1、胸痛的診斷及治療1胸痛 CHEST PAIN定義：胸痛是指頸部與上腹之間的不適或疼痛。胸痛主要由胸部疾病所致，少數為其他疾病引起。胸痛的程度與個體的痛閾有關，與疾病輕重程度不完全一致。胸痛是門急診常見主訴20%30% 急診室患者20%門診患者病因廣泛心、肺、消化道、骨骼肌肉、精神心理等多學科交叉 2常見病因Chest Pain: “Life Threats” 3Chest Pain: “Non Life Threats”4急性冠脈綜合征ACSAcute coronary syndromes 在冠狀動脈粥樣硬化病變的基礎上，由于不穩定性斑塊的破裂，引起冠狀動脈內血栓形成所致嚴重心肌缺血（不完全或

2、完全性堵塞），而產生的一組進展性臨床綜合征。5 不穩定斑塊的破裂基礎上血栓形成即“小斑塊，大血栓”，是ACS的病理生理基礎。不穩定斑塊的主要特征包括: (1) 大的脂質池; (2) 薄的纖維帽; (3) 豐富的炎性細胞; (4) 斑塊本身大多為導致血管腔輕中度狹窄的病變; (5) 容易破裂 。ACS病理生理6心絞痛ACS癥狀學7ACS癥狀學急性心肌梗死8UAP9NSTEMI10STEMI11迅速診斷至關重要！主動脈夾層70歲以上的男性占75 ,3/4患者有高血壓危險因素：老年、動脈粥樣硬化、馬凡氏綜合癥、結締組織病、Turner綜合癥、長期高血壓高度懷疑：突發胸痛，開始即達到高峰（敏感度90）

3、，疼痛為撕裂樣或刀割樣，可放射至背、肩胛、腹。伴有神經系統體征/脈搏缺失 12(1)持續性劇烈胸痛、腹痛,起病急驟,嗎啡等不能使之緩解;(2)雖有胸痛、腹痛,并出現休克征象,但血壓輕度降低或不降,甚至反而升高;(3)兩側肱動脈、股動脈搏動強弱不一,甚至出現無脈癥; (4)胸痛伴神經系統癥狀,如暈厥、偏癱及老年人突然出現意識障礙等。 癥狀1314主動脈夾層從左側鎖骨下動脈分叉處開始一直沿申至髂動脈主動脈夾層的CTA成像14 輔助檢查1.心電圖 2.胸部X線平片 3.超聲心動圖及多普勒 4.計算機斷層掃描(CT) 5.磁共振成像(MRI)診斷主動脈夾層的特異性和敏感性均達90%以上 6.主動脈造影

4、 15治療主要側重兩個方面：降低收縮壓; 降低左室射血速度早期急癥治療 所有高度懷疑主動脈夾層的病人均應立即收入急癥監護病房，監測血壓、心率、中心靜脈壓、尿量。早期治療目的是減輕疼痛，及時把收縮壓降至100110mmHg或降至能足夠維持諸如心、腦、腎等重要器官灌注量的低水平。同時，給予-阻滯藥，使心率控制在6075bpm，以減低動脈壓1617 PE是指各種栓子 (包括血栓、氣栓、脂肪、羊水及瘤栓) 進入肺循環阻塞肺動脈或其他分支,引起肺循環障礙的臨床和病理生理綜合征。 肺栓塞 ( Pulmonary embolism, PE)17肺 栓 塞危險因素： 老年、長期臥床或不活動、近期外科手術、惡性

5、腫瘤、妊娠、創傷、既往有血栓栓塞病史。癥狀： 胸痛伴呼吸困難、紫紺、呼吸頻率突然增加、暈厥、咯血和/或心臟驟停。體征： 頸靜脈充盈，P2亢進分裂、三尖瓣收縮期雜音ECG： 竇速，V1-V3T波倒置，S1Q3T318檢查D二聚體檢測 以D二聚體大于500g/L作為診斷的陽性值 超聲心動圖檢查 （右室擴張，肺動脈壓增高） 深靜脈檢查 胸部CT檢查近年發展起來的螺旋CT，特別是電子束CT可以直接顯示肺血管動脈血氣分析主要表現為PaO280mmHg，PAaDO220mmHg，低碳酸血癥36mmHg19確診方法 肺通氣-灌注掃描 胸部CT掃描 肺動脈造影20（一）一般治療：本病發病急需作急救處理應保持病

