1、一、休克概念 休克（shock）是指有效循環(huán)血容量減少，組織器官微循環(huán)灌注急劇減少為基本原因的急性循環(huán)功能衰竭綜合癥。休克發(fā)生后，組織缺氧，代謝紊亂，細胞損害，如不能及時糾正恢復，可導致多器官功能障礙或衰竭。 1一、休克概念 休克（shock）是指有效循環(huán)血容量減少，一、休克概念休克是臨床常見的一種急危重綜合征，是較重的創(chuàng)傷、出血、劇痛和細菌感染時出現(xiàn)的一種全身性嚴重致命反應，與臨床各科都有廣泛和密切的聯(lián)系。休克發(fā)生后如果不能進行緊急而正確的救治，幾乎所有的休克病人都要死亡：因此，掌握休克的基本理論、診斷、急救及防治措施非常重要。休克也一直是基礎醫(yī)學和臨床醫(yī)學研究的重要課題。2一、休克概念休克

2、是臨床常見的一種急危重綜合征，是較重的創(chuàng)傷、二.分類1.按病因分類2.按血流動力學分類3.按嚴重程度分類3二.分類1.按病因分類31.病因分類根據(jù)病因不同，一般將休克分為低血容量性休克，心源性休克，高動力性休克3類。a低血容量性休克 常因大量出血或丟失大量體液面發(fā)生如外傷或內臟大量出血，急劇嘔吐、腹瀉等，都會使毛細血管極度收縮、擴張或出現(xiàn)缺血和淤血。（有效循環(huán)血量銳減，周圍循環(huán)衰竭） 41.病因分類根據(jù)病因不同，一般將休克分為低血容量性休克，心源1.病因分類 b.心源性休克 因心臟排血量急劇減少所致如急性心肌梗塞，嚴重的心律失常、急性心力衰竭及急性心肌炎等 .51.病因分類 b.心源性休克51

3、.病因分類c.高動力性休克即分布性休克（感染性、過敏性、神經源性）廣泛的血管擴張-循環(huán)血管床-血液滯留于血循環(huán)中1）感染性休克由病毒、細菌感染引起，如休克性肺炎、中毒性痢疾、敗血癥、暴發(fā)性流腦等。2）過敏性休克因人體對某種藥物或物質過敏引起，如青霉素、抗毒血清等。可造成瞬間死亡。3）神經性休克由強烈精神刺激、劇烈疼痛、脊髓麻醉意外等而發(fā)病。61.病因分類c.高動力性休克即分布性休克（感染性、過敏性、神2.血流動力學分類 低排性休克(冷休克)：心排出量-外周阻力高心排性休克（暖休克）：心排出量-外周血管擴張-外周阻力72.血流動力學分類 低排性休克(冷休克)：心排出量-3.嚴重程度分類第1階段：

4、早期可逆性（代償性休克）心排出量-血管擴張-兒茶酚胺-微血管收縮第2階段：晚期可逆性（失代償性休克）心排出量-血管擴張-失代償血壓補液必須超過血管容量或實際液體丟失量第3階段：難治性休克組織長時間持續(xù)灌注不足-細胞膜功能改變DIC 對補液已無反應83.嚴重程度分類第1階段：早期可逆性（代償性休克）8三、發(fā)病機制 1、有效循環(huán)血量不足：有效循環(huán)血量依賴心臟排血、功能血容量和血管床容積三個因素的協(xié)調 .2、微循環(huán)障礙3、酸中毒4、重要內臟器官的損害：心，肺，腎，腦，胃腸道，肝臟。9三、發(fā)病機制 1、有效循環(huán)血量不足：有效循環(huán)血量依賴心臟排血三、發(fā)病機制（微循環(huán)障礙）迄今醫(yī)學界解釋休克的理論為“微循

