出血的治療一般治療補(bǔ)充血容量當(dāng)血紅蛋白低于，收縮壓低于時(shí)，應(yīng)立即輸入足夠量全血。肝硬化患者應(yīng)輸入新鮮血，因庫(kù)血含氨量高而易誘發(fā)肝性腦病。開(kāi)始輸液應(yīng)快，但老年人及心功能不全者輸血輸液不宜過(guò)多過(guò)快，否則可導(dǎo)致肺水腫，最好進(jìn)行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)。如血源困難可給右旋糖酐或其它血漿代用品，但右旋糖酐小時(shí)內(nèi)不宜超過(guò)，以免抑制網(wǎng)

14、狀內(nèi)皮系統(tǒng)，加重出血傾向。補(bǔ)充血容量止血措施一般先采用內(nèi)科保守治療，如果無(wú)效再考慮外科手術(shù) . 藥物治療 近年來(lái)對(duì)消化性潰瘍療效最好的藥物是質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑，每日靜注或靜滴。上述藥物用藥日血止后皆改為口服。對(duì)消化性潰瘍和糜爛性胃炎出血，可用去甲腎上腺素加入冰鹽水中口服或作鼻胃管滴注，也可使用凝血酶，經(jīng)纖維內(nèi)鏡或口服應(yīng)用，口服每次用量一般為，小時(shí)可重復(fù)。凝血酶需臨床用時(shí)新鮮配制，且服藥同時(shí)給予質(zhì)子泵抑制劑以便使藥物得以發(fā)揮作用。止血措施 食管、胃底靜脈曲張破裂出血時(shí)垂體后葉素是首選藥物，但作用時(shí)間短，以往主張小劑量用藥，垂體后葉素溶于葡萄糖中，于分內(nèi)緩慢靜滴，必要時(shí)每小時(shí)可重復(fù)應(yīng)用，但每日不

15、超過(guò)次為宜。年代以來(lái)有采用生長(zhǎng)抑素，可減少內(nèi)臟血流量，對(duì)上消化道出血的止血效果較好。一般用奧曲肽，可用加入葡萄糖靜脈推注，繼以每小時(shí)加入葡萄糖中滴注小時(shí)。 食管、胃底靜脈曲張破裂出血時(shí)垂體后葉素是首選藥物，但作.三腔氣囊管壓迫止血適用于食管、胃底靜脈曲張破裂出血。即時(shí)止血效果明顯，但必須嚴(yán)格遵守技術(shù)操作規(guī)程以保證止血效果，并防止窒息、吸入性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生。.三腔氣囊管壓迫止血.纖維內(nèi)鏡直視下止血，目前常用的有： 局部噴灑堿式硫酸鐵溶液。 組織粘合劑如國(guó)產(chǎn)膠，有遇水、血液、組織液立即固化的特性。或用凝血酶溶于生理鹽水中噴灑。 經(jīng)內(nèi)鏡注射硬化劑至曲張的靜脈，對(duì)食管靜脈曲張效果好。硬化劑有乙氧硬化

16、醇、魚(yú)肝酸油鈉等。一般多主張注射后用質(zhì)子泵抑制劑 ，以減少硬化劑注射后因胃酸引起潰瘍與出血。 經(jīng)內(nèi)鏡作高頻電凝止血或激光止血，成功率可達(dá)以上，適用于不宜手術(shù)的高危患者。特別是血管硬化不宜止血的老年患者。.纖維內(nèi)鏡直視下止血，目前常用的有：.手術(shù)治療經(jīng)上述處理后，大多數(shù)上消化道大出血可停止。如仍無(wú)效可考慮手術(shù)治療。食管、胃底靜脈曲張破裂可考慮口腔或脾腎靜脈吻合等手術(shù)。胃、十二指腸潰瘍大出血患者早期手術(shù)可降低死亡率，尤其是老年人不宜止血又易復(fù)發(fā)，更宜及早手術(shù)，如并發(fā)潰瘍穿孔、幽門(mén)梗阻或疑有惡變者宜及時(shí)手術(shù) .手術(shù)治療上消化道出血 鑒別診斷、出血表現(xiàn)：嘔血和黑糞是主要癥狀；失血性周圍循環(huán)衰竭引起昏厥、休克；出現(xiàn)重度貧血；大量出血后常有低熱。、是否出血或繼續(xù)出血的識(shí)別：反復(fù)嘔血或排出稀薄黑糞、暗紅色血便；心率加快、血壓下降、出冷汗，早期出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭；中心靜脈壓下降，尿量少或無(wú)尿；