1、常見急危重癥的診療 2015-07-22癲癇大發作一、癲癇大發作特征： 1、突然意識喪失，尖叫并跌倒，全身肌肉強直性收縮，同時呼吸暫停，面色青紫，兩眼上翻，瞳孔擴大。 2、隨后很快出現全身肌肉節律性強力收縮（即陣攣），持續數分鐘或更長時間后抽搐突然停止。 3、發作過程中常伴有牙關緊閉，尿便失禁，口鼻噴出白沫或血沫。 一次發作達數分鐘，事后無記憶。二、急救處理： 1、將患者至于安全處，解開衣扣，讓患者頭轉向一側，以利于口腔分泌物流出，防止誤吸。 2、保持呼吸道通暢，吸氧。 3、患者在張口狀態下，可在上下臼齒墊以軟物，以防止舌咬傷。 4、抽搐時輕按四肢固定以防誤傷及脫臼。 5、監測呼吸、血壓、脈搏

2、、體溫、氧飽和度等，有條件可進行腦電監測。三、藥物治療： 一）選擇適當藥物、迅速控制抽搐： 1、地西泮（安定）：為首選藥物。 2、氯硝西泮 3、苯妥英鈉 4、利多卡因 5、異戊巴比妥鈉 二）治療腦水腫：癲癇反復發作引起腦水腫，后者又會加重癲癇發作 三）其他：維持呼吸、循環功能，糾正水、電解質及酸堿平衡紊亂，控制高熱及感染等。窒息一、窒息的主要原因：1、慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病有氣道阻塞的疾病2、氣道阻塞及受壓3、氣體中毒4、吸入空氣中氧氣量銳減二、窒息分類：1、外窒息：異物早期梗阻在候、氣道聲門和大氣管內2、內窒息：CO中毒三、窒息的臨床特點：1、痛苦表情；2、多有劇烈、有力的咳嗽，有典型

3、的喘鳴音，阻塞嚴重氣體交換不足時，呼吸困難，明顯氣急，咳嗽無力，或有雞鳴、犬吠樣的喘鳴音；3、口唇和面色紫紺或蒼白；4、神志喪失，出現昏迷。四、高危人群：老人、兒童（特別是嬰幼兒）、甲亢手術 溺水窒息：a：通暢呼吸道 b：將呼吸道及胃內的水倒出 c：心肺復蘇 氣道異物窒息：a：明確病因 b：喉鏡、支氣管鏡下異物取出哮喘持續狀態1、診斷與鑒別診斷 診斷要點：哮喘病史；突發喘息、咳嗽、胸悶、呼吸困難、大汗淋漓、發紺、PaCO2升高等，多有接觸變應原、冷空氣、物理或化學性刺激、呼吸道感染等誘因；雙肺可及散在或彌漫性呼氣相哮鳴音，呼氣相延長，危重者哮鳴音、兩肺呼吸音消失。 鑒別診斷：心力衰竭、AECO

4、PD、窒息、過敏性疾病、肺部腫瘤等。2、輔助檢查 心電監護，持續脈氧飽和度監測；血常規、電解質、動脈血氣分析等；胸部影像學檢查。3、治療原則 （1）急診處理 迅速控制哮喘：給氧、吸入2 受體激動劑和抗膽堿能藥物 藥物治療：糖皮質激素、抗膽堿能藥物、茶堿類、腎上腺素能藥物 （2）危重搶救 除上述外，還包括補液、穩定內環境及電解質、控制感染等，必要時需機械通氣 （3）并發癥處理 張力性氣胸：及時予胸腔閉是引流 痰栓阻塞：加強氣道護理，濕化氣道，及時吸痰，必要時予支氣管肺泡灌洗 急性呼吸窘迫綜合征1、診斷及鑒別診斷：診斷依據：1：有易致ALI/ARDS的原發病或誘因（休克、創傷、感染、誤吸、淹溺、吸

