1、重癥患者的腸內與腸外營養支持1編輯版ppt重癥患者的腸內與腸外營養支持1編輯版ppt營養支持應用于20世紀上半葉 發展于20世紀下半葉 60年代末， Stanley Dudrick等 成功經深靜脈置管 提供營養物質臨床營養支持為ICU治療的三大支柱技術之一，與ICU技術、器官移植并稱20世紀醫學發展里程碑2營養支持臨床營養支持為ICU治療的三大支柱技術之一，與ICU Today 對營養支持的更深刻認識 營養不良營養不足營養過剩3編輯版ppt Today 對 Today 對營養支持的更深刻認識過剩不足4編輯版ppt Today 對營流行病學(營養不足）住院患者營養不良發生率15-60%年齡75歲

2、住院患者營養不良發生率65%呼吸道疾病營養不良發生率45%惡性腫瘤營養不良發生率85%ICU患者營養不良發生率40-100%5編輯版ppt流行病學(營養不足）住院患者營養不良發生率15-60%5編輯營養不良的代謝特點碳水化合物代謝障礙 脂肪代謝紊亂蛋白質分解加速微量元素及電解質濃度變化胃腸道功能障礙危重癥患者尤為明顯6編輯版ppt營養不良的代謝特點碳水化合物代謝障礙 6編輯版ppt營養不良的分類低蛋白血癥型營養不良：惡性營養不良（kwashiorkor)突發嚴重疾病，外觀及人體測量值基本正常低蛋白血癥免疫功能受損 多見于創傷、燒傷、感染等嚴重應激的重癥患者 消瘦型營養不良（marasmus)外

3、觀消瘦 , 體重及人體測量值 血清蛋白及免疫功能基本正常 多見于慢性消耗的惡性腫瘤患者混合型營養不良（Marasmic Kwashiorkor) 多見于慢性疾病及處于高代謝應激狀態的患者7編輯版ppt營養不良的分類低蛋白血癥型營養不良：惡性營養不良（kwash營養不良造成的危害危重癥患者 營養不良免疫功能損害換氣動力損害發病率死亡率上升呼吸肌衰弱換氣依賴延長需要營養支持治療8編輯版ppt營養不良造成的危害危重癥患者 營養不良免疫功能損害危重癥患者營養支持治療的意義營養支持治療的意義促進傷口愈合減少損傷的分解代謝反應改善消化道結構改善臨床結果降低并發癥率縮短住院期減少相關花費9編輯版ppt危重癥

4、患者營養支持治療的意義營養支持促進傷口愈合減少損傷的改評估：NRS-2002Risk3；High risk510編輯版ppt評估：NRS-2002Risk3；High risk51評估：NUTRIC評分Without IL-65；IL-6611編輯版ppt評估：NUTRIC評分Without IL-65；IL-6營養支持的原則重癥患者常合并代謝紊亂與營養不良，需給予營養支持。重癥患者的營養支持應盡早開始，發生應激后2448小時開始給予適當的營養支持,而后期的營養支持則是促進患者康復。重癥患者的營養支持應充分考慮到受損器官的耐受能力。嚴重肝功能障礙、肝性腦病、嚴重氮質血癥、嚴重高血糖未得到有效控

5、制情況下，營養支持很難有效實施只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應積極采用腸內營養支持任何原因導致胃腸道不能使用或應用不足，應考慮腸外營養，或聯合應用腸內營養12編輯版ppt營養支持的原則重癥患者常合并代謝紊亂與營養不良，需給予營養支危重病人能量補充原則 急性應激期營養支持應掌握“允許性低熱卡”原則（20 - 25 kcal/kgday）；在應激與代謝狀態穩定后，能量供給量需要適當的增加（30-35 kcal/kgday）“允許性低熱卡”其目的在于：避免營養支持相關的并發癥，如高血糖、高碳酸血癥、淤膽與脂肪沉積等 。13編輯版ppt危重病人能量補充原則 急性應激期營養支持應掌握“允許性低

