1、醫院感染管理辦法釋義第一章 總 則總則共四條，包含了：本辦法的宗旨和依據；醫院感染管理的內涵；辦法的適用范圍和對醫療機構的總體要求；對醫院感染管理工作的監督管理責任。總則是本辦法總體思路的概括和集中體現，其內容統領其他章節。 第第一條 為加加強醫院院感染管管理，有有效預防防和控制制醫院感感染，提提高醫療療質量，保保證醫療療安全，根根據傳傳染病防防治法、醫醫療機構構管理條條例和和突發發公共衛衛生事件件應急條條例 等法律律、行政政法規的的規定，制制定本辦辦法。【 釋義】 本條是是關于辦辦法的立立法宗旨旨和依據據的規定定。根據本條規規定，本本辦法的的立法宗宗旨即立立法目的的包括以以下幾個個方面： 一

2、一、加強強醫院感感染管理理 加加強醫院院感染管管理是本本辦法的的立法目目的之一一。它包包含兩個個層面，一一是醫療療機構要要加強本本單位的的醫院感感染管理理。醫院院感染的的預防與與控制，是是醫療機機構及其其所有工工作人員員共同的的責任，醫醫療機構構的各個個部門和和全體工工作人員員都必須須為降低低患者以以及自身身發生感感染的危危險性而而通力合合作。由由于醫院院感染的的預防與與控制具具有涉及及多環節節、多領領域、多多學科的的特點，因因此，醫醫療機構構必須加加強管理理，有目目標、有有組織、有有計劃地地針對導導致醫院院感染的的危險因因素，科科學實施施控制活活動，以以達到減減少醫院院感染和和降低醫醫院感染

3、染危險性性的目的的。二是是衛生行行政部門門要加強強轄區內內醫療機機構的醫醫院感染染管理工工作。衛衛生行政政部門應應當根據據相關的的法律法法規、部部門規章章和規范范性文件件的要求求，加強強對醫療療機構的的監督管管理，不不斷規范范醫療機機構的執執業行為為。 醫醫院感染染管理分分為行政政管理和和業務管管理，行行政管理理包括建建立健全全醫院感感染管理理組織并并明確崗崗位職責責、完善善相關的的管理制制度，制制定相關關的工作作規范和和工作標標準；業業務管理理包括醫醫院感染染監測、消消毒滅菌菌與隔離離、抗菌菌藥物合合理使用用、重點點部門的的醫院感感染預防防與控制制、醫療療廢物的的安全管管理等業業務內容容。

4、二二、有效效預防和和控制醫醫院感染染，提高高醫療質質量，保保證醫療療安全醫院感染不不可能消消滅，盡盡管現代代化的醫醫院具備備先進的的診療技技術和良良好的基基礎設施施，但醫醫院感染染仍然會會在病人人中發生生，也同同樣會影影響到醫醫院工作作人員的的健康。導導致發生生醫院感感染的因因素有很很多，在在醫院感感染的病病原體方方面，引引起社會會性的各各種傳染染病的病病原體均均可引起起醫院感感染中的的外源性性感染，如如：可致致暴發的的鼠傷寒寒、乙型型肝炎病病毒等血血源性感感染疾病病、傳染染性非典典型肺炎炎（SAARS) 等呼呼吸道傳傳播疾病病等等。但但傳染病病的病原原體不是是醫院感感染病原原體的主主流，醫醫

5、院感染染的病原原體900為條條件致病病菌，可可以引起起外源性性感染或或內源性性感染。如如：軍團團菌通過過空調機機、水塔塔、淋浴浴噴頭產產生的氣氣溶膠而而引起呼呼吸道感感染；凝凝固酶陰陰性葡萄萄球菌產產生粘質質，加強強了對塑塑料和光光滑表面面的粘附附力，成成為人工工植人物物感染的的常見菌菌株；由由于抗菌菌藥物的的不合理理使用，醫醫院日益益增多的的耐藥菌菌株中的的耐甲氧氧西林金金葡萄球球菌已占占醫院金金葡萄球球菌的44060 % , 還有有耐青霉霉素肺炎炎鏈球菌菌、耐萬萬古霉素素腸球菌菌、耐氨氨芐西林林流感嗜嗜血桿菌菌、產生生超廣譜譜酶（EESBLLs）和和AmPPC (BusshI型型）酶的的G

6、 一桿桿菌以及及真菌等等等免疫疫功能低低下病人人的病原原譜較廣廣，包括括細菌、真真菌、病病毒、寄寄生蟲等等，如：器官移移植的病病人和艾艾滋病患患者易發發生細菌菌、真菌菌、巨細細胞病毒毒、弓形形體、結結核等感感染。醫醫院感染染病原體體可隨時時間而變變遷，應應用抗菌菌藥物可可以發生生真菌二二重感染染；免疫疫功能低低下程度度的進展展可以引引發一些些病原體體的感染染，如：當T細胞亞亞群中的的CD44+細胞2000/mmm3易發發生肺孢孢子蟲感感染。在在醫院感感染的易易感人群群方面，病病人的易易感性對對醫院感感染的發發生產生生重要影影響，病病人的易易感性主主要包括括年齡、免免疫力、所所患的疾疾病及所所應

