1、37慢性腎衰竭37慢性腎衰竭一、概述慢性腎衰竭分期腎功能不全代償期：又稱腎儲備功能減退期。Ccr 80ml / min；Scr 178umol / L；BUN 178umol / L；BUN 9mmol / L；出現臨床癥狀。腎功能進一步下降，出現消化道癥狀和貧血。一、概述慢性腎衰竭分期腎功能進一步下降，出現消化道癥狀和貧一、概述慢性腎衰竭分期腎功能衰竭期：又稱尿毒癥期。Ccr 445umol / L；BUN 20mmol / L；癥狀明顯。腎功能極度下降，出現各系統癥狀。Ccr 10ml / min尿毒癥終末期。一、概述慢性腎衰竭分期腎功能極度下降，出現各系統癥狀。Cc二、病因與發病機制病因

2、原發性腎臟疾病：慢性腎炎和腎盂腎炎、多囊腎等，繼發性腎臟疾病：糖尿病腎病、高血壓腎病、SLE性腎病。梗阻性腎臟疾病：尿路結石、前列腺肥大等。二、病因與發病機制病因二、病因與發病機制特別提示我國常見病因順序：腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病、多囊腎、梗阻性腎病。國外常見病因順序：糖尿病腎病、高血壓腎病、腎小球腎炎、多囊腎。二、病因與發病機制特別提示我國常見病因順序：國外常見病因順二、病因與發病機制發病機制健存腎單位學說； 矯枉失衡學說；腎小球高壓和代償性肥大學說；腎小管高代謝學說；血壓增高和脂質代謝紊亂學說。二、病因與發病機制發病機制三、臨床表現消化系統系尿素等代謝產物對胃腸道粘膜刺激引起。首

3、發癥狀為食欲不振、惡心、嘔吐，后期口中有氨味，常有口腔粘膜潰瘍、十二指腸炎、消化道出血。最早出現和最突出的癥狀三、臨床表現消化系統最早出現和最突出的癥狀三、臨床表現血液系統EPO減少、鐵攝入不足、貧血（必有癥狀）失血、毒素抑制RBC生成、葉酸蛋白質缺乏。出血傾向：血小板減少和聚集能力下降。感染：WBC趨化、吞噬和殺菌能力減弱。三、臨床表現血液系統腎病面容腎病面容三、臨床表現心血管系統高血壓：鈉水潴留（容量依賴性）；腎素活性增加（腎素依賴性）；腎分泌降壓物質減少；外周阻力增高。可致左心擴大、心力衰竭、動脈硬化并加重腎損害。三、臨床表現心血管系統三、臨床表現心血管系統心力衰竭：鈉水潴留和高血壓致心

4、臟負荷增加；貧血、酸中毒、缺氧致心肌損害。 CRF常見死亡原因之一。三、臨床表現心血管系統CRF常見死亡原因之一。三、臨床表現心血管系統尿毒癥性心包炎：尿毒癥毒素潴留、血小板功能減退、細菌和病毒感染等因素所致。干性心包炎、心包積液、心包填塞。心包積液多為血性，Cap破裂所致。三、臨床表現心血管系統心包積液多為血性，Cap破裂所致。三、臨床表現心血管系統動脈粥樣硬化：高脂血癥和高血壓所致，尤多見于原發病為糖尿病和高血壓的患者。CRF主要死亡原因之一。三、臨床表現心血管系統CRF主要死亡原因之一。三、臨床表現神經肌肉系統早、中、晚期表現。“尿毒癥不安腿”（周圍神經異常）下肢灼熱感、蟻走感、活動后減

5、輕致不斷活動下肢。尿毒癥腦病（中樞神經系統異常）淡漠、注意力不集中、焦慮幻覺、癲癇發作。三、臨床表現神經肌肉系統“尿毒癥不安腿”（周圍神經異常）尿毒三、臨床表現呼吸系統酸中毒大呼吸。尿毒癥性支氣管炎、肺炎、胸膜炎等。尿毒癥肺：胸片見肺門兩側對稱性蝴蝶狀陰影。與肺水腫、低蛋白血癥、間質性肺炎、心力衰竭等有關。三、臨床表現呼吸系統尿毒癥肺：三、臨床表現皮膚頑固性皮膚瘙癢：與尿毒癥毒素、鈣鹽沉積于皮膚及神經末梢炎有關。尿素霜：尿素在皮膚表面沉積形成結晶所致。三、臨床表現皮膚三、臨床表現腎性骨營養不良癥纖維性骨炎、尿毒癥骨軟化癥、骨質疏松癥和骨硬化癥。活性維生素D3不足、繼發性甲狀旁腺功能亢進所致。少