6、熱卡營養支持治療的途徑腸外營養(Parenteral nutrition, PN)腸內營養(Enteral nutrition, EN)通過外周或中心靜脈途徑通過喂養管經胃腸道途徑14編輯版ppt營養支持治療的途徑腸外營養腸內營養通過外周或中心靜脈途徑通過營養支持的途徑腸道內營養（ Enteral Nutrition ，EN）經胃腸途徑提供能量及營養素以滿足人體需要，包括口服、鼻飼和造瘺三種方式。15編輯版ppt營養支持的途徑腸道內營養（ Enteral Nutriti經鼻胃管途徑經鼻空腸置管經胃/空腸造口經皮內鏡下胃造口術經皮內鏡下空腸造口術腸內營養的途徑16編輯版ppt經鼻胃管途徑經鼻空腸

7、置管經胃/空腸造口經皮內鏡下胃造口術經皮腸內營養治療的途徑經鼻胃管途徑常用于胃腸功能正常，非昏迷以及經短時間管飼即可過渡到口服飲食的患者優點：簡單易行缺點：返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的發生率增加經鼻空腸置管優點：返流與誤吸的發生率降低、患者對腸內營養的耐受性增加缺點：喂養開始階段，營養液滲透壓不宜過高17編輯版ppt腸內營養治療的途徑經鼻胃管途徑17編輯版ppt腸內營養治療的途徑 (2)胃造口螺旋型空腸管 PEJ在內鏡引導下行經皮胃造口，并在內鏡引導下，將營養管置入空腸上段，可以在空腸營養的同時行胃腔減壓，可長期留置優點：減少鼻咽與上呼吸道的感染并發癥、減少返流與誤吸風險、可在喂養同時進

8、行胃十二指腸減壓適用：有誤吸風險、胃動力障礙、十二指腸淤滯等需要胃十二指腸減壓的重癥患者經皮內窺鏡引導下胃造口管 PEG指在纖維胃鏡引導下經皮胃造口，將營養管置入胃腔優點：減少鼻咽與上呼吸道感染并發癥；可長期留置營養管適用：昏迷、食道梗阻等長時間不能進食，但胃排空良好的重癥患者18編輯版ppt腸內營養治療的途徑 (2)胃造口螺旋型空腸管 PEJ18編輯腸內營養的管飼喂養途徑選擇鼻胃管飼否鼻腸管飼是高度肺吸入風險鼻胃(腸)管飼否胃造口術否空腸造口術是高度肺吸入風險胃腸造口術是預測時間6周?管飼喂養19編輯版ppt腸內營養的管飼喂養途徑選擇鼻胃管飼否鼻腸管飼是高度肺吸入風險復爾凱家族：專業腸內營養

9、輸注系統 20編輯版ppt復爾凱家族：專業腸內營養輸注系統 20編輯版ppt腸內營養的優越性：“四屏障學說”機械屏障生物屏障免疫屏障化學屏障維持腸黏膜細胞的正常結構維持腸道固有菌叢的正常生長刺激胃酸及蛋白酶分泌腸內營養有助于腸道細胞正常分泌IgA21編輯版ppt腸內營養的優越性：“四屏障學說”機械屏障生免疫屏障化維持腸黏腸內營養適應癥：當病人原發疾病或因治療與診斷的需要而不能或不愿經口攝食，或攝食量不足以滿足需要時，胃腸道功能允許而又可耐受，首先考慮采用腸內營養。22編輯版ppt腸內營養適應癥：當病人原發疾病或因治療與診斷的需要而不能或不腸內營養的應用1、重癥患者EN時宜采用持續泵入方式，營養

10、液輸注速度根據患者耐受程度確定（一般20ml/h起，逐漸維持滴速100-120ml/h ，宜從少量開始，250-500ml/d，5-7d達到全量），營養液濃度應由稀到濃；2、對于返流、誤吸高風險的重癥患者，宜采用經小腸喂養方式和應用促胃動力藥物；3、體位保持上胸部抬高3045 ；4、監測胃殘余量（Q4h）：2次以上200ml，或1次以上250ml，或喂養的50%，應予減量，加用促胃排空藥物，如胃復安等，仍不改善則應停輸；5、喂養管末端夾加溫器，有助于病人腸內營養的耐受；6、警惕高血糖；7、保持腸道通暢，定期灌腸，保證定期排便加快腸內容物排出，保證每日大便通暢。23編輯版ppt腸內營養的應用1、