7、用的的診療方方法。病病人對感感染的抵抵抗力與與年齡有有關，嬰嬰幼兒和和老年人人的抵抗抗力明顯顯較低；患有慢慢性疾病病者，如如：惡性性腫瘤、白白血病、糖糖尿病、腎腎功能衰衰竭等等等，易于于受到條條件致病病菌的感感染；使使用免疫疫抑制劑劑或者輻輻射也可可以降低低病人的的抵抗力力；人的的皮膚或或者黏膜膜發生損損傷而破破壞了自自然屏障障機制以以及營養養不良也也是發生生感染的的危險因因素；大大量、長長期使用用抗菌藥藥物可造造成病人人正常菌菌群生態態平衡失失調，損損傷正常常菌群的的定植抵抵抗力，削削弱了抗抗御感染染的生物物屏障作作用，促促進了耐耐藥菌株株的產生生、繁殖殖和致病病。在感感染途徑徑方面，大大多

8、數病病原體的的傳播依依賴于環環境中媒媒介物的的攜帶和和傳遞，侵侵人人體體的某一一部位進進行定植植而造成成感染。在在醫院中中，外源源性微生生物傳播播給宿主主的方式式通常可可分為接接觸傳播播、飛沫沫傳播、空空氣傳播播、共同同媒介傳傳播、生生物媒介介傳播等等，隨著著介人性性診療技技術的發發展和廣廣泛應用用，如：內鏡檢檢查、活活檢、導導管技術術、機械械通氣以以及手術術等，都都增加了了感染的的危險性性，污染染的物品品或者材材料直接接進入人人體組織織或者器器官也可可以引起起感染。雖然醫院感感染不能能夠被消消滅，但但是，通通過控制制感染源源、切斷斷傳播途途徑、保保護易感感人群等等措施，可可以大大大降低發發生

9、醫院院感染的的危險性性，有效效預防和和控制醫醫院感染染。美國國醫院感感染控制制效果研研究( SENNIC ）結果果表明，通通過預防防與控制制措施的的實施，1/3的醫院感染是可以預防的。例如：在醫院最為常見的泌尿道感染、手術部位感染、呼吸機相關肺炎、血管內導管相關性感染等醫院感染，都與侵人性醫療器械或者侵人性操作有關，通過規范地實施無菌操作技術、保證侵人性醫療器械的滅菌以及限制插管留置時間等措施，可以有效地降低發生感染的危險性，減少醫院感染。提高醫療質質量，保保證患者者安全是是醫院永永恒的主主題和工工作目標標。20002 年5 月第第55 屆世界界衛生大大會通過過了WHHA555 . 18 決議

10、，呼呼吁世界界衛生組組織（WWHO ）成員員國密切切關注患患者安全全問題，建建立和加加強增進進患者安安全和提提高醫療療質量所所必須的的科學系系統。220044 年5 月第第57 屆世界界衛生大大會，審審議 關于患患者安全全工作的的進展報報告 并成立立了“患者安安全國際際聯盟”(Woorldd Allliaancee Foor PPatiientt Saafetty)，該該聯盟將將20005年20006年的的主題確確定為“清潔衛衛生更安安全”( CCleaan CCaree iss SSafeer CCaree ) ，其關關注的焦焦點就是是如何預預防與控控制醫院院感染，以以確保患患者獲得得安全的

11、的醫療服服務。醫醫院感染染直接關關系到醫醫療質量量和患者者安全，北北京某三三級綜合合醫院曾曾經對119977年2133例死亡亡病例進進行了系系統性的的回顧調調查，結結果顯示示：其中中43.2的的死亡患患者發生生醫院感感染，因因醫院感感染直接接導致死死亡的占占7.00 % ; 119988 年4 月至至5 月，某某市婦兒兒醫院發發生了嚴嚴重的醫醫院感染染暴發事事件，在在該院接接受手術術的2992 例例病人中中，共發發生術后后傷口以以龜型結結核分枝枝桿菌為為主要病病原體的的混合感感染1558 例例，切口口感染率率為544.111。通通過對手手術過程程各個環環節的深深入調查查后證實實，直接接感染源源

12、為手術術所使用用的刀片片和剪刀刀，而浸浸泡刀片片和剪刀刀所用的的LJ一強強化戊二二醛消毒毒滅菌劑劑因錯誤誤配制、使使用不當當、以及及消毒劑劑本身濃濃度和產產品說明明存在的的問題等等導致手手術所用用器械未未達到滅滅菌效果果，加之之長期以以來醫院院在醫院院感染管管理方面面存在的的明顯缺缺陷，直直接引發發了這次次醫院感感染暴發發事件，對對患者造造成嚴重重損害。從從上述實實例可以以看出，有有效預防防醫院感感染，防防患于未未然，是是保證醫醫療質量量和患者者安全的的重要環環節之一一，這也也是制定定本辦法法的根本本宗旨和和目標。制制定本辦辦法的依依據是傳傳染病防防治法、醫醫療機構構管理條條例 和 突發公公共

