1、休克的護理講課人：張瑜1精選課件休克的護理1精選課件1休克的定義及分類2病理生理特點3臨床表現4治療原則CONTENTS5休克的護理目錄2精選課件1休克的定義及分類2病理生理特點3臨床表現4治療原則CONT休克的定義及原因013精選課件休克的定義及原因013精選課件01 休克的定義 指機體受到外在或內在有害因素，如大出血、嚴重創傷等強烈侵襲，迅速引起神經、內分泌、循環和代謝機能障礙，有效循環血容量銳減，組織器官的氧合血灌注不足，缺氧代謝逐漸增加，以末梢循環障礙、細胞受損為特點的病理綜合征。休克4精選課件01 休克的定義 指機體受到外在或內在有害因素，如大出血、休克的病因分類大量出血、失水、失血

2、漿細菌、真菌、病毒、衣原體等感染撕裂傷、擠壓傷、爆炸傷引起內臟、肌肉和中樞神經系統損傷對某些藥物或生物制品（血漿）發生過敏反應020406創傷過敏神經源性因素010305血容量不足感染心源性因素常繼發于急性心肌梗死、心包填塞、嚴重血氣胸、心肌病、嚴重心律失常由于劇烈疼痛、過度緊張、過度刺激、麻醉、鎮靜、降壓類藥物使用過量，引起反射性周圍血管擴張，有效血容量相對減少5精選課件休克的病因分類大量出血、失水、失血漿細菌、真菌、病毒、衣原體失血與失液燒傷創傷感染過敏強烈神經刺激心臟和大血管病變低血容量性血管源性心源性 休克發生的起始環節分類6精選課件失血與失液燒傷創傷感染過敏強烈神經刺激心臟和大血管病

3、變低血容 按血流動力學特點分類高排低阻型低排高阻型低排低阻型心輸出量增高降低降低總外周阻力降低增高降低血壓稍降低稍降低降低脈壓差增大減小-皮膚血管血管擴張血管收縮-皮溫溫度高溫度低-暖休克冷休克7精選課件 按血流動力學特點分類高排低阻型低排高阻型低排低阻型心輸出量休克的病理生理特點028精選課件休克的病理生理特點028精選課件休克的病理生理特點010203休克的代償期/微循環缺血期/缺血性缺氧期休克的進展期 /微循環淤血期/淤血性缺氧期休克的難治期/微循環衰竭期/DIC期以失血性休克為例，按照休克的發展過程分為三期：各種類型休克的基本發病環節： 微循環血液灌流障礙9精選課件休克的病理生理特點0

4、10203休克的代償期/微循環缺血期/缺微循環 是指微靜脈與微動脈之間微血管的血液循環，是血液與組織進行物質交換的基本結構和最小功能單位。微循環10精選課件微循環 是指微靜脈與微動脈之間微血管的血液循環，是血液與組休克早期微循環缺血期此期微循環變化的特點是缺血組織灌流狀態：少灌少流，灌少于流，組織缺血、缺氧11精選課件休克早期微循環此期微循環變化的特點是缺血11精選課件CAsCAsCAsCAsCAs-腎上腺素受體興奮皮膚、腹腔內臟、腎小血管收縮-腎上腺素受體興奮動靜脈吻合支開放shockAngETTXA2白三烯休克早期微循環改變機制12精選課件CAsCAsCAsCAsCAs-腎上腺素受體興奮-

5、腎上腺休克早期主要臨床表現中樞神經興奮心率加快心肌收縮力加強致休克的病因交感-腎上腺髓質系統興奮兒茶酚胺分泌腹腔內臟缺血汗腺分泌增加皮膚缺血脈搏細速、脈壓減少煩躁不安四肢冰冷面色蒼白出汗尿量減少13精選課件休克早期主要臨床表現中樞神經興奮心率加快致休克的病因交感-腎休克中期微循環淤血期此期微循環變化的特點是淤血組織灌流狀態：灌多流少，灌大于流，血液淤滯組織細胞淤血性缺氧14精選課件休克中期微循環此期微循環變化的特點是淤血14精選課件休克中期微循環改變機制01酸中毒 缺氧使CO2和乳酸堆積，引起的酸中毒使血管平滑肌對CAs反應性降低。02局部舒血管代謝產物增多 如肥大細胞釋放組胺增多，血管內皮受