11、重癥患者EN時宜采用持續泵入方式，營養液輸微量泵的應用喂養泵的應用預防EN并發癥惡心、嘔吐、腹瀉管道堵塞減輕護理工作量24編輯版ppt微量泵的應用喂養泵的應用24編輯版ppt腸內營養禁忌證癥 ：1、嚴重應激狀態，血流動力學不穩定，水電酸堿失衡未予糾正者，應先處理全身情況，待內環境穩定后再酌情考慮腸道喂養時機；2、胃腸功能障礙者：腹腔感染未予控制導致腸管運動障礙，有明顯腹脹、腸鳴音消失或腹腔大量積液，不能耐受；3、嚴重麻痹性腸梗阻或腸管機械性完全性梗阻；4、腸瘺早期，腹腔感染較重且未局限者；5、急性腸道炎癥伴有持續的腹瀉、腹脹者、吸收功能較差者；6、腸內營養過程中出現嚴重腹瀉、腹脹等，經處理無緩

12、解，應暫停腸內營養；7、較嚴重上消化道出血、頑固性嘔吐者；8、合并腹腔間室綜合征；9、采取俯臥體位者，易增加誤吸風險。 25編輯版ppt腸內營養禁忌證癥 ：1、嚴重應激狀態，血流動力學不穩定，水電腸內營養-選擇26編輯版ppt腸內營養-選擇26編輯版ppt27編輯版ppt27編輯版ppt28編輯版ppt28編輯版ppt腸內營養的耐受標準能耐受應用 EN 未出現不適較能耐受應用 EN 后出現腹痛、腹脹或腹瀉，但經治療可緩解不能耐受應用 EN 出現嚴重腹痛、腹脹或腹瀉，被迫中斷EN29編輯版ppt腸內營養的耐受標準能耐受29編輯版ppt腸外營養(PN)營養要素由胃腸道外途徑供給機休，使病人在不進食

13、的狀況下仍然可以維持良好的營養狀況，增加體重，愈合創傷，幼兒可以繼續生長發育，稱此胃腸外營養。（Parenterral nutrition，PN)，亦稱人工胃腸(Artificial Gut)。30編輯版ppt腸外營養(PN)營養要素由胃腸道外途徑供給機休，使病人在不進腸外營養優缺點優點 容易滿足各種營養需求 發揮作用迅速,不受消化道功能的限制 缺點非生理性直接向血液中灌注營養液腸道細菌移位,增加感染并發癥 免疫功能受抑制31編輯版ppt腸外營養優缺點優點31編輯版ppt腸外營養適應證不能從胃腸道正常進食，如高位腸瘺，小腸過短等。癌癥患者在放療或化療期間胃腸道反應過重時也可應用。嚴重感染或嚴重

14、燒傷，多器官功能障礙等。消化不良和消化道需要休息，如潰瘍性結腸炎，長期腹瀉等。32編輯版ppt腸外營養適應證不能從胃腸道正常進食，如高位腸瘺，小腸過短等。腸外營養禁忌證在早期復蘇階段、血流動力學不穩定或存在有組織低灌注；嚴重高血糖尚未控制；嚴重水電解質及酸堿失衡；嚴重肝功能衰竭、肝性腦病；急性腎衰存在嚴重氮質血癥等。33編輯版ppt腸外營養禁忌證在早期復蘇階段、血流動力學不穩定或存在有組織低腸外營養支持（PN）的時機 如果入ICU最初7天內腸內營養不可行或未能進行，應給與非營養支持治療。對于既往體健、無蛋白質-熱量營養不良的重癥患者，可在患者入院7天后采用腸外營養。若有證據證實入院時即存在蛋白