13、衛生生事件應應急條例例 等法律律、行政政法規的的相關規規定。 傳傳染病防防治法雖雖然主要要針對法法定傳染染病，但但由于傳傳染病的的醫院感感染是醫醫院感染染的重要要方面，因因此許多多規定同同樣適用用于醫院院導致的的感染的的預防與與控制。特特別是 傳染病防治法 第二十一條規定：醫療機構必須嚴格執行國務院衛生行政部門規定的管理制度、操作規范，防止傳染病的醫源性感染和醫院感染。醫療機構應當確定專門的部門和人員，承擔傳染病疫情報告、本單位的傳染病預防、控制以及責任區域內的傳染病預防工作；承擔醫療活動中與醫院感染有關的危險因素監測、安全防護、消毒、隔離和醫療廢物處置工作。從法律層面規定了醫療機構在傳染病的

14、醫院感染、醫源性感染預防與控制方面應當履行的義務。醫療機構管理條例是關于醫療機構準入及其執業管理的行政法規，該條例實施細則明確規定：醫療機構應當嚴格執行無菌消毒、隔離制度，采取科學有效的措施處理污水和廢棄物，預防和減少醫院感染。由于醫院感染的暴發有可能表現為群體性不明原因疾病，因此，醫院發現此類情況的，也要按照 突發公共衛生事件應急條例 的有關規定報告、處理。 第第二條 醫醫院感染染管理是是各級衛衛生行政政部門、醫醫療機構構及醫務務人員針針對診療療活動中中存在的的醫院感感染、醫醫源性感感染及相相關的危危險因素素進行的的預防、診診斷和控控制活動動。【釋 義】本本條是醫醫院感染染管理概概念、內內涵

15、的規規定。本條對醫院院感染管管理的概概念、內內涵作出出界定。根根據本條條規定，醫醫院感染染管理“是各級級衛生行行政部門門、醫療療機構及及醫務人人員針對對診療活活動中存存在的醫醫院感染染、醫源源性感染染及相關關的危險險因素進進行的預預防、診診斷和控控制活動動。”對本條條進行分分析,其內涵涵包括以以下幾方方面內容容：（一）主體體是各級級衛生行行政部門門、醫療療機構及及醫務人人員 這里的“醫醫療機構構”是指按按照 醫療機機構管理理條例 取得 醫療機構執業許可證 的機構，“醫務人員”泛指在醫療機構工作的醫、藥、護、技等專業技術人員以及管理人員、工勤人員等。醫院感染發生在醫療機構，與醫務人員的工作相關。

16、（二）醫院院感染、醫醫源性感感染 醫醫院感染染是指住住院病人人在醫院院內獲得得的感染染，包括括在住院院期間發發生的感感染和在在醫院內內獲得出出院后發發生的感感染，但但不包括括入院前前已開始始或者入入院時已已處于潛潛伏期的的感染。醫醫院工作作人員在在醫院內內獲得的的感染也也屬醫院院感染。廣廣義地講講，醫院院感染的的對象包包括住院院病人、醫醫院工作作人員、門門急診就就診病人人、探視視者和病病人家屬屬等，這這些人在在醫院的的區域里里獲得感感染性疾疾病均可可以稱為為醫院感感染，但但由于就就診病人人、探視視者和病病人家屬屬在醫院院的時間間短暫，獲獲得感染染的因素素多而復復雜，常常難以確確定感染染是否來來

17、自醫院院，故實實際上醫醫院感染染的對象象主要是是住院病病人和醫醫院工作作人員。醫醫源性感感染是指指在醫學學服務中中，因病病原體傳傳播引起起的感染染。醫院院感染和和醫源性性感染既既有相同同點，也也有不同同點，前前者強調調的是在在醫院這這個場所所發生的的感染，后后者所強強調的是是患者接接受醫療療服務過過程中由由病原體體所致的的感染。在在醫院感感染中，感感染發生生的場所所局限于于有住院院病人的的醫院，而而在醫源源性感染染中，場場所包括括了所有有從事醫醫學診療療活動的的醫療機機構，如如：門診診部（所所）、社社區衛生生服務機機構等等等。在本本條對醫醫院感染染管理內內涵的界界定中，已已包含了了醫院感感染和

18、醫醫源性感感染。 （三三）針對對診療活活動中存存在的醫醫院感染染、醫源源性感染染及相關關的危險險因素進進行預防防、診斷斷和控制制 醫醫院感染染管理不不局限于于對感染染的預防防、診斷斷和控制制，還包包括了對對相關危危險因素素的甄別別和干預預。醫院院感染管管理應當當以預防防為主，未未雨綢繆繆，不僅僅要對發發生的感感染及時時予以診診斷、控控制，更更要針對對風險因因素進行行控制。例例如：世世界衛生生組織將將不同的的患者群群體對感感染的易易感性分分為三個個級別的的危險層層，對感感染處于于低危險險性的情情形為：患者無無免疫缺缺陷，沒沒有潛在在性疾病病，未接接受侵人人性操作作，未接接觸患者者的血液液、體液液

