1、品管圈活動成果報告書主題:提高腹部大手術后規范性活動的符合活動單位:某某某中心醫院肝膽外科活動時間:2020.012020.07圈長：某某某一、圈的介紹（一）圈的組成品管圈名稱紅楓葉成立日期202001部門/科室肝膽外科組別/單元護理成員人數10 人平均年齡30 歲輔導員某某某圈長某某某圈員資料姓名科室性別年齡學歷工作內容某某某肝膽外科女40本科領導、組織某某某肝膽外科女30本科監督、指導某某某肝膽外科女31本科資料收集某某某肝膽外科女27本科資料收集某某某肝膽外科女28本科文字錄入某某某肝膽外科女31本科記錄、資料整理某某某肝膽外科女28本科計劃、組織實施某某某肝膽外科女28本科計劃、組織實

2、施某某某肝膽外科女24?？平y計數據某某某肝膽外科女30本科統計數據本期活動主題提高腹部大手術后活動規范性的符合率本期活動時間本期活動主題提高腹部大手術后活動規范性的符合率本期活動時間20200101 日20200701（三）希望。（一） 選題過程：主題評價題目提高腹部大手術后規范性活動的符合率提高健康宣教的有效性提高術后患者呼吸功能鍛煉的主動性主題評價題目提高腹部大手術后規范性活動的符合率提高健康宣教的有效性提高術后患者呼吸功能鍛煉的主動性提高科室特殊藥物使用的安全性提高護理文書書寫的正確率上級政策可行性迫切性圈能力總分順序 選定44443244164138364438156236363030

3、1325423830381483464236301444分數/評價項目上級政策可行性迫切性圈能力評價1沒聽說過不可行半年后再說吧需多個單位配合說明3偶爾告知可行明天再說需一個單位配合5常常提醒高度可行分秒必爭能自行解決注：以評價法進行主題評價，共10 人參與選題過程，票選分數：5 分最高、3 分普通、1 分 最低，第一順位為本次活動主題。制表時間：制表人：某某某（二）本期活動主題：提高腹部大手術后活動規范性的符合率（三）名詞定義：PDCA 循環的方法，使護士改變范性，加速患者術后的康復進程，提高患者的生活質量。主題定義：是指對科室范圍內腹部大手術患者術后活動規范性進行調查統計衡量指標：腹部術后

4、患者術后活動規范性符合率=A/Bx100%A=72B=同期腹部手術患者總例數腹部大手術后早期下床活動的規范性表格術后第一天術后第二天術后第三天（四）1、 翻身 Q2H2、 深呼吸及有效咳嗽大于 5 次3、 刷牙 2 次4、 床上坐起 2 次，每次 1020 分鐘1、 翻身 Q2H2、 深呼吸及有效咳嗽大于 5 次3、刷牙 2 次4、床上坐起 3 次，每次 1020 分鐘5、下床活動 23 次，每次 510 分鐘1、翻身 Q2H2、深呼吸及有效咳嗽大于 5 次3、刷牙 2 次4、床上坐起 3-5 次，每次 1020 分鐘5、病房外活動 3 次，每次 1015 分鐘1、對醫院而言：縮短平均住院日，

5、提高醫院床位利用率，提高住院患者滿意度。2、對患者而言：減少術后并發癥，減輕病人不適感，減少住院費用。3、對科室而言：提高科室圍手術期管理水平，促進病人快速康復。4、對個人而言：提高了小組成員分析問題，解決問題的能力，增強業務能力?？谱o理水平5、其他：貫徹快速康復理念，采用PDCA 循環的方法，使護士改變觀念，制定一系列腹部大手術后早期活動計劃，制定科室常見肝膽胰脾術后規范活動，增加活動規范性的符合率，制定健康宣傳冊，讓患者及家屬主動參與到本次活動中來，提高患者在快速康復中早期活動的依從性，規范性，加速患者術后的康復進程，提高患者的生活質量。（五）參考文獻12009,28(17):150-15