15、質-熱卡缺乏型營養不良且不能實施腸內營養，宜在充分復蘇后開始腸外營養當患者備上消手術，無法腸內營養時營養不良：術前5-7天開始腸外營養，并持續至術后無營養不良：推遲至術后5-7天開始腸外營養僅對估計療程7天患者采用34編輯版ppt腸外營養支持（PN）的時機 如果入ICU最初7天內腸內營養腸外營養補充該給多少？評估營養需要：間接能量測定儀HB公式（通常偏高10%）：A=年齡（y），H=身高（cm），W=體重（kg） BEE(男)kcal/d=66.47+13.75W+5.0H-6.76A BEE(女)kcal/d=65.10+9.56W+1.85H-4.68A根據體重：BMI30kg/m2使用調

16、整體重調整體重=IBW+0.25(ABW-IBW)或1.1IBW理想體重（IBW） 男性=50kg+2.3kg（身高cm152）/2.54 女性=45.5kg+2.3kg（身高cm152）/2.54校正體重（ABW) =IBW+0.4 (實際體重IBW) (kg)；如IBW高于/低于實際體重30%應計算校正體重使第一周內腸內營養能達到目標能量的50-65%；如果7-10天后單純EN不能滿足100%能量需求，考慮啟動PN。35編輯版ppt腸外營養補充該給多少？評估營養需要：35編輯版ppt營養素及其需要量1、碳水化合物類（葡萄糖）（每天需要量100g） 供給量一般從100-150g/d開始，占非

17、蛋白質熱量（NPC）的50%-60%，葡萄糖：脂肪比例60:4050:50，注意輸注速率，早期限制在2.5-4mg/(kgmin)，強調聯合應用胰島素治療嚴格控制血糖水平。2、脂肪乳類 一般占總熱量15%-30%，或占NPC的30%-50%，補充量在0.8-1.5g /(kg h)安全，需監測血脂、脂肪廓清及肝腎功能。 高甘油三脂血癥患者（4-5mmol/L）不推薦使用； 合并脂代謝障礙以及老年患者，酌情降低脂肪補充量。 臨床常用：長鏈甘油三脂脂肪乳劑、中/長鏈甘油三脂脂肪乳劑、中鏈甘油三脂脂肪乳劑（毒性更小，效果更優）36編輯版ppt營養素及其需要量1、碳水化合物類（葡萄糖）（每天需要量10

18、營養素及其需要量3、氨基酸：氮源，蛋白質合成底物，臨床常用平衡型氨基酸。 維持氮平衡的蛋白質供給量一般從1.2-1.5 g/(kgd)，相當于氮0.2-0.25 g/(kgd) 。 支鏈氨基酸應用于肝功能障礙患者，有助于減輕肝代謝負擔，調整血漿氨基酸譜，防治肝性腦病，但在改善蛋白質代謝及影響預后方面并無明顯優勢。4、電解質：鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷。5、微營養素（維生素、微量元素） 大劑量維生素C可維護細胞膜的穩定性，是機體重要的抗氧化屏障。PN時各種營養素應同時進入體內，否則影響其有效的利用。37編輯版ppt營養素及其需要量3、氨基酸：氮源，蛋白質合成底物，臨床常用平腸外營養液 將脂肪乳劑、氨

19、基酸、碳水化合物、電解質、微量元素及維生素混合于一個口袋（3升輸液袋）中，成為全營養液，這種配制技術又稱AIO (all in one),這種營養液既可經中心靜脈營養，又可經周圍靜脈輸注，是目前醫院內和家庭中常用的非常成功的一種方式。38編輯版ppt腸外營養液 將脂肪乳劑、氨基酸、碳水化合物、電解質、微量元素操作過程減少，避免污染容器密封，避免氣栓有利于營養物質獲得更好的代謝和利用，減少代謝并發癥氨基酸與能源一起輸注避免脂肪沉積葡萄糖稀釋減輕工作量提高了經外周輸注的可能性“全合一”輸注的優點39編輯版ppt操作過程減少，避免污染“全合一”輸注的優點39編輯版ppt藥物營養素1、谷氨酰胺：具有促