19、、分泌泌物，對對感染處處于低度度危險；對感染染處于中中危險性性的情形形為：患患者具有有年齡、患患有腫瘤瘤或者其其他疾病病的危險險因素，暴暴露于體體液、血血液、分分泌物，接接受侵人人性診療療操作，對對感染處處于中度度危險；對感染染處于高高危險性性的情形形為：患患者有嚴嚴重免疫疫缺陷，接接受高危危侵人性性操作，對對感染處處于高度度危險。從從上述情情形可以以總結出出，侵人人性診療療操作及及所使用用的診療療器具，暴暴露于體體液、血血液、分分泌物等等具有潛潛在感染染危險的的物質，患患者的免免疫力水水平等都都是發生生醫院感感染的危危險因素素，由此此看出，醫醫院內具具備危險險因素的的重點部部門，如如：重癥癥

20、監護病病房、血血液透析析室、手手術室等等部門，是是醫院感感染預防防與控制制的重點點部門。關關于醫院院感染的的有效預預防方面面，世界界衛生組組織于119866 年向向全球推推薦的五五類措施施包括：消毒、隔隔離、無無菌操作作、合理理使用抗抗菌藥物物、監測測并通過過監測進進行感染染控制的的效果評評價。第三條 各級各各類醫療療機構應應當嚴格格按照本本辦法的的規定實實施醫院院感染管管理工作作。 醫醫務人員員的職業業衛生防防護，按按照職職業病防防治法 及其配套規章和標準的有關規定執行。【 釋義】 本條規規定了辦辦法的調調整范圍圍。按照本條的的規定，各各級各類類醫療機機構都應應當嚴格格按照本本辦法的的規定實

21、實施醫院院感染管管理工作作。按照照 醫療機機構管理理條例 及其實施細則的規定，從事疾病診斷、治療活動的醫院、衛生院、療養院、門診部、診所、衛生所（室）以及急救站等機構都屬醫療機構，具體包括：（一）綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫醫院、專科醫院、康復醫院；（二）婦幼保健院；（三）中心衛生院、鄉（鎮）衛生院、街道衛生院；（四）療養院；（五）綜合門診部、專科門診部、中醫門診部、中西醫結合門診部、民族醫門診部；（六）診所、中醫診所、民族醫診所、衛生所、醫務室、衛生保健所、衛生站；（七）村衛生室（所）；（八）急救中心、急救站；（九）臨床檢驗中心；（十）專科疾病防治院、專科疾病防治所、專科疾病防

22、治站；（十一）護理院、護理站；（十二）其他診療機構。 本本條的第第二款規規定了“醫務人人員的職職業衛生生防護，按按照職職業病防防治法 及其配配套規章章和標準準的有關關規定執執行。”2001 年5 月頒頒布的 職業病防治法，旨在預防、控制和消除職業病危害，防治職業病，保護勞動者健康及其相關權益。該法規定了勞動者依法享有職業衛生保護的權利。用人單位應當為勞動者創造符合國家職業衛生標準和衛生要求的工作環境和條件，并采取措施保障勞動者獲得職業衛生保護。醫療機構醫務人員的職責是救死扶傷、防病治病，但因醫療機構是各類病人和各種病原微生物聚集的地方，因此，醫務人員也暴露于各種各樣的危險因素之中。國外文獻報道

23、，醫療機構工作人員感染乙型肝炎病毒（HBV）的幾率比普通人群高2一3倍。健康的醫務人員患血源性傳染病80一90是由針刺傷所致，被刺傷的醫務人員中護士占80 。乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、艾滋病病毒（HlV）會由于污染的針頭或銳器傳染給被刺傷者，有研究表明，被已感染的患者用后的針頭刺傷，其發生HBV、HCV 和HIV 感染的危險分別是30、1.8和0.3。根據美國疾病控制中心（CDC）的報告，美國每年有8700 多醫務人員因針刺傷而導致職業性感染HBV ；有成千上萬醫務人員感染HCV, 其中85會轉為HCV 長期攜帶者；截至2004 年底，經美國疾病預防和控制中心確認的職業性

24、HIV感染有59 例，感染者中護士24 人、技術人員20 人、醫生8 人、其他醫務人員7 人，其中48 人是由于針刺傷導致的HIV 感染。因此，醫療機構要加強對醫務人員職業安全的保護，提供必要的防護物品，針對感染的危險因素進行防范，醫務人員也應當提高職業安全意識，正確實施安全防護措施，預防職業性的健康損害。第四條 衛生部部負責全全國醫院院感染管管理的監監督管理理工作。縣級以上地地方人民民政府衛衛生行政政部門負負責本行行政區域域內醫院院感染管管理的監監督管理理工作。【釋義】 本條是是關于各各級衛生生行政部部門監督督管理責責任的規規定。按照本條規規定，各各級衛生生行政都都應當按按照權限限劃分，履履

25、行對醫醫療機構構醫院感感染管理理工作的的監管職職責。衛衛生部作作為國務務院衛生生行政主主管部門門負責全全國醫院院感染管管理的監監督管理理工作，其其職責主主要體現現在：（一一）研究究制定國國家有關關預防和和控制醫醫院感染染的標準準、規范范以及評評價指標標等；（二二）了解解全國醫醫院感染染發生的的狀況及及其危險險因素，發發布有關關信息并并有針對對性地提提出頂防防和控制制醫院感感染的措措施；（三三）對重重大醫院院感染事事件進行行調查；（四）對對全國醫醫院感染染預防與與控制工工作進行行督查并并提供業業務指導導。依據據屬地化化管理的的原則，縣縣級以上上地方政政府衛生生行政部部門負責責監督管管理所轄轄范圍