6、0 2寇佳靚，郝良為南, 2013(23):370-371文摘:連續型電子期刊, 2015(70)羅馬琳達醫學院醫學中心相關術后活動規范膽道手術加速康復外科專家共識（2016 版）肝膽胰外科術后加速康復外科專家共識（2015中國加速康復外科圍手術期管理三、活動計劃擬定1234123412341234123412341周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周月份周次月份周次2020. 01 月2020 年 02 月2020 年 03 月2020 04 月2020 05 月2020 年 06 月202步驟主題選定現狀把握目標設定解析對策擬定對策實施與檢討效果確認標準化檢討與改進1、計劃線

7、用虛線表示，實施線用實線表示。2、依實際狀況繪制活動進度表，如有些月份是五周。3、每步驟計劃的時間合理。4、實施線若與計劃線不符實，步驟負責人要記錄兩者之間差異的原因。四、現狀把握（一）與主題相關的工作流程圖圖 2紅楓葉圈工作流程圖制作：某某某審核：某某某時間：20200118術前準備術前準備手術本次活動術后管理重點呼吸飲食臥位活動調查表出院數據收集統計數據收集結果的分析（一）時間：2020.012020.03（二）收集對象：肝膽外科13月腹部大手術后的患者31檢查表的制定腹部手術患者規范性統計表（表1）時間術后第一天活動規范性符合例數2020 1 月02020 2 月12020 3 月2術后

8、第114術后第三天活動規范性符合例數112合計238腹部手術患者規范性統計表（2）時間2020 1 月2020 2 月2020 3 月合計手術患者例數1116144172 小時活動規范性例數2381372 小時活動不規范性例數913628查檢腹部大手術患者活動不規范的原因（表3）時間2020 1 月2020 2 月2020 3 月合計患者疼痛47112管路影響44412家屬觀念1102醫生護士督導不到位0011健康宣教不到位0101合計9136283、 通過查檢計算出目前現況值。改善前腹部大手術后患者早期下床活動規范性符合率=72 小時內腹部術后患者下床活動規范性患者例數/同期腹部手術患者總例

9、數=13/41x100%=31.70%4、 制作查檢匯總統計表查檢匯總統計表缺陷分類例數占比累計百分比患者疼痛1242.85%42.85%管路影響1242.85%85.7%家屬觀念27.14%92.84%醫護督導不到位13.57%96.41%健康宣教不到位13.57%100.00%合計28100.00%例 數累計百分比例 數累計百分比2885.70%92.84%96.41%100.00%100%242090%80%70%161242.85%60%50%40%840121221130%20%10%0%（三）結論（通過以上圖標的分析，找到關鍵問題，即改善重點改善前指標改善前腹部大手術患者早期下床規

10、范性符合率=31.70 改善重點患者疼痛、 管路因素五、目標設定（一）目標值設定：65.06%（二） 設定理由：現狀值=31.70改善重點比例=85.70% 圈能力=57.00%目標值 = 現狀值 +【(1- 現狀值)改善重點圈能力】=31.70%+（1-31.70%）X85.70%57%】=65.06%改善前目標值計劃上升幅度105%100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%31.70%65.06%改善前目標值解析（一）繪制出特性要因圖（魚骨圖。有幾個改善重點，繪制幾個魚骨圖。疼痛評估不到位護士疼痛知識缺乏護士患者疼痛評估工具掌握不足缺乏疼痛相關知未合理使用評估工具對

11、使用止疼藥物的擔心 疼缺乏疼痛評估工具的知識對疼痛不正確表達新觀念不被接受健康宣教適應性差 痛因護士長對疼痛評分重視不夠缺乏系統性的學習機會護士長對疼痛評分督查考核少素進修學習機會少其他制作：某某某審核：某某某時間：20200130制作：某某某審核：某某某時間：20200130（二） 要因：用評價法打分，找到要因，并在魚骨圖上標記。問題點不選定問題點不選定患者為人員何護士患陪護者激勵疼方法護理痛宣教缺設施陷環境度多病房器具用物資料設備大中骨小骨圈員打分情況總分選定骨12345678910專業技能不足353531313532不選定醫生醫護信息溝通不良333333333330專業知識不足31131