20、進蛋白質合成、維護腸粘膜屏障的防御功能以及改善細胞免疫功能的正性作用。補充劑量：GIn0.3g/(kg d),谷氨酰胺二肽（丙氨酰-谷氨酰胺或甘氨酰-谷氨酰胺） 0.5g/(kg d)。無需常規補充。腎功能障礙、氮質血癥患者應慎用；老年患者應注意尿氮排泄能力的監測。40編輯版ppt藥物營養素1、谷氨酰胺：具有促進蛋白質合成、維護腸粘膜屏障的藥物營養素2、 -3多不飽和脂肪酸：具有下調炎癥反應，調節免疫功能作用。補充劑量：目前研究顯示-3PUFA對于改善預后的效果呈劑量依賴的特點。 推薦0.2g/(kg d),也有認為早期在調控炎癥反應時的藥理作用劑量更高。41編輯版ppt藥物營養素2、 -3多

21、不飽和脂肪酸：具有下調炎癥反應，調節腸外營養-并發癥代謝性并發癥 高/低血糖；電解質及酸堿代謝紊亂；高甘油三酯血癥；肝脂肪變性；肝膽汁淤積感染性并發癥（2-33% 表皮葡萄球菌）中心導管并發癥 氣胸；空氣栓塞；靜脈栓塞42編輯版ppt腸外營養-并發癥代謝性并發癥42編輯版ppt腸內營養 EN腸外營養 PN 價 格 較低廉 昂貴 營養成分 較全面， 谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸、膳食纖維、中長鏈脂肪酸等物質均可方便地加入 。所有營養物質 均需進入血液循環 , 受技術條件的限制 , 有些營養物質目前尚不能添加至 PN中，只是含有一些維持生命所必需的幾種營養素 。配制和應用過程中對無菌的要求 不如 PN

22、 嚴格 嚴格無菌 操作 簡單 復雜 輸入途徑 經腸道提供，較符合生理 直接從血液輸入不經過肝臟代謝 對腸粘膜直接營養作用 有 無，易發生粘膜萎縮 腸道細菌易位 較少發生 易發生 并發癥 少 多見，且較嚴重 43編輯版ppt腸內營養 EN腸外營養 PN 價 格 較低廉 昂貴營養支持監測44編輯版ppt營養支持監測44編輯版ppt營養支持治療的三大常見問題腹瀉高血糖腹脹45編輯版ppt營養支持治療的三大常見問題腹瀉高血糖腹脹45編輯版ppt重癥患者的血糖控制與治療應激性高血糖ICU中普遍存在的一種臨床現象直接影響各類重癥患者預后的獨立因素高血糖的發病原因接受高熱卡膳：(6.288.37) 103k

23、J/L糖尿病高代謝或皮質激素治療期間老年患者：糖耐量不足46編輯版ppt重癥患者的血糖控制與治療應激性高血糖46編輯版ppt重癥患者的血糖控制與強化胰島素治療嚴格控制血糖的意義降低病死率 (多器官功能衰竭引起的死亡)降低并發癥 (感染、膿毒血癥等等)縮短機械通氣時間與住院時間降低住院總費用危重癥患者理想的目標血糖：6.1-10 mmol/L47編輯版ppt重癥患者的血糖控制與強化胰島素治療嚴格控制血糖的意義危重癥患血糖控制與強化胰島素治療 推薦意見：任何形式的營養支持，應配合強化胰島素治療，嚴格控制血糖水平180mg/dl，并應避免低血糖發生。在實施強化胰島素治療期間，應當密切監測血糖，及時調