5、環(huán)障礙所致”微循環(huán)是指血管口徑小于200微米以下的網絡毛細血管10三、發(fā)病機制（微循環(huán)障礙）迄今醫(yī)學界解釋休克的理論為“微循環(huán)三、發(fā)病機制（微循環(huán)障礙） 1.維持微循環(huán)正常流通有三個條件：第一是全身血管內有充足血量；第二是心臟每次搏出足夠的血量；第三是微小的動脈收縮力正常；不論哪一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題都會發(fā)生致命休克. 11三、發(fā)病機制（微循環(huán)障礙） 1.維持微循環(huán)正常流通有三個條件三、發(fā)病機制（微循環(huán)障礙） 2.微循環(huán)的調節(jié)交感神經的調節(jié)部位是微動脈、中間微動脈、小動脈 .體液調節(jié)：收縮物質：腎上腺素，血管緊張素、腎素舒張物質：乳酸、二氧化碳、組胺、溶酶體酶、多糖體、血管運動徐緩素、腺苷基絡合酶

6、. 12三、發(fā)病機制（微循環(huán)障礙） 2.微循環(huán)的調節(jié)12三、發(fā)病機制（微循環(huán)障礙） 3.微循環(huán)特點 入口： 對兒茶酚胺反應敏感，可收縮（快）； 對舒張物質耐受差，易舒張。 出口： 對兒茶酚胺反應遲鈍； 對舒張物質耐受強。 所以在同樣的環(huán)境下卻出現(xiàn)了反應時間差。 13三、發(fā)病機制（微循環(huán)障礙） 3.微循環(huán)特點 入口：1三、發(fā)病機制（微循環(huán)障礙） 4、休克微循環(huán)變化 分3期：收縮期、擴張期、衰竭期。1）.收縮期：血容量銳減、血管床容積增加及心泵血能力下降使微循環(huán)血量減少血壓下降兒茶酚胺增多使微循環(huán)入口收縮，尤其是毛細血管前括約肌收縮。2）.擴張期：兒茶酚胺及舒張物質增多使微循環(huán)入口開放、出口關閉、

7、動靜脈短路開放導致灌而不流引起淤血。3）.衰竭期：兒茶酚胺減少，舒張物質增多引起微循環(huán)麻痹擴張（入出口及動靜脈短路均開放）引起滯流DIC形成 14三、發(fā)病機制（微循環(huán)障礙） 4、休克微循環(huán)變化 分3四、臨床分期及臨床表現(xiàn) (一)、休克早期（代償期）1.機制(收縮期)：血容量銳減、血管床容積增加及心泵血能力下降使微循環(huán)血量減少血壓下降兒茶酚胺增多使微循環(huán)入口收縮，尤其是毛細血管前括約肌收縮。2.臨床表現(xiàn)神清，精神緊張、興奮或煩躁不安，皮膚蒼白、出冷汗，肢體濕冷、脈快，血壓正常或再升高，脈壓變小，尿少。 15四、臨床分期及臨床表現(xiàn) (一)、休克早期（代償期）15機制圖 16機制圖 16四、臨床分期

8、及臨床表現(xiàn)(二)、休克期（失代償及器官功能衰竭階段）1、機制(擴張期) 兒茶酚胺及舒張物質增多微循環(huán)入口開放、出口關閉靜水壓升高液體外滲血容量下降血壓下降。2、臨床表現(xiàn) 表情淡漠，反應遲鈍，或出現(xiàn)意識模糊 甚至昏迷，面色蒼白，唇甲發(fā)紺，四肢厥冷，脈細數(shù)，尿量少于20ml/h或無尿，血壓80mmHg以下，脈壓20mmHg以下，代酸表現(xiàn)。 17四、臨床分期及臨床表現(xiàn)(二)、休克期（失代償及器官功能衰竭階四、臨床分期及臨床表現(xiàn) (三)、休克晚期（各器官功能衰竭） 1、機制(衰竭期) 兒茶酚胺、舒張物質微循環(huán)麻痹DIC細胞缺血缺氧溶酶體破裂細胞自溶它融 因DIC還可引起肺腸管過濾作用減弱毒素增多溶酶體