26、內內醫療機機構的醫醫院感染染管理工工作。第二章 組組織管理理本章共六條條，是關關于醫療療機構、省省級衛行行政部門門和衛生生部有關關醫院感感染管理理組 織及其其職責的的規定。醫醫院感染染的預防防與控制制涉及醫醫療機構構的各臨臨床科室室和管理理部門， 涉及各專業領域的醫務人員，該工作涉及臨床診療、護理、消毒學、流行病學、藥理學等多學科領域，因此，建立和完善組織管理體系，明確職責，相互配合，是做好醫院感染管理工作的基礎。第五條 各級級各類醫醫療機構構應當建建立醫院院感染管管理責任任制，制制定并落落實醫院院感染管管理的規規章制度度和工作作規范，嚴嚴格執行行有關技技術操作作規范和和工作標標準，有有效預防

27、防和控制制醫院感感染，防防止傳染染病病原原體、耐耐藥菌、條條件致病病菌及其其他病原原微生物物的傳播播。【 釋義】 本條是是對醫療療機構在在預防和和控制醫醫院感染染的基本本規定與與要求。按照本條規規定，醫醫療機構構應當建建立醫院院感染管管理責任任制，制制定并落落實醫院院感染管管理的規規章制度度和工作作規范、有有關技術術操作規規范和工工作標準準，有效效預防和和控制醫醫院感染染。（一）關于于醫院感感染管理理責任制制醫院感染預預防與控控制是醫醫療機構構的基本本任務之之一，所所有醫療療機構均均應建立立預防和和控制醫醫院感染染的責任任制。 我國從從開始醫醫院感染染管理工工作至今今，大部部分醫療療機構均均成

28、立了了醫院感感染管理理組織，醫醫院感染染管理專專業人員員隊伍也也己形成成，但由由于各地地區的差差異、醫醫療機構構級別的的差異，管管理者的的水平差差異，所所以人們們對此項項工作的的認識也也存在較較大差異異。不少少地方的的工作僅僅靠少數數醫院感感染管理理專職人人員，因因此工作作開展不不深人，嚴嚴重的醫醫院感染染事件屢屢有發生生。醫院感染的的預防與與控制是是個系統統工程，需需要全院院的統一一協調的的管理，領領導重視視是做好好醫院感感染管理理工作前前提，各各職能部部門的配配合支持持關系到到醫院感感染控制制系統是是否能正正常運轉轉，專職職人員的的水平決決定著醫醫院感染染管理工工作的成成效。為為此，建建立

29、醫院院感染管管理責任任制就成成為醫療療機構在在預防醫醫院感染染管理工工作中組組織管理理的第一一要素。在在醫院管管理系統統中，各各級行政政領導應應各有分分工，院院長及主主管副院院長應當當在管理理中承擔擔領導責責任，醫醫院感染染管理委委員會、醫醫院感染染管理部部門及專專兼職人人員、其其他部門門也應各各負其職職。（二）制定定并落實實醫院感感染管理理的規章章制度制度是管理理的基礎礎與保證證，醫院院感染管管理工作作更是如如此，近近年來，隨隨著醫院院感染管管理工作作的深入入開展，各各地區在在醫院感感染的預預防與控控制工作作中均積積累了豐豐富的經經驗，特特別是在在建章立立制方面面做了很很多工作作，各地地區的

30、醫醫院感染染管理規規章與制制度也在在陸續完完善，不不少醫院院將醫院院感染管管理制度度裝訂成成冊，便便于使用用和查閱閱。但是是，由于于醫院感感染管理理工作在在我國開開始時間間不長，可可借鑒的的經驗也也有限，有有些醫院院存在互互相抄襲襲制度，只只注重形形式不注注重內容容的現象象，也有有些醫院院的醫院院感染管管理制度度與實際際情況脫脫節，使使制度表表面化、形形式化。為為此，加加強醫院院感染管管理的制制度建設設是有效效開展工工作的保保證。一一般而言言，醫院院感染的的管理制制度應包包括以下下幾個方方面： 11醫院院感染管管理制度度：是根根據國家家相關的的法規及及規范，結結合醫院院的具體體情況，在在醫院感

31、感染管理理方面建建立制度度。如：醫院感感染管理理委員會會的例會會制度、醫醫院感染染管理質質量考核核制度、醫醫院感染染管理三三級網絡絡制度、醫醫院感染染管理監監控制度度等。2醫院感感染管理理工作制制度：是是根據醫醫院感染染管理制制度結合合各臨床床科室的的具體情情況就工工作內容容制定的的制度。如如醫院消消毒隔離離制度、無無菌技術術操作制制度、門門急診的的醫院感感染控制制措施、病病房的感感染控制制措施、口口腔科的的醫院感感染控制制措施等等。3醫院感感染工作作流程：是根據據預防與與控制醫醫院感染染的原則則及醫院院感染管管理制度度結合具具體的工工作過程程，制定定的程序序化的規規則：如如氣管插插管操作作程

