1、電子胎心監護應用專家共識電子胎心監護（electronic fetal monitoring，EFM）作為一種評估胎兒宮內狀態的手段，其目的在于及時發現胎兒宮內缺氧，以便及時采取進一步措施。目前EFM已越來越廣泛地應用于全國各級助產醫療機構。正確解讀胎心監護圖形對減少新生兒驚厥、腦性癱瘓的發生，降低分娩期圍產兒死亡率，預測新生兒酸中毒以及減少不必要的陰道助產和剖宮產術等產科干預措施非常重要。因此，亟需統一的行業指南規范EFM的應用。中華醫學會圍產醫學分會組織全國專家在綜合國內外相關領域最新文獻資料的基礎上，結合美國國家兒童保健和人類發育研究所（National Institute of Chi

2、ld Health and Human Development，NICHD）、美國婦產科醫師學會（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）等提出的相關指南進行了多次討論，在廣泛征求意見的基礎上編寫了本專家共識，旨在對規范和指導全國婦產科醫生對EFM的理解和應用。一、EFM圖形的術語和定義對EFM圖形的完整的描述應包括5個方面，即基線、基線變異、加速、減速及宮縮。其定義見表1。另外，由于正弦波形有著非常特殊的臨床意義，往往預示胎兒已存在嚴重缺氧，常見于胎兒重度貧血、胎母輸血的病例，需要特別引起重視。2.高危孕婦：對于高危孕

3、婦（母體因素，如妊娠期高血壓疾病、妊娠合并糖尿病、母體免疫性疾病、有胎死宮內等不良孕產史等；胎兒因素，如雙胎妊娠、胎兒生長受限、羊水偏少、胎動減少、臍血流異常等），EFM可從妊娠32周開始，但具體開始時間和頻率應根據孕婦情況及病情進行個體化應用：如患者病情需要，EFM最早可從進入圍產期（妊娠28周）開始。另外，鑒于我國新生兒救治技術的飛速進展，在妊娠28周前，開始EFM的時間應以新生兒可能存活、且患者及家屬決定不放棄新生兒搶救為前提，同時應告知患者及家屬，對于這個時期的胎兒，EFM解讀存在較大誤差。醫護人員應認識到，這個時期的胎兒由于神經系統發育尚不完善，故其EFM的特點有別于足月兒。但目前尚

4、缺乏更多明確指導臨床醫師如何判讀這部分監護圖形的相關研究。（二）無應激試驗（non-stress test，NST）1.NST的原理：在胎兒不存在酸中毒或神經系統發育不完善的情況下，胎動時會出現胎心率的短暫上升，預示著正常的自主神經功能。無反應最常見的情況是胎兒睡眠周期所致，但也可能與胎兒神經系統抑制（如酸中毒）有關。2. NST的方法：孕婦取坐位或側臥位，一般20 min。由于胎兒存在睡眠周期，NST可能需要監護40 min或更長時間。研究顯示，聲震刺激所誘導的胎心加速能可靠地預測胎兒正常酸堿平衡狀態，減少40%的NST無反應型的出現，并且能減少達到NST反應型的監護時間，同時不會影響胎兒酸

5、中毒的發現。4. NST圖形中減速的處理：50%的NST圖形中可能觀察到變異減速。當變異減速類型為非反復性，且減速時間30 s時，通常與胎兒并發癥無關，不需產科干預。對于反復性變異減速（20 min內至少3次），即使減速時間30 s，也提示胎兒存在一定危險。如NST圖形中減速持續1 min以上，胎死宮內的風險將顯著增加，是否終止妊娠，應取決于繼續期待的利弊風險評估。（三）宮縮應激試驗（contraction stress test，CST）1. CST的原理：CST觀察胎心率對宮縮的反應。CST的理論基礎是，在宮縮的應激下，子宮動脈血流減少，可促發胎兒一過性缺氧表現。對已處于亞缺氧狀態的胎兒，

6、在宮縮的刺激下缺氧逐漸加重將誘導出現晚期減速。宮縮的刺激還可引起臍帶受壓，從而出現變異減速。 2. CST的適應證和禁忌證：當EFM反復出現NST無反應型，可疑胎兒宮內缺氧狀態時，可行CST進一步評估胎兒宮內狀態。CST的相對禁忌證即陰道分娩的禁忌證。研究顯示，對于妊娠37周的孕婦，如EFM出現NST無反應型，應用CST對胎兒進行評估是安全、有效的，并且不會增加胎兒死亡和產科并發癥的發生。值得注意的是，當NST嚴重異常，如出現正弦波形時，胎兒宮內缺氧狀態已非常明確，不需要進行CST，以免加重胎兒缺氧狀態，并延誤搶救胎兒的時機。4. CST圖形結果判讀：CST圖形的判讀主要基于是否出現晚期減速。

7、（1）陰性：無晚期減速或明顯的變異減速。（2）陽性：50%以上的宮縮后出現晚期減速（即使宮縮頻率3次/10 min）。（3）可疑陽性：間斷出現晚期減速或明顯的變異減速。（4）可疑過度刺激：宮縮過頻時（5次/10 min）或每次宮縮時間90 s時出現胎心減速。（5）不滿意的CST：宮縮頻率3次/10 min或出現無法解釋的圖形。三、產時EFM產時EFM的指征和頻率：目前沒有研究證據表明，產程中持續EFM在改善圍產兒預后方面優于間斷胎心聽診。對于低危孕婦，推薦間斷胎心聽診。產程中推薦胎心聽診頻率見表2。對于高危孕婦，可根據情況適當增加聽診頻率，而是否進行持續EFM，應根據醫療機構情況及患者病情決定

8、。值得注意的是，當進行間斷聽診時，應至少聽診60 s，并包括宮縮的前、中、后。如間斷聽診發現異常，應立即行EFM。2.產時EFM的評價方法三級系統：目前國際上存在多種產時EFM的評價系統。結合各評價方法的科學性及實用性，中華醫學會圍產醫學分會目前推薦使用2008年由NICHD、ACOG和母胎醫學會（Society for MaternalFetal Medicine，SMFM）共同組成的工作組所提出的產時EFM的三級評價系統。見表3。類為正常EFM圖形，對于胎兒正常血氧狀態的預測價值極高，不需特殊干預；類為異常EFM圖形，對于預測胎兒正在或即將出現窒息、神經系統損傷、胎死宮內有很高的預測價值，

9、因此一旦出現，需要立即分娩。而在這上述兩種情況之間的圖形被定義為類，是可疑的EFM圖形。對于這一類圖形需要后期進一步的評估、監測、必要的臨床干預以及再評估，直至轉為類EFM圖形。在各種類EFM圖形中，存在胎心加速（包括自發加速及聲震刺激引起的加速）或正常變異，對于胎兒正常酸堿平衡的預測價值很高，這對于指導臨床干預非常重要。另外，由于EFM圖形反映的是胎兒在監護時間內酸堿平衡狀態，故常需要對其進行動態觀察，以動態了解胎兒宮內情況。例如，當出現類EFM圖形時，隨著宮內復蘇措施（表4）的實施或產程的進展，類EFM圖形可能轉變為類或類EFM圖形。臨床工作中，EFM圖形的處理還應該結合患者個體情況、產婦和胎兒是否存在高危因素及產程進展等因素進行綜合分析。EFM的優勢在于它對預測胎兒正常酸堿平衡有極高的