24、整胰島素用量，防治低血糖發生 重癥病人的營養支持中，葡萄糖常作為非蛋白質熱量的主要組成部分,葡萄糖的攝入的量與速度，直接影響血糖水平。一般情況下，葡萄糖的輸入量應當控制在200g/d 營養液的輸入應當注意持續、勻速輸注，避免血糖波動 48編輯版ppt血糖控制與強化胰島素治療 推薦意見：任何形式的營養支持，應配導致腹瀉發生的因素同服治療藥物抗生素治療改變了腸道內正常菌群營養不良或低蛋白血癥小腸絨毛數目和高度減少及血管內膠體滲透壓下降膳食因素膳食中乳糖、脂肪、纖維素含量及滲透壓細菌污染配制、輸送、室溫下時間過長49編輯版ppt導致腹瀉發生的因素同服治療藥物49編輯版ppt如何預防和治療腹瀉：疾病或

25、藥物因素高熱、脫水補充液體，糾正血容量+退熱+避免抗生素過分使用脂肪吸收不良建議短肽配合胰酶，幫助脂肪吸收+避免使用脂肪含量過高的營養制劑長期禁食后先用葡萄糖鹽水進行過渡，耐受后再行腸內營養藥物影響暫停腸內營養+盡量停用藥物+霉菌感染，可添加益生菌50編輯版ppt如何預防和治療腹瀉：疾病或藥物因素高熱、脫水補充液體，糾正血如何預防和治療腹瀉：腸內營養相關因素灌注速度過快速度由低到高，使用腸內營養輸注泵用加熱器將配方維持在24-35攝氏度每24小時更換泵管及輸注管+嚴格遵守操作規程不含乳糖+含纖維+低脂配方+稀釋配方配方冷污染營養液配方51編輯版ppt如何預防和治療腹瀉：腸內營養相關因素灌注速度

26、過快速度由低到高導致腹脹、惡心、嘔吐的因素膳食的種類：高濃度、高脂含量藥物：麻醉劑腸麻痹胃無張力其他疾病：如胰腺炎、營養不良、糖尿病和迷切術后輸注溶液的濃度、溫度及速度52編輯版ppt導致腹脹、惡心、嘔吐的因素膳食的種類：高濃度、高脂含量52編如何處理腹脹根據病人的具體情況，減慢甚至暫停輸注降低濃度冷液體加溫逐漸加量，使腸道有一定的適應過程53編輯版ppt如何處理腹脹根據病人的具體情況，減慢甚至暫停輸注53編輯版p54編輯版ppt54編輯版pptA 營養評估問題：營養風險篩查工具能否鑒別哪些患者最可能從營養治療中獲益？A1.根據專家共識，我們建議對收入ICU且預計攝食不足的患者進行營養風險評估

27、（如營養風險評分NRS-2002，NUTRIC 評分）。高營養風險患者的識別，最可能使其從早期腸內營養治療中獲益。A2.根據專家共識，我們建議營養評估應當包括對于合并癥、胃腸道功能以及誤吸風險的評估。我們建議不要使用傳統的營養指標或其替代指標，因為這些指標在ICU的應用并非得到驗證。55編輯版pptA 營養評估問題：營養風險篩查工具能否鑒別哪些患者最可能從營A 營養評估問題：確定成年危重病患者能量需求的最佳方法是什么？A3a如果有條件且不影響測量準確性的因素時，建議應用間接能量測定(間接測熱法，indirect calorimetry，IC) 確定能量需求。證據質量：非常低A3b. 根據專家共

28、識，當沒有IC時，我們建議使用已發表的預測公式或基于體重的簡化公式(2530 kcal/kg/ day)確定能量需求。（見Q部分有關肥胖患者的推薦意見。）問題：對于成年危重病患者，除能量提供外，是否需要單獨監測提供的蛋白質量？A4. 根據專家共識，我們建議連續評估蛋白質供給的充分性。56編輯版pptA 營養評估問題：確定成年危重病患者能量需求的最佳方法是什么B 開始腸內營養問題：對于成年危重病患者而言，與不給予或延遲給予EN相比，早期EN有何益處？B1. 對于不能維持自主進食的危重病患者，我們推薦在24 48小時內通過早期EN開始營養支持治療。證據質量：非常低問題：成年危重病患者使用EN或PN