6、有癥狀，骨活檢可作出早期診斷。三、臨床表現腎性骨營養不良癥少有癥狀，骨活檢可作出早期診斷。三、臨床表現水電解質和酸堿平衡紊亂脫水與水腫；低Na與高Na +血癥；低K與高K血癥；低Ca和高Ca血癥；高磷、高鎂、高鋁；代謝性酸中毒。三、臨床表現水電解質和酸堿平衡紊亂三、臨床表現感染肺部和尿路感染常見。體液免疫和細胞免疫功能紊亂、白細胞功能障礙所致。CRF的主要死亡原因之一。 三、臨床表現感染CRF的主要死亡原因之一。 三、臨床表現其他表現體溫過低：與Scr升高呈負相關。尿毒癥性假糖尿病：外周組織對RI應答受損。高尿酸血癥：腎臟清除率下降所致。質代謝異常：尿毒癥毒素和RI代謝異常有關。三、臨床表現其

7、他表現四、實驗室及其他檢查 尿液少尿1000mld或無尿（晚期）；等比重尿；不同程度蛋白尿；尿RBC、WBC陽性；顆粒和蠟樣管型（有助于診斷）。 血液Hb80gL，紅細胞減少；血小板功能障礙；血沉加快。四、實驗室及其他檢查 尿液 血液四、實驗室及其他檢查 腎功能 Ccr降低，Scr和BUN升高。血Ca 2mmolL；血磷17mmolL。 B超雙腎縮小四、實驗室及其他檢查 腎功能 B超五、診斷要點三方面資料各系統癥狀和體征； Ccr降低，Scr和BUN升高；B超雙腎縮小。原發病和加重因素的診斷慢性腎衰竭分期診斷五、診斷要點三方面資料原發病和加重因素的診斷慢性腎衰竭分期診六、治療要點病因和加重因素

8、的治療控制感染；解除尿路梗阻；糾正心力衰竭和水電解質紊亂等。飲食治療足夠熱量和脂肪、優質低蛋白飲食加必須氨基酸。低蛋白飲食可減輕癥狀和延緩腎功能惡化六、治療要點病因和加重因素的治療六、治療要點對癥治療水電解質和酸堿平衡失調：維持鈣磷平衡：口服活性維生素D3、碳酸鈣或葡萄糖酸鈣。維持水鈉平衡：水腫：限鹽、限水。脫水：補液（前一日尿量加400700ml）。六、治療要點對癥治療六、治療要點對癥治療水電解質和酸堿平衡失調：維持鉀平衡：低鉀：口服K鹽或含K食物。高鉀：限制K鹽攝入、葡萄糖酸鈣20ml或NaHCO3100ml靜推、RI靜點、透析。糾正代謝性酸中毒：口服或靜注NaHCO3。六、治療要點對癥治

9、療六、治療要點對癥治療心血管系統：高脂血癥低脂飲食，藥物治療。高血壓限鹽限水、利尿劑、ACEI、CCB、受體阻滯劑、透析。六、治療要點對癥治療六、治療要點對癥治療心血管系統：透析心包穿刺切開引流限鹽限水利尿劑、血管擴張劑洋地黃透析尿毒癥性心包炎心力衰竭六、治療要點對癥治療透析尿毒癥性心包炎心力衰竭六、治療要點對癥治療血液系統：貧血：重組人類促紅細胞生成素。對癥治療腎性骨病：活性vitD3、甲狀旁腺次全切除。對癥治療消化系統：嗎丁啉、西沙比利、西咪替丁。 六、治療要點對癥治療六、治療要點感染應用敏感且腎毒性小的抗生素。 透析血液或腹膜透析（排出代謝產物）。腎移植嚴格配型并于移植后長期服用免疫抑制

10、劑。六、治療要點感染七、護理評估三方面資料病史：既往病史、癥狀特點、治療經過及效果等。身體評估：生命體征、頸靜脈怒張、皮膚瘙癢等。實驗室檢查：血尿常規、腎功能、B超和X線。七、護理評估三方面資料八、常用護理診斷營養失調低于機體需要量：與消化道功能紊亂有關。體液過多與腎小球濾過功能降低致鈉水潴留有關。活動無耐力與營養失調和心功能減退有關。有感染的危險與WBC功能降低和透析有關。八、常用護理診斷營養失調九、護理目標病人能保證最夠的營養攝入病人水腫程度減輕病人自訴活動耐力增加病人于住院期間未發生感染九、護理目標病人能保證最夠的營養攝入十、護理措施營養失調低于機體需要量：飲食護理：優質低蛋白和充足熱量

11、。飲食指導：合理飲食計劃，改善食欲的措施。觀察營養狀況：白蛋白、電解質、血紅蛋白。十、護理措施營養失調十、護理措施體液過多觀察病情：水腫部位、范圍、程度；體重、生命體征。采用減輕水腫的方法：限鹽限水、控制入量、遵醫囑應用利尿劑和血管擴張劑并觀察療效。十、護理措施體液過多十、護理措施活動無耐力評估活動耐受情況；充分休息并加強生活護理；糾正和去除導致活動無耐力的因素；觀察護理效果。十、護理措施活動無耐力十、護理措施有感染的危險密切觀察病情；定期行有關項目的檢查；采取預防感染的措施；及時行乙肝疫苗接種并盡量減少血制品輸入。十、護理措施有感染的危險十一、護理評價病人營養狀況改善病人水腫程度減輕舒適感增加病人活動耐力增強病人體溫逐漸降至正常十一、護理評價病人營養狀況改善十二、其他護理診斷潛在并發癥