1、臨終護理醫學知識專題講座臨終護理醫學知識專題講座各扇門都可以被關閉，只有死亡之門例外。 意大利諺語Every door may be shut but deathsdoor. Italian Proverb2臨終護理醫學知識專題講座各扇門都可以被關閉，只有死亡之門例外。2臨終護理醫學知識專題 人在臨終的時候總比他們以往要引人注目。正如夕陽的余輝、樂曲的終了、杯底的美酒一樣，留給人的記憶最溫馨、最甜蜜、也最久遠。 莎士比亞3臨終護理醫學知識專題講座 人在臨終的時候總比他們以往要學習目標1掌握瀕死、死亡、臨終關懷的概念2熟悉腦死亡的標準及死亡過程的分期3理解臨終關懷的原則4掌握臨終患者的生理變化與

2、護理5掌握臨終患者的心理變化與護理4臨終護理醫學知識專題講座學習目標1掌握瀕死、死亡、臨終關懷的概念4臨終護理醫學知識第一節 臨 終 關懷5臨終護理醫學知識專題講座第一節 臨 終 關懷5臨終護理醫學知識專題講座 概 述一、臨終（dying）是臨近死亡的階段。指現代醫學不能徹底醫治的疾病，經過一段時間的維持性（支持性）治療，仍不能好轉，病情逐漸惡化，醫生認為是無效治療時至患者臨床死亡的時間為臨終。 6臨終護理醫學知識專題講座 概 述一、臨終（dying）6臨終護理醫學 臨終病人的界定臨終病人的范圍：凡診斷明確，治愈無望，估計生命期約36個月的疾病晚期患者。 惡性腫瘤晚期者、中風偏癱并發危及生命疾

3、病患者、衰老并伴有多種慢性病，全身情況衰竭者、嚴重心肺疾病失代償期病情危重者、多臟器衰竭病情危重者、其他處于瀕死狀態者。7臨終護理醫學知識專題講座 臨終病人的界定7臨終護理醫學知識專題講座 臨 終 關 懷 (hospice care) 臨終關懷是向臨終病人及其家屬提供一種全面的照料，包括生理、心理、社會等方面，使臨終病人的生命得到尊重，癥狀得到控制，生命質量得到提高，家屬的身心健康得到維護和增強，使病人在臨終時能夠無痛苦、安寧、舒適地走完人生的最后旅程。8臨終護理醫學知識專題講座 臨 終 關 懷 (hospice care 臨終關懷興起與發展國外臨終關懷的興起與發展：中世紀西歐的 修道院和濟貧

4、院現代臨終關懷于20世紀60年代，英國桑德斯博士（D.C.Saunders）創辦世界上第一所臨終關懷醫院。美國、法國、日本、加拿大、 荷蘭、瑞典、挪威等國家相繼 開展臨終關懷服務。9臨終護理醫學知識專題講座 臨終關懷興起與發展國外臨終關懷的興起與發展：9臨 1974年，美國首家臨終關懷醫院建立。1982年，納入醫療保險計劃。90%以上的臨終關懷照料是在病人的家中提供的，代替了高額費用的機構照料。臨終關懷在美國10臨終護理醫學知識專題講座 1974年，美國首家臨終關懷醫院建立。臨終關懷在 臨終關懷專業隊伍：注冊護士、內科醫生、社會工作者和牧師、法律顧問組成的跨學科隊伍。需要時，藥劑師、運動治療，

5、語言治療和培訓過的志愿者參與。 服務時間：病人和其家屬接受一天24小時、一周7天的服務。病人去世后，親屬和朋友可以接受周年服務。臨終關懷在美國11臨終護理醫學知識專題講座 臨終關懷在美國11臨終護理醫學知識專題講座我國古代的臨終關懷中國遠在漢朝時就有臨時性貧病庇護所。南齊國竟陵王肖子良時，水災起：“于貧病不能立者，在第被北收養，給錢給藥?！睋妨嫌涊d，中國兩千年前就出現了專門的養老所，到唐朝基本形成了較完整的養老制度，佛教寺院負責具體的管理工作，這種寺院在唐玄宗開元出年就已經開始出現了。到了宋朝，北宋政府也設立了福田院，與唐朝不同的是，這種福田院脫離了與佛教寺院的聯系。12臨終護理醫學知識專題