12、1331118不選定生活習慣不好111311131114不選定身體肥胖135553111328不選定病情復雜353533535540選定專業技能不足113551355332不選定溝通能力不足335353535540選定專業知識不足553533355340選定人員配備不足313331333124不選定無陪護533333333332不選定家屬干擾535333533336不選定激勵制度不完善113111311316不選定未按激勵制度實施335113511326不選定未按護理規范實施311355531330不選定護理規范不完善131313131118不選定疼痛評估不到位535535553342選定宣教

13、時機不當335353135334不選定未按流程宣教133313331122不選定宣教手段單一531353531332不選定鍛煉設施數量不足131353135126不選定私密性不好133313331526不選定娛樂設施不完善535353535340選定光線太暗131353135126不選定溫度不適宜535353535542選定病房不整潔133313331122不選定環境嘈雜335313531128不選定無輔助鍛煉器具131353135530不選定鍛煉器具適用性差131353135530不選定宣教資料數量不足133313331122不選定宣教資料適用性差335353535540選定鍛煉設備數量不足

14、131353135530不選定鍛煉設備陳舊335313531128不選定大圈員打分情況大圈員打分情況問題點不選定為患者人員何護士管陪護路激勵影方法護理響宣教缺設施陷環境度多病房器具用物資料設備中骨小骨總分選定骨12345678910專業技能不足353531313532不選定醫生醫護信息溝通不良333333333330專業知識不足311311331118不選定生活習慣不好111311131114不選定身體肥胖135553111328不選定病情復雜353533535540選定專業技能不足113551355332不選定溝通能力不足335353535540選定專業知識不足553533355340選定人

15、員配備不足313331333124不選定無陪護533333333332不選定家屬干擾535333533336不選定激勵制度不完善113111311316不選定未按激勵制度實施131313131118不選定未按固定方法實施311355531330不選定固定方法不完善535535553342選定宣教時機不當335353135334不選定未按流程宣教133313331122不選定宣教手段單一531353531332不選定鍛煉設施數量不足131353135126不選定私密性不好133313331526不選定娛樂設施不完善535353535340選定光線太暗131353135126不選定溫度不適宜535

16、353535542選定病房不整潔133313331122不選定環境嘈雜335313531128不選定無輔助鍛煉器具131353135530不選定鍛煉器具適用性差131353135530不選定宣教資料數量不足133313331122不選定宣教資料適用性差335353535540選定無輔助固定器具131353135530不選定固定器具效果差335313531128不選定（二） 真因驗證：兩張魚骨圖中由于部分要因重疊，全員將要因合并為8 相統計肝膽外科4 月、28 例腹部手術患者規范性統計表時間2020 年 4 月2020 年 5 月合計手術患者例數15131878 小時活動規范性例數781578

17、小時活動不規范性例數8513查檢缺陷例數查檢匯總統計表查檢原因例數查檢原因例數宣教資料適應性差5疼痛評估不到位3固定方法不完善2病情復雜1專業知識不足1溝通能力不足1溫度不適宜0查檢原因例數占比累計百分比宣教資料適應性差538.46%38.46%疼痛評估不到位323.08%61.54%固定方法不完善215.38%76.92%病情復雜17.69%84.62%專業知識不足17.69%92.31%溝通能力不足17.69%100%真因驗證柏拉圖 例數 例數 累計百分比84.62%76.92%92.31%100%100%90%61.54%80%70%38.46%60%50%40%30%20%532111

18、10%0%1211109876543210（三） 確定真因真因二：疼痛評估不到位 真因三：固定方法不完善七、對策擬定問問題點原因分析對策方案可行性評價經濟性圈能力總分采納提案人負責者對策編號宣教資料適應性差對管路維護預防、緩解疼痛方面知識少1、制作管路維護和預教時發放2、更新科室看板，增加管路維護和預防緩解疼痛知識3、制定宣傳手冊，增加相應內容505045145某某某某某某某某某1疼痛評估不到位導致未能采取有效方法緩解疼痛， 影響患者下床活動時使用止疼藥。505040140某某某某某某某某某2征集預防緩解疼痛的金點子并實施固定方法不完善造成管路牽絆，影響患者活動1生用雙縫線固定管路。2定帖固定