32、序、留留置導尿尿管的操操作程序序、醫院院感染暴暴發調查查流程、醫醫務人員員血液暴暴露處理理流程、醫醫院感染染突發事事件處理理流程等等。4醫院感感染管理理評價方方法：根根據醫院院感染管管理的制制度結合合醫院的的質量管管理體系系，對醫醫院管理理的實效效進行考考核的規規定。如如：醫院院感染管管理質量量考核標標準、消消毒滅菌菌效果考考核評價價標準、消消毒隔離離效果考考核評價價標準等等。5質量持持續改進進：醫院院感染管管理的最最終目的的是有效效預防和和控制醫醫院感染染的發生生。醫院院感染是是醫學發發展的必必然產物物，只要要有醫療療活動，醫醫院感染染就不可可能完全全避免，醫醫院感染染管理就就是要將將人為因

33、因素或者者醫源性性因素降降低到可可以接受受的水平平或是最最大限度度地控制制它的發發生。為為此，需需要我們們通過有有效的監監測，不不斷尋找找易感因因素、易易感環節節，易感感染部位位，采取取有效的的干預措措施，這這就是持持續改進進的過程程，舊的的問題解解決了，新新的問題題又發生生了。如如：消化化內鏡診診療技術術的出現現為早期期發現胃胃癌提供供了一個個有效的的手段，經經過一段段臨床實實踐，我我們發現現在消化化內鏡的的使用中中，如果果不解決決消化內內鏡的消消毒問題題，消化化內鏡可可能成為為血源性性病原體體傳播的的新途徑徑，為此此，我們們制定了了內鏡消消毒技術術操作規規范，來來解決此此問題。但但內鏡的的

34、清洗消消毒解決決了，可可能我們們又發現現消毒方方法會帶帶來對內內鏡的損損害，我我們又會會尋找有有效的、低低腐蝕的的內鏡消消毒方法法，這就就是一個個持續改改進的過過程。為為此，在在醫院感感染管理理中應該該將此方方法作為為制度，避避免醫院院感染控控制工作作缺乏連連續性和和過于表表面化的的狀況。 （三三）達到到有效預預防和控控制醫院院感染的的目的醫院感染管管理的制制度是否否落實、管管理措施施是否有有效，要要看能否否有效預預防和控控制醫院院感染，防防止傳染染病病原原體、耐耐藥菌、條條件致病病菌及其其他病原原微生物物的傳播播。因此此醫院感感染管理理部門應應當能夠夠定期對對所制定定的醫院院感染管管理制度度

35、、所采采取的控控制措施施，開展展的監測測方法，醫醫院感染染知識培培訓等工工作，進進行效果果評估，以以便于及及時改進進工作，避避免無效效工作。第六條 住院床床位總數數在1000 張張以上的的醫院應應當設立立醫院感感染管理理委員會會和獨立立的醫院院感染管管理部門門。住院床位總總數在1100 張以下下的醫院院應當指指定分管管醫院感感染管理理工作的的部門。其他醫療機機構應當當有醫院院感染管管理專（兼兼）職人人員。【釋義】本本條是關關于對醫醫療機構構醫院感感染管理理組織形形式和醫醫院感染染管理部部門的設設立提出出了具體體的規定定與要求求。醫院感染管管理組織織建設是是醫院感感染管理理工作的的基礎，1988

36、 年，衛生部頒布實施的 關于建立健全醫院感染管理組織的暫行辦法 ，對各級各類醫療機構提出了建立醫院感染管理組織的要求，從組織上為醫院感染管理工作的開展奠定了基礎；1989 年衛生部將醫院感染管理標準納人 綜合醫院分級管理評審標準 中，強化了醫院感染管理工作并于1994 年5 月在大連召開“全國醫院感染管理工作研討會”，殷大奎副部長做了題為：“扎扎實實地把我國醫院感染管理工作抓緊抓好”的報告，并轉達了陳敏章部長的指示，陳部長指示：“第一點，不論醫院大小，任何一個醫院都要把醫院感染管理工作作為最基本的常規建設，做到人人皆知；第二點，硬件雖重要，但最重要的還是軟件”。會上討論了 醫院感染管理規范（試

37、行） ，會后衛生部下發了 醫院感染管理規范（試行） 。該 規范 從醫院感染的組織管理、監測以及重點科室和重點環節的管理措施等方面做了較為全面的規定。1998 年4 月至至5 月，某某市婦兒兒醫院發發生了嚴嚴重的醫醫院感染染暴發事事件，衛衛生部于于19999 年年又組織織了對全全國部分分省、自自治區、直直轄市醫醫院感染染管理情情況的檢檢查和調調研，對對各級各各類醫院院在落實實 醫院感感染管理理規范（試試行） 方面存在的問題進行了調查，在此基礎上，于2000 年全面修訂了1994 年頒布的 醫院感染管理規范（試行） ，對醫院感染的組織管理、崗位職責、重點部門和重點環節的醫院感染管理作出了具體規定，