6、損致肌肽類物質生成增加，ATP的分解產物腺苷增多等03血液流變學發生變化 血流速度明顯降低，白細胞滾動、貼壁、黏附于內皮細胞，并嵌塞于毛細血管內，使血流受阻。 03內毒素的作用 內毒素與血液中的白細胞發生反應，導致多肽類物質生成增多，血管擴張15精選課件休克中期微循環改變機制01酸中毒 缺氧使CO2和乳酸堆積，引休克中期主要臨床表現毛細血管血流減少致使代謝產物蓄積，毛細血管淤血、擴張回心血量淤血 血細胞粘附 腎淤血 心輸出量腎血流量動脈血壓腦缺血 神志淡漠昏迷 少尿無尿 皮膚紫紺出現花斑 16精選課件休克中期主要臨床表現毛細血管血流減少致使代謝產物蓄積，毛細血休克晚期微循環衰竭期此期微循環變化

7、的特點是微血栓形成組織灌流狀態：不灌不流，血液高凝組織細胞無血供17精選課件休克晚期微循環此期微循環變化的特點是微血栓形成17精選課件休克晚期微循環改變機制01微血管麻痹性擴張 微血管平滑肌麻痹，對血管活性藥物反應性消失02DIC形成 血液流變學的改變凝血系統的激活大面積燒傷造成紅細胞破壞TXA2-PGI2平衡失調單核-吞噬細胞系統功能下降內毒素和（或）細菌入血血液高凝血液流速減慢DIC酸中毒血液高凝血液流速減慢嚴重的后果：多器官功能障礙甚至死亡。18精選課件休克晚期微循環改變機制01微血管麻痹性擴張 微血管平滑肌麻休克晚期主要臨床表現1.循環衰竭進行性頑固性低血壓，脈搏細速，CVP降低，靜脈

8、塌陷2.并發DIC出現出血、貧血、皮下瘀斑。3.重要器官功能障礙或衰竭 多器官功能衰竭19精選課件休克晚期主要臨床表現1.循環衰竭19精選課件休克的治療原則0320精選課件休克的治療原則0320精選課件休克的治療原則（一）一般緊急措施積極處理原發病及創傷，控制出血（加壓包扎、上止血帶、休克褲）；保持呼吸道通暢采取休克臥位保暖，加蓋棉被盡快建立靜脈補液通道21精選課件休克的治療原則（一）一般緊急措施積極處理原發病及創傷，控制出休克的治療原則（二）補充血容量動脈血壓接近正常，脈壓差30mmHg尿量30ml/h中心靜脈壓上升到12cmH20（過高時考慮輸液過多或心功能不全）微循環好轉，如唇色紅、肢端

9、溫暖、脈搏有力等擴容開始時常用等滲鹽水或平衡鹽液（堿中毒時勿用平衡液），隨后選用膠體液血容量補足的依據22精選課件休克的治療原則（二）補充血容量動脈血壓接近正常，脈壓差30休克的治療原則（三）治療原發病 盡快恢復有效循環血容量的同時，應盡早去除引起休克的病因，如大出血的控制、消化道穿孔的修補，壞死腸切除等。（四）糾正酸堿平衡失調 休克病人的酸堿平衡失調可能為代謝性或呼吸性或為混合性，大多為酸中毒，也有20%以上為堿中毒，所以必須根據血氣分析來正確判斷和處理23精選課件休克的治療原則（三）治療原發病 盡快恢復有效循環血容量的同休克的治療原則（五）運用血管活性藥物血管收縮劑血管擴張劑強心藥去甲腎上