5、入有毒物、代謝異常、DIC、癌癥等）；突發性進行性呼吸窘迫（呼吸促，R20次/分），常規吸氧難以改善；排除慢性肺病、左心功能異常；肺部體征無特異性，急性期可有濕羅音或呼吸音低；X線、CT有斑片狀陰影。2：急性起病氧合指數（PaO2/FiO2）200X線雙肺斑片狀影肺動脈楔壓18mmHg，或無左心房壓力增高依據。2、主要鑒別：心源性肺水腫3、治療原則： （1）氧療：鼻導管、面罩吸氧，使SaO290%，PaO2達到60-80mmHg。 （2）無創呼吸機、氣管插管、機械通氣。 （3）合理補液：保證血容量、血壓穩定及器官灌注前提下，限制液體。 （4）糖皮質激素：足量、短效。 (5)肺外器官功能及營養支

6、持：鼻飼、靜脈高營養，糾正電解質紊亂，護胃等。呼吸衰竭一、病因： 氣道阻塞性疾病、肺組織病變、肺血管病變、胸廓與胸膜病變、神經肌肉病變二、分類： 型呼吸衰竭：PaO260mmHg， PaCO2降低或正常 型呼吸衰竭： PaO260mmHg， PaCO250mmHg三、臨床表現： 1、呼吸困難：呼吸衰竭最早出現的癥狀 2、發紺：缺氧的典型表現 3、精神神經癥狀：急性缺氧可出現精神錯亂、躁狂、昏迷、抽搐等。 4、循環系統表現：心動過速；嚴重低氧血癥、酸中毒可引起心肌損害，亦可引起周圍循環衰竭、血壓下降、心律失常、心搏停止。 5、消化和泌尿系統表現：肝腎功能損害。四、治療：1、保持呼吸道通暢：最基本

7、最重要的治療措施2、氧療：吸氧濃度的原則是保證PaO2迅速提高到60mmHg或脈搏容積血氧飽和度（SPO2）達90%以上的前提下，盡量減低吸氧濃度。3、增加通氣量、改善CO2潴留。 1）呼吸興奮劑 2）機械通氣4、病因治療5、一般支持療法：糾正電解質及酸堿平衡，防治多器官功能障礙綜合征。二）治療：腦出血急性期的治療，主要包括現場急救處理、內科和手術治療。1、急救處理：昏迷患者及時清除口腔和呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，對呼吸衰竭患者必要時行氣管切開給予人工通氣。2、內科治療：治療原則：維持生命體征、止血和防止再出血，減輕和控制腦水腫，預防和治療各種并發癥。1）一般處理：絕對臥床休息、監測生命體

8、征；保持呼吸道通暢；保持水電解質平衡及營養支持；保持功能體位，防止肢體畸形。2）特殊治療：a：急性期血壓的處理：使血壓維持在160/100mmHg左右。b：控制腦水腫、降低顱內壓。c：止血藥的應用。d：腦保護劑與低溫療法。3）急診手術4）防治并發癥：常見并發癥：消化道出血、肺部感染、泌尿道感染、壓瘡、腎功能衰竭等。二、腦梗死：腦血液供應障礙引起缺血、缺氧所致局限性腦組織壞死或軟化。包括腦血栓形成、腔隙性梗死和腦栓塞形成，是最常見的腦血管病急癥，約占全部腦卒中的80%。治療：1、早期溶栓：再通可以降低死亡率、致殘率，保護神經功能。2、神經保護治療：亞低溫3、降纖治療：降纖酶、巴曲亭4、抗凝治療5

9、、抗血小板治療：阿司匹林6、急性期血壓控制：注意避免過度降壓使灌注壓下降而導致卒中惡化7、中藥治療：丹參、銀杏葉制劑、水蛭素等輔助治療二、治療：1、一般措施： 鎮靜、吸氧、禁食、減少搬動；仰臥頭低位，下肢抬高2030，有心衰或肺水腫者半臥位或端坐位。行相關檢查。導尿、監測尿量，注意保暖。2、原發病治療： 是治療的關鍵，應按導致休克的病因針對性治療。3、補充血容量： 除心源性休克外，補液是抗休克的基本治療。 盡快建立大靜脈通道或雙通路補液，快速補充等滲晶體液及膠體液，必要時成分輸血或輸紅細胞。 根據休克的監護指標調整補液量和速度，其中CVP和血壓是簡單客觀的監護指標。當CVP12cmH2O時，應