19、管路3、 使用腹帶收納整理管路35303095某某某某某某某某某3注：全體圈員就每一評價項目，依可行性、經濟性、圈能力等項目進行對策選定。53110人，以“80/201011 個對策。八、 對策實施與檢討紅楓葉圈對策實施與檢討（一）對策名稱完善宣教資料對策一主要原因宣教資料適用性差改善前：對策實施：宣教資料對管路維護和預防緩解疼痛方面負責人：某某某組織知識少。實施時間：4月第1周至4月第4周對策內容：1、制作管路維護和預防緩解疼痛宣傳頁， 宣教時發放。2、更新科室看板，增加管路維護和預防緩解疼痛知識實施地點：肝膽外科實施圖片PDAC對策處置：予以持續實施；對策效果確認：制表人：某某某審核人：某

20、某某制表時間：20200403紅楓葉圈對策實施與檢討（二）對策名稱對策名稱完善評估及時采取措施對策二主要原因疼痛評估不到位改善前：對策實施：由于疼痛評估不到位導致未能采取有效方負責人：某某某組織法緩解疼痛，影響患者下床活動。實施時間：5154對策內容：實施地點：肝膽外科1、正確評估病人疼痛，及時使用止疼藥。實施圖片2、征集預防緩解疼痛金點子并實施。PDAC對策處置：對策效果確認：1.經由效果確認該對策為有效對策；2.予以持續實施；制表人：某某某審核人：某某某制表時間：20200430紅楓葉圈對策實施與檢討（三）對策名稱完善固定方法對策三主要原因固定方法不完善改善前：對策實施：由于固定方法不完善

21、，造成管路牽拌，影響負責人：某某某組織患下床活動信心。實施時間：5月第1周至5月第5周對策內容：12、使用貼膜.導管固定貼固定管路。3、采用腹帶收納整理管路。實施地點：肝膽外科實施圖片PDAC對策處置：予以持續實施；對策效果確認：制表人：某某某審核人：某某某制表時間：20200605九、 效果確認檢查表的制定腹部手術患者規范性統計表時間手術患者例數2020 年6 月172020 年 7 月1532合計72 小時活動規范性例數12112372 小時活動不規范性例數549查檢腹部大手術患者活動不規范的原因時間2020 年 6 月2020 年 7 月合計患者疼痛213管路影響123家屬觀念101醫生

22、護士督導不到位011健康宣教不到位101合計549表查檢匯總統計表缺陷分類例數占比累計百分比患者疼痛333.33%33.33%管路影響33333%66.67%家屬觀念111.11%77.78%醫護督導不到位111.11%88.89%對患者評估不到位111.11%100%通過查檢計算出目前現況值。改善后腹部大手術后患者早期下床活動規范性符合率=72 小時內腹部術后患者下床活動規范性患者例數/同期腹部手術患者總例數改善前目標值改善前目標值改善后100%90%80%105%126%71.87%65.06%=71.87%70%60%50%40%70%60%50%40%31.70%30%20%10%0%

23、改善前目標值改善后目標達成改善后的柏拉圖例數累計百分比88.89%77.78%88.89%77.78%66.67%33.33%876542121331110100%100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%（一） 有形成果例數累計百分比2885.70%例數累計百分比2885.70%92.84%96.41%100.00%100%2490%80%2070%1642.85%60%1250%40%830%4121221120%10%00%改善后例數累計百分比100%988.89%988.89%877.78%766.67%65433.33%32133111090%80%70%60

24、%50%40%30%20%10%0%（二）無形成果總分平均總分平均QCC 手法應用282.8363.61.3團隊凝聚力363.6383.81.1解決問題能力323.2363.60.9影響力262.6343.41.3學習積極性323.2383.81.2個人綜合能力282.8363.61.3活動信心363.6404.01.1成就感303.0383.81.3項目活動前活動后活動成長1053項目活動前活動后活動成長雷達圖：QCC手法應用40QCC手法應用40成就感活動信心3020100團隊凝聚力解決問題能力活動前活動后個人綜合能力影響力學習積極性十、 標準化按照本院標準化格式制定，可參考下面的格式類別：流程改善提升質量臨床路徑名稱：提高腹部術后患者活動時長編號主管部門肝膽外科一目的：提高