10、腺素間羥胺多巴胺多巴酚丁胺異丙腎上腺素酚妥拉明阿托品硝普鈉山莨菪堿東莨菪堿西地蘭多巴胺多巴酚丁胺24精選課件休克的治療原則（五）運用血管活性藥物血管收縮劑血管擴張劑強心休克的治療原則（六）治療DIC改善微循環阻斷-受體興奮作用，使血管擴張，降低外周血管阻力，改善微循環保護細胞內溶酶體，防止溶酶體破裂增強心肌收縮力，增加心排血量增進線粒體功能和防止白細胞凝集促進糖異生，使乳酸轉為葡萄糖，減輕酸中毒對明確診斷的DIC，可用肝素抗凝，有時還使用抗纖溶藥物如氨甲苯酸、氨基乙酸，抗血小板黏附和聚集的阿司匹林、低分子右旋糖酐（七）糖皮質激素的應用25精選課件休克的治療原則（六）治療DIC改善微循環阻斷-受

11、體興奮作用休克的治療原則（八）營養支持 對休克的病人進行合理的營養支持有助于保護胃腸粘膜完整性、提高免疫功能、促進傷口愈合和減少膿毒血癥的發生。26精選課件休克的治療原則（八）營養支持 對休克的病人進行合理的營養支休克病人的護理0427精選課件休克病人的護理0427精選課件一、病情觀察意識方面皮膚色澤肢端溫度脈搏與血壓呼吸體溫脈搏改變往往先于血壓的改變，在休克早期，脈搏加快，收縮壓可能在正常范圍，所以將血壓和脈搏結合起來即休克指數（脈搏/收縮壓，正常為0.5 1.0-1.5為休克，2.0嚴重休克）來觀察休克呼吸增速、變淺、不規則，為病情惡化；保持呼吸道通暢，吸氧濃度40%-50%高濃度吸氧觀察

12、面頰、口唇和甲床的顏色，由紅潤轉為蒼白是休克的重要體征，微循環血流減少；口唇或甲床顏色出現發紺表面微循環血流不足或有淤滯；暖休克皮膚溫暖而潮紅；胸前或腹壁有出血點、瘀血斑、傷口滲血，提示DIC體溫大多偏低，但感染性休克時可有高熱；體溫每四小時監測一次，低溫時給予保暖，高熱時物理降溫當中樞細胞輕度缺氧時，表現為煩躁不安或興奮；隨著休克程度的加重，由興奮轉為抑制，表現為表情淡漠、反應遲鈍甚至昏迷28精選課件一、病情觀察意識方面皮膚色澤脈搏與血壓呼吸體溫脈搏改變往往先一、病情觀察尿量瞳孔傷口引流管護理特別護理記錄休克時腎血流量減少，腎小球濾過量也少，固尿量減少；休克時每一小時進行尿量監測傷口繼發性出

13、血、大量滲血、化膿感染等有直接關系觀察引流液的顏色、性質及量如雙側瞳孔散大、對光反射減弱或消失說明腦組織缺氧嚴重，病人瀕于死亡記錄病情變化及液體出入量29精選課件一、病情觀察尿量瞳孔傷口引流管護理特別護理記錄休克時腎血流量二、監測要點01臨床觀察 主要是一看二聽三摸四測02循環功能監測 心電圖監測、動脈壓監測、CO監測、CVP監測、肺動脈楔壓、呼吸功能監測30精選課件二、監測要點01臨床觀察 主要是一看二聽三摸四測02循環功三、休克的輸液護理1.建立靜脈通道 及早建立至少兩條靜脈輸液通路，留置針選用至少18G甚至16G2.輸血輸液的原則 輸血、輸液量常常比估計丟失量要多3-4倍。3.合理調整輸液速度 補液太少、太慢不能糾正休克； 補液過多、過快，則可引起心力衰竭， 因此輸液速度必須掌握。4.其他 注意藥物間的配伍禁忌、藥液濃度及滴數。31精選課件三、休克的輸液護理1.建立靜脈通道 及早建立至少兩條靜脈輸三、休克的輸液護理中心靜脈壓血壓原因處理原則低低血容量嚴重不足充分補液低正常血容量不足適當補液高低心功能不全或血容量相對過多給強心藥，糾正酸中毒，舒張血管高正常容量血管過度收縮舒張血管正常低心功能不全或血容量不足補液試驗補液試驗：取等滲鹽水250ml，于5-10分鐘內經靜脈滴入，若血壓升高而CVP不變，提示血容量不足；若血壓不變而CVP升高3-5cmH2