9、破裂 細胞缺血缺氧氧自由基增多溶酶體破裂。 (氧自由基多少與死亡成正比)2、臨床表現(xiàn)： 皮膚瘀斑，出血點，肢端青紫，血壓500mmHg，無尿，眼底動靜脈擴張，神志不清，上消化道出血，多器官衰竭以及發(fā)生彌散性血管內凝血（DIC）。 18四、臨床分期及臨床表現(xiàn) (三)、休克晚期（各器官功能衰竭）1五、休克診斷 1、有休克發(fā)生的病因 2、微循環(huán)狀態(tài)周圍血管 皮膚蒼白濕冷，唇甲發(fā)紺，皮膚瘀斑出血點意識情況 不安淡漠，煩躁，意識不清（輕重不同，反映 了腦供血量）尿量情況 每小時20ml以下，尿比重小于1.01019五、休克診斷 1、有休克發(fā)生的病因 19五、休克診斷3、心率、血壓、脈壓心率加快(大于10

10、0次/分)、脈搏細弱，是休克的預兆 收縮壓小于80mmHg或低于原來血壓30% 脈壓差小于20mmHg20五、休克診斷3、心率、血壓、脈壓心率加快(大于100次/分五、休克診斷4、中心靜脈壓（CVP） 影響因素：血容量，右心功能，靜脈血管張力，靜脈回心血量，胸腔或心包壓力。 意義： 正常值：612cmH2O 血壓，CVP小于5cmH2O，提示血容量不足 血壓，CVP小于15cmH2O以下，提示心功能不良 血壓，CVP小于20cmH2O以下，提示心衰 血壓，CVP正常，提示心功能不良21五、休克診斷4、中心靜脈壓（CVP） 影響因素：五、休克診斷5、實驗室檢查 紅細胞、血紅蛋白了解失血情況 紅細

11、胞壓積了解血液濃縮情況 靜脈血二氧化碳結合力了解堿儲備情況 PaO2休克時降低 PaCO2休克時升高 乳酸休克時明顯升高，為休克重要的敏感的指標。 22五、休克診斷5、實驗室檢查 紅細胞、血紅蛋白了解五、休克診斷6、DIC診斷標準 血小板小于8萬 纖維蛋白原小于150mg/dl 凝血酶原時間比對照組超過3秒 3P試驗陽性，魚精蛋白附凝試驗 優(yōu)球蛋白溶解時間低于70分鐘 外周血象有盔形、破裂細胞，網織紅細胞 23五、休克診斷6、DIC診斷標準 血小板小于8萬五、休克診斷 7、感染性休克診斷標準1）臨床上有明確的感染灶;2)有全身炎性反應綜合癥（SIRS）的存在。如出現(xiàn)兩種或兩種以上的下列表現(xiàn)，可

12、以認為SIRS的存在：體溫大于38或小于36；心率大于90次/分呼吸頻率大于20次/分，或PaCO2小于4.3KPa血白細胞大于12109/L，或小于4109/L，或幼稚型細胞大于10%;3）收縮壓低于12.0 KPa或較原基礎值下降的幅度超過5.33 KPa，至少1小時，或血壓依賴輸液或藥物維持;4)有組織灌注不良的表現(xiàn)，如少尿(少于30ml/h)超過1小時，或有急性神志障礙;5)可能發(fā)現(xiàn)血培養(yǎng)有致病微生物生長。24五、休克診斷 7、感染性休克診斷標準24六、休克的治療 急救原則1）積極治療原發(fā)病因2）補充血容量，改善微循環(huán)3）維持基本血壓4）恢復和維持正常代謝和臟器功能5）防治并發(fā)癥25六