6、講座我國古代的臨終關懷中國遠在漢朝時就有臨時性貧病庇護所。南齊國我國古代的臨終關懷到元代還出現了“惠老慈濟堂”購買田產、收取地租以供堂內老人的現象。明初就詔令各府設置濟院，規定沒有依靠的鰥寡孤獨，每年給米六石，（一石相當于120斤）。到了清代，康熙首先在北京設立普濟堂，并要求地方政府彷效。普濟堂收老年貧民，視其經濟狀況而決定供養人數和生活水平。在這些機構里得到照顧的老人，大多在死后，也能得到宗教儀式的殯葬服務。這些機構就是臨終關懷醫院的雛形。 13臨終護理醫學知識專題講座我國古代的臨終關懷到元代還出現了“惠老慈濟堂”購買田產、收取 臨終關懷在我國 1988年天津醫學院創辦臨終關懷研究中心同年1

7、0月上海建立第一家臨終關懷醫院南匯退休職工護理院1992年北京松堂關懷院成立各地陸續開辦臨終關懷病區廣州友好醫院臨終關懷服務（1998年）華僑醫院寧養院為晚期癌癥提供鎮痛服務2006年4月我國成立了中國生命關懷協會 14臨終護理醫學知識專題講座 臨終關懷在我國 1988年天津醫學院創辦臨 15臨終護理醫學知識專題講座 15臨終護理醫學知識專題講座李松堂于60年代，在農村任赤腳醫生，照護了一位被打成右派下放到農村，患癌癥晚期的老教授。在他臨死的前一天，對李先生說：“我不知道世界上有沒有天堂、地獄，如果有的話我死后會到哪兒呢 ？現在我連人的稱號都沒有，我是牛、鬼、蛇、神、.老人非常悲哀。李先生答應

8、去為他討回人的稱號。但在當時這是不可能的。第二天李先生騙了他，說領導同意給他平反。聽到這一消息，老教授象個孩子一樣，給李先生講了許多美好的故事，13個小時后他微笑著離開了這個人世。老人臨死前那幸福的眼神深深的觸動了李先生的靈魂，他決心將來一定要創辦一所為老人提供幫助的場所。 16臨終護理醫學知識專題講座李松堂于60年代，在農村任赤腳醫生，照護了一位被打成右派下放松堂醫院1987年開始籌備的臨終關懷醫院，作為全國首家臨終關懷醫院90年代初正式對社會接受臨終病人。醫院從成立的第一天起，就實施了治療醫生與臨終心理醫生相結合的治療方案，護士護理與24小時生活護理相結合的全方位護理方案，減輕臨終者的肉體

9、的痛苦和精神上的 分憂，提高了他們的生存質量，盡可能不讓任何一位臨終著帶著遺憾離去。這是松堂關懷醫院的服務宗旨。 17臨終護理醫學知識專題講座松堂醫院1987年開始籌備的臨終關懷醫院，作為全國首家臨終關二、臨終關懷的組織形式臨終關懷專門機構 綜合性醫院臨終關懷病房居家照料18臨終護理醫學知識專題講座二、臨終關懷的組織形式臨終關懷專門機構 綜合性醫院居家照料1滿足臨終病人及家屬的需求臨終病人的全面照護臨終病人家屬的心理支持死亡教育三、臨終關懷的內容19臨終護理醫學知識專題講座滿足臨終病人及家屬的需求三、臨終關懷的內容19臨終護理醫學知 四、臨終關懷的基本原則1、以照料為主2、尊重臨終患者的尊嚴和

10、權利3、提高生命質量4、注重家屬心理支持20臨終護理醫學知識專題講座 四、臨終關懷的基本原則1、以照料為主20臨終護理醫學知識專五、瀕死與死亡死亡（death）是生命活動不可逆的終止。生命的永息，生存的缺失，血液循環停止，同時呼吸及脈搏等身體重要作用的終止。瀕死（dying）生命活動的最后階段21臨終護理醫學知識專題講座五、瀕死與死亡死亡（death）瀕死（dying）21臨 心肺死亡標準： 1.呼吸停止 2.心跳停止 3.瞳孔散大,各種反射消失腦死亡(brain death): 是指包括腦干在內的全腦功能不 可逆轉的喪失。22臨終護理醫學知識專題講座 心肺死亡標準：腦死亡(brain dea