38、該規范為促進醫療機構建立健全醫院感染管理的規章制度，提高重點部門、重點環節的醫院感染管理水平發揮了重要作用。在原有工作的基礎上，新制定 醫院感染管理辦法 中從管理層面上對醫療機構中醫院感染管理組織的形式提出了更高的要求。1. 1000 張張床位以以上的醫醫院：住住院床位位數在1100 張以上上的醫院院都應當當設立醫醫院感染染管理委委員會和和獨立的的醫院感感染管理理部門。此此外，對對醫院感感染管理理部門的的定位，辦辦法中也也有了明明確的要要求，原原來的 醫院感染管理規范 中雖然對醫院感染管理部門的定位有所要求，但不少醫院仍將醫院感染管理工作合并于醫院的其他職能部門中，有的醫院將醫院感染管理部門放

39、在醫務處，也有的放在護理部或預防保健科，削弱醫院感染管理工作的力度，為此辦法中明確了100 張床位以上的醫院感染管理部門應是獨立的，給醫院感染管理部門一個較明確的定位，同時在罰則第三十二條第（二）款中規定未設立醫院感染管理部門、分管部門以及指定專（兼）職人員負責醫院感染預防與控制工作的，可由縣級以上地方人民政府衛生行政部門責令改正，逾期不改的，給予警告并通報批評；情節嚴重的，對主要負責人和直接責任人給予降級或者撤職的行政處分。 2 . 1100 張床位位以下的的醫院： 辦法 也充分分考慮了了不同級級別與不不同規模模的醫院院在醫院院感染管管理中投投人與實實際效果果，明確確規定，100 張床位以下

40、的醫院應當指定分管醫院感染管理工作的部門 。醫院規模雖然小，但醫院感染管理工作要求不能放松，部門不一定是獨立的，但要指定分管的具體部門，按照醫院感染管理責任制的要求，分管部門應承擔該機構的醫院感染管理的預防與控制工作。3 其他他醫療機機構，主主要指門門診部（所所）、社社區衛生生服務機機構、采采供血機機構等存存在醫療療活動的的機構，也也應按照照辦法的的規定，設設有醫院院感染管管理的專專（兼）職職人員負負責該機機構的醫醫院感染染的預防防與控制制工作，保保障患者者安全。第七條 醫院感感染管理理委員會會由醫院院感染管管理部門門、醫務務部門、護護理部門門、臨床床科室、消消毒供應應室、手手術室、臨臨床檢驗

41、驗部門、藥藥事管理理部門、設設備管理理部門、后后勤管理理部門及及其他有有關部門門的主要要負責人人組成，主主任委員員由醫院院院長或或者主管管醫療工工作的副副院長擔擔任。醫院感染管管理委員員會的職職責是：（一）認真真貫徹醫醫院感染染管理方方面的法法律法規規及技術術規范、標標準，制制定本醫醫院預防防和控制制醫院感感染的規規章制度度、醫院院感染診診斷標準準并監督督實施；（二）根據據預防醫醫院感染染和衛生生學要求求，對本本醫院的的建筑設設計、重重點科室室建設的的基本標標準、基基本設施施和工作作流程進進行審查查并提出出意見；（三）研究究并確定定本醫院院的醫院院感染管管理工作作計劃，并并對計劃劃的實施施進行

42、考考核和評評價；（四）研究究并確定定本醫院院的醫院院感染重重點部門門、重點點環節、重重點流程程、危險險因素以以及采取取的干預預措施，明明確各有有關部門門、人員員在預防防和控制制醫院感感染工作作中的責責任；（五）研究究并制定定本醫院院發生醫醫院感染染暴發及及出現不不明原因因傳染性性疾病或或者特殊殊病原體體感染病病例等事事件時的的控制預預案；（六）建立立會議制制度，定定期研究究、協調調和解決決有關醫醫院感染染管理方方面的問問題；（七）根據據本醫院院病原體體特點和和耐藥現現狀，配配合藥事事管理委委員會提提出合理理使用抗抗菌藥物物的指導導意見；（八）其他他有關醫醫院感染染管理的的重要事事宜。【釋義】本

43、本條是關關于醫療療機構醫醫院感染染管理委委員會的的組成和和職責的的規定。醫院感染預預防、控控制體系系是個復復雜管理理系統，涉涉及醫院院的管理理、醫療療活動的的組織、護護理工作作模式、藥藥事管理理、以及及臨床檢檢驗、消消毒供應應、手術術室、設設備管理理、后勤勤部門等等有較密密切的關關系。同同時，醫醫院感染染管理委委員會又又是醫院院感染管管理的最最高決策策組織，因因此，醫醫院感染染管理委委員會的的組成應應當是多多學科、多多部門的的，對醫醫院感染染管理中中發生的的問題能能及時疏疏理出問問題所在在，有效效協調各各部門之之間的關關系，及及時采取取措施，有有效解決決問題。（一）委員員會的組組成；醫醫院感染