13、、休克的治療 急救原則25六、休克的治療 擴容、給氧、糾酸、血管擴張劑、抗菌、 抗凝、激素、強心、防止并發(fā)癥、抗自由基、中藥。以擴容為重點 .休克治療必須先恢復組織灌注和有氧代謝 必須迅速而有效地組織搶救，力爭在14小時內改善微循環(huán)狀態(tài)，增加心輸出量， 盡可能使病人在1224小時內脫離危險，以免發(fā)生不可逆的臟器損害 .26六、休克的治療 擴容、給氧、糾酸、血管擴張劑、抗菌、26六、休克的治療1.一般緊急治療（1）體位：平臥位，下肢抬高15-20度（2) 保持安靜，保暖，少搬動（3）保持呼吸通暢和吸氧：經鼻導管或面罩吸氧（4）監(jiān)測（5) 建立靜脈通道 （6) 若為嚴重的創(chuàng)傷時，應立即止血、止痛、

14、包扎、固定27六、休克的治療1.一般緊急治療27六、休克的治療2.補充血容量（液體復蘇） ： 先濃后淡、先快后慢、先鹽后糖、見尿補鉀 3060min內補5001000ml 首選復方氯化鈉、平衡液、5001000ml 繼而輸入右旋糖酐500ml28六、休克的治療2.補充血容量（液體復蘇） ：28六、休克的治療 擴容療效標準血壓90mmHg以上脈壓20mmHg以上中心靜脈壓612cmH2O舒張壓40mmHg以上心率100次/分以下尿量每小時30ml以上呼吸正常意識清楚29六、休克的治療 擴容療效標準血壓90mmHg以上六、休克的治療補充液體種類膠體液：占補液全量的1/31/4全血：失血性休克，紅細

15、胞壓積小于35，血紅蛋白小于10克血漿：燒傷、腸梗阻、腹膜炎低分子右旋糖酐（脈通）：腎衰者慎用中分子右旋糖酐：500ml液體擴容血量450ml，每日最高量不超過1500ml，常用1000ml。30六、休克的治療補充液體種類膠體液：占補液全量的1/六、休克的治療 晶體液510葡萄糖，休克時血糖高，不宜多用。0.9鹽水，因它含氯量比體內高，補液過多使體內氯離子增高，并與體內氫離子結合成酸，不主張補給。平衡鹽：含2/3份的生理鹽水和1/3份的1.25碳酸氫鈉。補液常用該液 31六、休克的治療 晶體液510葡萄糖，休克時血六、休克的治療3.血管活性物質的應用）血管收縮劑：多巴胺，去甲腎上腺素，間羥胺多

16、巴胺：5ug/kg*min刺激腎臟、腸系膜、冠狀血管床的多巴胺受體。使血管擴張5-10ug/kg*min1腎上腺素能效應占優(yōu)勢，使神經末梢釋放去甲腎上腺素增加，心肌收縮力增加，心率加快10ug/kg*min 腎上腺素能效應占優(yōu)勢,動脈血管收縮，血壓升高32六、休克的治療3.血管活性物質的應用32六、休克的治療）血管擴張劑：臨床判斷血容量已基本補足，中心靜脈壓、血壓已維持在正常范圍，但存在四肢發(fā)涼、皮膚蒼白、尿量少等循環(huán)不良狀態(tài)，應使用血管擴張藥物，常用有酚妥拉明，硝普鈉，山莨菪堿等33六、休克的治療）血管擴張劑：臨床判斷血容量已基本補足，中六、休克的治療4.糾正酸中毒，pH7.25。補堿5、抗菌原則：早期.聯(lián)合.足量.突擊藥物：經驗： 膈肌以上感染多為革蘭氏陽性球菌感染； 膈肌以下多為革蘭氏陰性桿菌感染34六、休克的治療4.糾正酸中毒，pH7.25。補堿34六、休克的治療6.激素：用于感染性休克和其他較嚴重的休克地塞米松：1mg d(連用3-5天)或氫化可的松 mg d其作用1）阻斷