11、t 腦死亡標準(哈佛大學1968年）： 不可逆的深度昏迷，各種內外刺激均無反應 自發呼吸停止 腦干反射消失 腦電波平直 24小時無改變23臨終護理醫學知識專題講座 腦死亡標準(哈佛大學1968年）：23臨終護理 六、死亡過程的分期(一)瀕死期 （agonal stage） 機體各系統的功能發生嚴重障礙，為意識模糊或喪失，各種反射減弱或遲鈍，肌張力減退或消失，心跳減弱，血壓下降，呼吸微弱或出現潮式呼吸及間斷呼吸。24臨終護理醫學知識專題講座 六、死亡過程的分期(一)瀕死期 （agonal (二)臨床死亡期（clinical death stage） 中樞神經系統的抑制過程已由大腦皮層擴散到皮層下

12、部位，延髓處于極度抑制狀態。表現為心跳、呼吸完全停止，瞳孔散大，各種反射消失，但各種組織細胞仍有微弱而短暫的代謝活動。及時采取積極有效的急救措施仍有復蘇的可能。六、死亡過程的分期25臨終護理醫學知識專題講座 (二)臨床死亡期（clinical death （三）生物學死亡期（biological death stage） 整個中樞神經系統及各器官的新陳代謝相繼停止，并出現不可逆的變化。 尸冷尸斑 死亡后2-4小時出現尸僵 一般在死后1-3小時開始出現尸體腐敗 一般死后24小時出現六、死亡過程的分期26臨終護理醫學知識專題講座 （三）生物學死亡期（biological dea第二節 臨終病人和家

13、屬的護理27臨終護理醫學知識專題講座第二節 27臨終護理醫學知識專題講座一、臨 終 病 人 的 生 理 變 化 和 護 理28臨終護理醫學知識專題講座一、臨 終 病 人 28臨終護理醫學知識專題講座（一）生理變化循環功能減退呼吸功能減退胃腸道蠕動逐漸減弱肌張力喪失感知覺、意識改變 ：聽覺最后消失 疼痛 29臨終護理醫學知識專題講座（一）生理變化29臨終護理醫學知識專題講座（二）護理措施 有效地控制疼痛促進患者舒適觀察病情30臨終護理醫學知識專題講座（二）護理措施 有效地控制疼痛促進患者舒適觀察病情30臨終促進患者舒適改善呼吸功能 (1)保持室內空氣新鮮，定時通風換氣。(2)神志清醒者，采用半臥

14、位；昏迷者，采用仰臥位頭偏向一側或側臥位。 (3)必要時使用吸引器吸出痰液，保持呼吸道通暢。(4)視呼吸困難程度給予吸氧。31臨終護理醫學知識專題講座促進患者舒適改善呼吸功能 (1)保持室內空氣新鮮，定時促進患者舒適改善血液循環 (1)觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、皮膚色澤和溫度。(2)病人四肢冰冷不適時，應加強保暖，必要時給予熱水袋。32臨終護理醫學知識專題講座促進患者舒適改善血液循環 (1)觀察體溫、脈搏、呼吸、增進食欲、加強營養鼓勵病人進食(2)注意食物的色、香、味，少量多餐， (3)給予流質或半流質飲食，必要時采用鼻飼法或完全胃腸外營養(TPN)，保證病人營養供給。(4)加強監測，觀察病

15、人電解質指標及營養狀況。促進患者舒適33臨終護理醫學知識專題講座增進食欲、加強營養促進患者舒適33臨終護理醫學知識專題講座(1)維持良好的體位 (2)加強皮膚護理，以防壓瘡產生(3)重視口腔護理 (4)創造舒適環境促進患者舒適生活護理34臨終護理醫學知識專題講座促進患者舒適生活護理34臨終護理醫學知識專題講座促進患者舒適 減輕感知覺改變的影響 (1)提供合適的環境。 (2)眼部護理。 (3)采用觸摸病人的非語言交流方式，配合柔軟溫和的語調，陪伴臨終者，使其感到并不孤獨。避免在病人周圍竊竊私語。35臨終護理醫學知識專題講座促進患者舒適 (1)提供合適的環境。35臨終護理醫學知識 觀察疼痛的性質、