29、對預后的影響有何不同？B2. 對于需要營養支持治療的危重病患者，我們建議首選EN而非PN的營養供給方式。證據質量：低至非常低問題：在成年危重病患者開始EN前是否需要有腸道蠕動的證據（腸鳴音，排氣）？B3. 基于專家共識，我們建議，對于多數MICU和SICU患者，盡管啟用EN時需要對胃腸道蠕動情況進行評估，但此前并不需要有腸道蠕動的體征。57編輯版pptB 開始腸內營養問題：對于成年危重病患者而言，與不給予或延遲B 開始腸內營養問題：危重病患者胃腸道輸注EN的最佳速度是多少？EN輸注速度如何影響患者預后？B4a. 對于具有誤吸高危因素（見D4部分）或不能耐受經胃喂養的重癥患者，我們推薦減慢EN輸

30、注的速度。證據質量：中至高B4b. 基于專家的共識，我們建議經胃開始喂養是多數危重病患者可接受的EN方式。問題：對于成年危重病患者，血流動力學不穩定時EN是否安全？B5. 根據專家共識，我們建議在血流動力學不穩定時，應當暫停EN直至患者接受了充分的復蘇治療和（或）病情穩定。對于正在撤除升壓藥物的患者，可以考慮謹慎開始EN。58編輯版pptB 開始腸內營養問題：危重病患者胃腸道輸注EN的最佳速度是多C 腸內營養劑量問題：哪些患者住ICU的第一周內無需營養支持治療？C1.根據專家共識，我們建議那些營養風險較低及基礎營養狀況正常、疾病較輕（例如NRS-2002 3 或 NUTRIC評分 5）的患者，

31、即使不能自主進食，住ICU的第一周內不需要特別給予營養治療。問題：哪些ICU患者在住院第一周內適合滋養型喂養 (trophic EN)？C2.對于急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)/急性肺損傷(ALI)患者以及預期機械通氣時間 72小時的患者，我們推薦給予滋養型或充分的腸內營養，這兩種營養補充策略對患者住院第一周預后的影響并無差異。證據質量：高59編輯版pptC 腸內營養劑量問題：哪些患者住ICU的第一周內無需營養支持C 腸內營養劑量問題：哪些ICU患者住院第一周需要足量EN（盡可能接近目標喂養量）？這些患者應多長時間達到目標量？C3.根據專家共識，我們建議具有高營養風險患者（如：NRS-2002

32、 3 或不考慮IL-6情況下NUTRIC評分 5）或嚴重營養不良患者（ NRS-2002 5 ）， 應在24 48小時達到并耐受目標喂養量；監測再喂養綜合征。爭取于48 72小時提供 80%預計蛋白質與能量供給目標，從入院第一周的EN中獲益。問題：蛋白質供給量對成年危重病患者臨床結局有何不同影響？C4.我們建議充分的（大劑量的）蛋白質供給。蛋白質需求預計為1.2 2.0 g/kg（實際體重）/天，燒傷或多發傷患者對蛋白質的需求量可能更高（見M和P部分）。證據質量：非常低60編輯版pptC 腸內營養劑量問題：哪些ICU患者住院第一周需要足量EN（D 腸內營養的耐受性與充分性 問題：如何監測成年危重病患者EN耐受性？D1. 根據專家共識，我們建議應每日監測EN耐受性。我們建議應當避免不恰當的中止EN。我們建議，患者在接受診斷性檢查或操作期間，應當盡可能縮短禁食狀態(NPO)的醫囑，以免腸梗阻加重，并防止營養供給不足。問題：GRV（胃殘余量）是否應當作為接受EN的ICU患者監測誤吸的指標？D2a.我們建議不應當把GRV作為接受EN的ICU患者常規監測的指標。D2b. 我們建議，對于仍然監測GRV的ICU，應當避免在GRV 6天，持續性器官功能障礙，ICU留滯21天），應給予積極的高蛋白腸內營養治療。如果可行，給予運動治療。85編輯版pptP 慢性危重病 P1、依據專家共識