6、人絕對臥床休息高流量吸氧 （二）呼吸循環支持治療：必要時呼吸機輔助支持 血壓低者應用血管活性藥物（三）溶栓療法：適用于大面積和次大面積 PE，對于血壓和右室運動功能正常的病例，不推薦溶栓。溶栓時間一般為14天，臨床常用尿激酶2萬IU/KG,持續靜脈滴注2小時（四）抗凝療法：注意監測INR指標 觀察出血傾向 治療及護理21氣 胸22臨床特點可發生于慢阻肺、原發性肺大皰及AIDS病人。疼痛特點：突然發作，銳痛，撕裂樣，呼吸困難。如發展成張力性氣胸則出現嚴重呼吸困難，頸靜脈怒張，氣管移位，低血壓。聽診：一側呼吸音降低。23診 斷可引起ST改變及T波倒置，易誤診為缺血性心臟病。確診：胸片。張力性氣胸根

7、據臨床表現即可確診，立刻進行減壓，閉式引流，避免挪動患者。2425主動脈瓣狹窄或關閉不全 癥狀和體征可出現典型的心絞痛癥狀聽診有主動脈瓣狹窄或關閉不全的特征性雜音 輔助檢查ECG：左室肥厚伴ST-T繼發性改變UCG：確診主動脈瓣病變26肥厚型心肌病癥狀：勞力性胸痛伴呼吸困難、心悸、暈厥體征：聽診有心尖區內側或胸骨左緣中下段噴射性收縮期雜音。ECG：、aVF及V4-6導聯上出現深而窄的Q波，相應導聯T波直立。超聲心動圖可確診。27心包炎/心包填塞深吸氣、運動或吞咽時疼痛加重，銳痛或刀割樣向背部、頸部、腹部、斜方肌放射可有發熱史有或無心包摩擦音can happen at any BP！ECG：多導

8、聯ST抬高，T倒置，電交替和低電壓。胸片：心臟大小的改變，可有左側少量胸腔積液2829食管穿孔/破裂劇烈胸痛胸片縱隔氣腫需心血管科、外科、消化科醫師共同介入縱隔炎，問題嚴重，死亡率高！30是心包膜的臟層和壁層的急性炎癥，可以同時合并心肌炎和心內膜炎癥狀1.心前區疼痛主要見于炎癥變化的纖維蛋白滲出階段。心前區疼痛常于體位改變、深呼吸、咳嗽、吞咽、臥位尤其當抬腿或左側臥位時加劇，坐位或前傾位時減輕。疼痛通常局限于胸骨下或心前區，常放射到左肩、背部、頸部或上腹部，偶向下頜，左前臂和手放射2.心臟壓塞的癥狀可出現呼吸困難、面色蒼白、煩躁不安、紫紺、乏力、上腹部疼痛、浮腫、甚至休克。 3.心包積液對鄰近

9、器官壓迫的癥狀肺、氣管、支氣管和大血管受壓迫引起肺淤血，肺活量減少，通氣受限制，加重呼吸困難，使呼吸淺而速。患者常自動采取前臥坐位，使心包滲液向下及向前移位，以減輕壓迫癥狀。急性心包炎（acute pericarditis）31在心前區聽得心包摩擦音，則心包炎的診斷即可確立。 心電圖檢查心律失常竇性心動過速多見，部分發生房性心律失常， 在風濕性心包炎中可出現不同程度的房室傳導阻滯。 當心包滲液超過250ML以上時，可出現心影增大，右側心膈角變銳，心緣的正常輪廓消失，呈水滴狀或燒瓶狀，心影隨體位改變而移動。超聲波檢查正常心包腔內可有2030ML起潤滑作用的液體，超聲心動圖常難以發現，如在整個心動