16、部位、程度及持續時間 疼痛的評估原則 （1）注意個體差異 （2）相信病人主觀敘述 （3）疼痛測量僅供參考36臨終護理醫學知識專題講座 觀察疼痛的性質、部位、程度及持續時間36臨終護理醫學知識 癌癥疼痛的分級 分級 疼痛程度 能否忍受 睡眠 止痛藥 0 無 1 輕度 可以 不干擾 非麻醉類 2 中度 不能 受干擾 弱麻醉類 3 重度 劇烈 嚴重干擾 強麻醉類 37臨終護理醫學知識專題講座 癌癥疼痛的分級37臨終護理醫學知識專題講座 選擇有效的止痛方法疼痛藥物治療的基本原則 （1）根據個體差異，確定藥物使用的劑量 （2）最好用口服 （3）采用疼痛藥物治療的“三階梯”方法 （4）按時給藥，而不是必要

17、時給藥 38臨終護理醫學知識專題講座 38臨終護理醫學知識專題講座 疼痛藥物治療的三階梯療法 輕度疼痛 中度疼痛 重度疼痛一階梯治療二階梯治療三階梯治療 非麻醉類 弱麻醉類 強麻醉類 輔助藥 非麻醉類 非麻醉類 輔助藥 輔助藥 WHO癌痛三階梯治療示意圖39臨終護理醫學知識專題講座 疼痛藥物治療的三階梯療法WHO癌痛三階梯治療示意圖39臨疼痛治療的三階梯療法藥物第一階梯: 阿斯匹林、撲熱息痛、布洛芬 芬必得 第二階梯：可待因、曲馬多、強痛定、氨酚 待因 第三階梯：嗎啡、度冷丁40臨終護理醫學知識專題講座疼痛治療的三階梯療法藥物40臨終護理醫學知識專題講座 臨終病人癌痛控制的其他方法 （1）放療

18、 （2）化療 （3）硬腦外腔連續給藥 （4）神經毀損療法 （5）病人自控鎮痛（PCA） （6）音樂療法 （7）心理療法 41臨終護理醫學知識專題講座 臨終病人癌痛控制的其他方法41臨終護理醫學知識專題講座二、臨 終 病 人 的 心 理 變 化 和 護 理42臨終護理醫學知識專題講座二、臨 終 病 人 42臨終護理醫學知識專題講座 庫勒.羅斯（Dr.Elisabeth Kubler-Ross） 臨終心理發展5個階段 （1）否認階段（denial） （2）憤怒階段（anger） （3）協議階段（bargaining） （4）抑郁階段（depression） （5）接納階段（acceptance）4

19、3臨終護理醫學知識專題講座 庫勒.羅斯（Dr.Elisabeth Kubler- （一）否認期（denial） 拒絕接受,四處求醫 聽病人訴說 不破壞防衛機制 弄清家庭態度及病人對病情的自知 No! No!不可能是我！你們弄錯了！44臨終護理醫學知識專題講座 No! No!不可能是我！你們弄錯了！44臨終護理醫學知 （二）憤怒期 （anger） 激怒,發泄情緒 把病人的憤怒和怨恨看成是有益的 不要把病人的不友好個人化，體諒病人 不要指責病人，盡量多陪伴 為什么是我!45臨終護理醫學知識專題講座 為什么是我!45臨終護理醫學知識專題講座 （三）協議期 （bargaining） 配合治療、抱有希望

20、 給予關心,滿足患者要求 鼓勵患者傾訴 給予指導 醫生啊,你能妙手回春嗎46臨終護理醫學知識專題講座 醫生啊,你能妙手回春嗎46臨終護理醫學知識專題講座 (四)憂郁期（depression） 悲傷、情緒低落、沉默、哭泣允許以不同方式宣泄情緒安排家屬陪伴，給予精神支持作好生活照料預防自殺47臨終護理醫學知識專題講座 (四)憂郁期（depression）允許以不同方式宣泄 （五）接受期 （acceptance）平靜、睡眠時間增加，情感減退處理后事給予安靜、舒適、單獨的環境加強生活護理48臨終護理醫學知識專題講座 （五）接受期平靜、睡眠時間增加，情感減退48臨終護理醫某女性患者，得知自己患宮頸癌以后