10、警惕肺水腫發生。4、糾正酸中毒：5、改善低氧血癥： 保持呼吸道通暢、必要時氣短插管、呼吸機支持 ，控制感染。6、應用血管活性藥物： 適用于經補充血容量后血壓仍不穩定，或休克癥狀未見緩解，血壓仍繼續下降的嚴重休克。 常用藥：多巴胺、多巴酚丁胺、異丙腎上腺素、去甲腎上腺素、腎上腺素、間羥胺。7、其他藥物： 糖皮質激素：適用于感染性休克、過敏姓休克 納洛酮8、防治并發癥和重要器官功能障礙 1）急性腎功能衰竭 2）急性呼吸衰竭 3）腦水腫治療 4）DIC的治療心律失常常見病因：1、急性冠脈綜合征、陳舊性心肌梗死2、慢性充血性心衰、射血分數40%3、各類心肌病4、長QT綜合征等心電圖常見有：無脈性室性心

11、動過速、心室顫動、竇性停搏、高度房室傳導阻滯和心室靜止等。一、快速性心律失常：一）室性心律失常：1、分類：心室顫動、室性心動過速、尖端扭轉型室速 2、急診處理： 1）心室顫動：立即心肺復蘇、盡早電除顫 2）除顫無效后，應用胺碘酮300mg 快速注射后再次電除顫 3）電除顫轉復后，糾正電解質紊亂 4）尖端扭轉室速：硫酸鎂 二）室上性心律失常： 1、血流動力學狀態： 1）血流動力學不穩定：緊急電擊轉復，胺碘酮靜脈注射，糾正缺氧和PACO2升高、酸中毒或低血鉀 2）血流動力學穩定：心電圖監測，刺激迷走神經張力2、心電圖QRS時限：1）寬QRS心動過速： 可見室上速伴差異傳導，如房顫、房撲，或由房室折

12、返所致的心動過速，如：預激綜合癥。心電圖示心率100次/分，伴QRS波群120毫秒。如果診斷不明確，有血流動力學改變可按室速處理。2）窄QRS心動過速： 心電圖示心率100次/分，QRS波群120毫秒 常見的有：竇速、房速、房顫、房撲、多源房性心動過速、結性心動過速、房室結節折返心動過速3）急診處理：a：血流動力學不穩定者，可考慮同步直流電復律，糾正低鉀、低鎂血癥。b：血流動力學穩定者，刺激迷走神經，糾正低血鉀、低鎂血癥。3、心房顫動：（1）急性房顫：首先控制心室率，小劑量阻劑，如無效，考慮藥物轉復或電轉復。a：藥物轉復：胺碘酮b：電轉復適應癥： 擇期復律宜為首次發病已知病因引起的房顫； 緊急

13、且危及患者生命者（2）心房撲動：刺激迷走神經、應用腺苷、藥物治療同心房纖顫、藥物治療無效可電復律（3）多源性房性心動過速：多見于COPD。糾正低氧和高碳酸血癥，維拉帕米（4）預激綜合癥：由于存在先天性房室旁路所致。 普羅帕酮、索他洛爾、胺碘酮心梗診斷要點：主要表現為胸痛或胸部不適，疼痛變化可逐漸加重，有間歇但不完全緩解；疼痛向肩背、左上肢或下頜等部位放射；可伴有呼吸困難、出冷汗、惡心、嘔吐、頭暈目眩和焦慮。頸靜脈怒張，肺部可及啰音。鑒別診斷：肺栓塞、主動脈夾層、氣胸、帶狀皰疹；輔助檢查：心電圖、心肌酶譜、心超；急診處理：1、心電血氧飽和度監測，吸氧4L/min，使SpO2 90%，建立靜脈通路，時刻做好電除顫及CPR準備，快速明確診斷，及早再灌注治療以及必需的輔助治療。2、止痛劑、硝酸甘油，根據病情給予受體阻滯劑及抗心律失常藥物3、再灌注治