10、周期均有心臟后液性暗區，則心包腔內至少有50ML液體，可確定為心包積液。 診斷檢查32 急性心包炎的治療包括對原發疾病的病因治療、解除心臟壓塞和對癥治療。 首先患者宜臥床休息。 胸痛時給予鎮靜劑，必要時使用嗎啡類藥物或左側星狀神經節封閉。治療33（1）風濕性心包炎時應加強抗風濕治療，腎上腺皮質激素較好（2）結核性心包炎時應遲早開始抗結核治療，并給予足夠的劑量和較長的療程（3）化膿性心包炎時應選用足量對致病菌有效的抗生素，并反復心包穿刺抽膿和心包腔內注入抗生素，如療效不著，即應及早考慮心包切開引流（4）心包滲液引起心臟壓塞時應作心包穿刺抽液，并將穿刺針與絕緣可靠的心電圖機的胸導聯電極相連結進行監

11、護。還應預防性地使用阿托品，避免迷走性低血壓反應。 常用穿刺部位胸骨劍突與左肋緣相交的尖角處，針尖向上略向后，緊貼胸骨后面推進，穿刺時患者采取半臥位。 左側第五肋間心濁音界內側12CM，針尖向后向內推進，指向脊柱，穿刺時患者應取坐位。 護理34心肌梗死后綜合征 “心包痛”心包摩擦音發熱白細胞增多肺炎左側胸腔積液心包積液35胸壁痛胸廓皮膚、肌肉、肋骨、肋軟骨，以及肋間神經在出現炎癥、損傷或感染時，都可以引起胸痛肋軟骨炎、帶狀皰疹等共同特點：局部壓痛36食管性疾病彌漫性食管痙攣胡桃夾食管非特異性食管動力障礙賁門失遲緩征37食管性疾病典型表現反酸、燒心，伴胸痛、吞咽困難，胸痛可為唯一癥狀擠壓樣、燒灼

12、樣胸骨下胸痛，放散到頜、頸、臂、背部可以是勞累性的，硝酸鹽類、鈣通道阻止劑可改善 胃食管反流可被包括活動平板測試在內的運動所激發 38食管性疾病診斷X線鋇餐內鏡24h食管內pH監測(診斷GERD的“金標準”)疑診GERD者，可試用PPI39循環呼吸消化胸痛骨骼肌神經系統明確病因診斷與鑒別診斷40鑒 別 要 素體格檢查詳問病史輔助檢查相結合，快判斷41病史詢問 疼痛特點性質，部位，放射部位、范圍及嚴重程度發作急緩及持續的時間和頻率伴隨癥狀呼吸困難，出汗，暈厥，焦慮，黑曚咳嗽，咽痛，發熱/寒戰既往病史： _ 糖尿病，高血壓，血脂紊亂，吸煙， _ 心絞痛或PCI史， _ GERD癥狀或病史? _ 肌

13、肉骨骼癥狀或相關病史? 誘因：勞累、體位、呼吸、情緒42體格檢查胸痛病人應進行全面體格檢查，特別注重心肺體檢1.生命體征 首先應注意脈搏、呼吸、體溫、血壓等生命體征的檢查，血壓檢查應注意四肢血壓的差異，注意有無奇脈；2.一般狀態 包括有無皮膚蒼白，出汗、有無發紺、氣急、有無頸靜脈怒張、氣管移位對胸痛診斷也有一定意義，不應遺漏；433.胸部檢查 對于胸壁外傷、炎癥等胸壁病變，往往經視診及觸診即可做出診斷，所以應注意胸部有無皮疹、紅腫、局部壓痛等； 仔細進行心肺體檢。4.腹部體檢 有無壓痛、反跳痛、肌緊張及莫非征等，有助于腹部疾病的鑒別。5.其它部位 另外還應注意有無脊柱畸形、壓痛、叩擊痛等。44重要的輔助檢查基本項目： 心電圖、胸片、血常規、凝血功能判斷為有必要的： 1.B超、CT（冠脈造影 肺動脈造