21、，反應強烈，表示“不可能，不會是我！一定搞錯了！這不是真的！”，并四處求醫，拒絕接受事實?；颊吲?，45歲，宮頸癌末期，常自言自語“這不公平，為什么是我？！”。這種心理反應的出現，提示該患者處于 何小姐為癌癥晚期患者，住院期間常說：“我還有心愿未了，希望老天能再給我一年時間完成我的心愿，我會多做善事的”。患者女性，80歲，肝癌晚期，肝區疼痛劇烈、腹水，患者感到痛苦、悲哀，欲輕生。49臨終護理醫學知識專題講座某女性患者，得知自己患宮頸癌以后，反應強烈，表示“不可能，不患者男，62歲。吞咽困難一個月余，經檢查后確診食管癌并肝轉移?；颊呖奁?、煩躁。目前該患者的心理反應是A.否認期B.憤怒期 C.協議

22、期 D.抑郁期 E.接受期50臨終護理醫學知識專題講座患者男，62歲。吞咽困難一個月余，經檢50臨終護理醫學知識專評估臨終病人家屬的壓力1個人需求的推遲或放棄2家庭中角色與職務的調整與再適應3壓力增加，社會性互動減少 患者家屬的護理51臨終護理醫學知識專題講座評估患者家屬的護理51臨終護理醫學知識專題講座患者家屬的護理護理措施滿足病人家屬照顧病人的需要（七大需要 )：(1)了解病人病情、照顧等相關問題的發展。(2)了解臨終關懷醫療小組中，哪些人會照顧病人。(3)參與病人的日常照顧。(4)知道病人受到臨終關懷醫療小組良好照顧。(5)被關懷與支持。(6)了解病人死亡后相關事宜(處理后事)。(7)了

23、解有關資源：經濟補助、社會資源、義工團體等 52臨終護理醫學知識專題講座患者家屬的護理52臨終護理醫學知識專題講座 患者家屬的護理鼓勵家屬表達感情指導家屬對病人的生活照料 協助維持家庭的完整性滿足家屬本身的生理需求53臨終護理醫學知識專題講座 患者家屬的護理鼓勵家屬表達感情53臨終護理醫學知第三節 死亡后的護理去者能善終，留者能善留。54臨終護理醫學知識專題講座第三節 死亡后的護理去者能善終，54臨終護理醫學知識一、尸體料理(postmortem care)【目的】維持良好的外觀，易于辨認安慰家屬，減輕哀痛【評估】患者診斷、治療、搶救過程、死亡原因及時間尸體清潔程度、傷口、引流管等死者家屬的情

24、緒55臨終護理醫學知識專題講座一、尸體料理(postmortem care)【目的】55臨【計劃】 1. 用物準備：3張尸體識別卡 2. 環境準備 3. 工作人員56臨終護理醫學知識專題講座【計劃】56臨終護理醫學知識專題講座姓名： 住院號： 年齡： 性別： 病室： 床號： 籍貫： 診斷：_ 住址：_ 死亡時間： 年 月 日 時 分 護士簽名: 醫院尸體鑒別卡57臨終護理醫學知識專題講座姓名： 住院號： 年齡： 性別臨終護理醫學知識專題講座培訓課件【實施】操作步驟及要點 (1)備物填卡 (6)包裹尸體 (2)勸慰家屬 (7)送太平間 (3)撤去治療用物 (8)處理醫療文件 (4)安置體位 (9

25、)整理遺物 (5)清潔尸體 (10)處理病床單位 59臨終護理醫學知識專題講座【實施】操作步驟及要點59臨終護理醫學知識專題講座穿尸袍、別尸體鑒別卡60臨終護理醫學知識專題講座穿尸袍、別尸體鑒別卡60臨終護理醫學知識專題講座尸體包裹法61臨終護理醫學知識專題講座尸體包裹法61臨終護理醫學知識專題講座尸體包裹法62臨終護理醫學知識專題講座尸體包裹法62臨終護理醫學知識專題講座注意事項：患者死亡后應盡快通知家屬來院探視遺體，穩定家屬情緒，盡快進行尸體料理，以防僵硬造成操作困難。病人經搶救無效，由醫生證明，確已死亡，方可進行尸體護理。尸體卡別放要正確，便于識別患有傳染病的死者，其尸體應嚴格按隔離消毒常規進行護理，防止傳