44、染管理委委員會的的主任委委員由醫醫院院長長或者主主管醫療療工作的的副院長長擔任。這這就規定定了醫院院感染管管理委員員會的工工作模式式應是在在院長或或主管醫醫療工作作的副院院長的領領導下開開展工作作。醫院院感染管管理委員員會的組組成主要要由醫院院感染管管理部門門、醫務務部門、護護理部門門、臨床床科室、消消毒供應應室、手手術室、臨臨床檢驗驗部門、藥藥事管理理部門、設設備管理理部門、后后勤管理理部門及及其他有有關部門門的主要要負責人人組成。體體現了醫醫院感染染管理工工作的廣廣泛性和和多學科科性。（二）醫院院感染管管理委員員會職責責與任務務：根據據醫院感感染管理理工作的的特點，以以及醫院院感染可可能發

45、生生的環節節與高危危因素，醫醫院感染染管理委委員會應應承擔以以下任務務：1 認真真貫徹醫醫院感染染管理方方面的法法律法規規及技術術規范、標標準，制制定本醫醫院預防防和控制制醫院感感染的規規章制度度、醫院院感染診診斷標準準并監督督實施。醫院感染管管理委員員會對國國家衛生生行政部部門頒布布的醫院院感染管管現方面面的法律律法規（如如 傳染病病防治法法 、 醫院感感染管理理辦法 ）、技術規范（如 消毒技術規范 、 內鏡清洗消毒操作技術規范 等）、各種相關標準等應認真組織宣傳、落實，并結合醫院的具體工作制定本院的預防和控制醫院感染的規章制度，如：醫院感染控制方案、醫院感染控制應急措施、醫院感染暴發控制措

46、施等。同時，對醫院所制定的各項制度應組織定期的監督檢查，對存在的問題及時反饋，避免制度與實際脫節，發生醫院感染暴發的惡性事件。2 根據據預防醫醫院感染染和衛生生學要求求，對本本醫院的的建筑設設計、重重點科室室建設的的基本標標準、基基本設施施和工作作流程進進行審查查并提出出意見。醫院感染建建筑布局局直接與與醫院的的工作流流程相關關，而評評價工作作流程合合理性的的重要指指標是看看其建筑筑布局能能否滿足足醫療工工作的衛衛生標準準，其建建筑在發發生醫院院感染的的過程中中能否有有利于采采取有效效措施控控制傳播播途徑，以以避免因因建筑布布局設計計上存在在的缺陷陷導致醫醫院感染染的播散散。為此此，對醫醫院的

47、改改建與擴擴建工程程中，特特別是重重點科室室的建設設中，醫醫院感染染管理委委員會應應當結合合國家的的相關標標準對基基本設施施（應包包括各功功能室的的布局和和洗手設設施、消消毒設施施等）和和工作流流程（應應包括醫醫院物品品管理流流程，如如消毒供供應中心心是集中中設置還還是分散散設置）方方案進行行審查。避避免基建建的盲目目性、隨隨意性與與非專業業性，給給日后的的醫療活活動和醫醫院感染染管理帶帶來不便便。3 研究究并確定定本醫院院的醫院院感染管管理工作作計劃，并并對計劃劃的實施施進行考考核和評評價。醫院感染管管理部門門制定的的醫院感感染管理理工作計計劃委員員會應對對計劃的的科學性性、可操操作性、針針

48、對性和和時效性性進行研研究，以以確保醫醫院感染染控制工工作目標標明確，方方法得當當，效果果明顯。4 研究究并確定定本醫院院的醫院院感染重重點部門門、重點點環節、重重點流程程、危險險因素以以及采取取的干預預措施，明明確各有有關部門門、人員員在預防防和控制制醫院感感染工作作中的責責任。醫院感染的的發生原原因是復復雜的，醫醫院感染染預防應應當是多多環節的的，醫院院感染的的控制應應當是多多因素的的。為此此，醫院院感染管管委員會會每年應應當結合合本醫院院的感染染監測信信息，研研究與確確定本醫醫院感染染控制的的重點部部門、重重點科室室與重點點流程。對對可能存存在的危危險因素素采取必必要和有有效的干干預措施

49、施，為保保證干預預措施的的落實，應應當明確確各相關關部門在在預防與與控制中中的職責責。如：為落實實衛生部部抗菌藥藥物合理理應用指指南，醫醫院應當當針對圍圍術期用用藥中存存在的問問題采取取干預措措施，并并制定相相關規定定，規定定中要明明確醫務務人員的的職責、藥藥劑科的的職責、醫醫院感染染管理部部門的職職責、醫醫務處的的職責，這這樣才能能保證干干預措施施的落實實。5 研究究并制定定本醫院院發生醫醫院感染染暴發及及出現不不明原因因傳染性性疾病或或者特殊殊病原體體感染病病例等事事件時的的控制預預案。醫院感染管管理委員員會應當當制定醫醫院發生生醫院感感染暴發發及出現現不明原原因傳染染性疾病病或者特特殊病

50、原原體感染染病例等等事件時時的控制制預案，該該預案應應當包括括事件發發生的報報告體系系、調查查體系、應應急措施施等內容容，力爭爭一旦發發生不可可預知的的醫院感感染事件件時，能能夠及時時發現并并在第一一時間采采取果斷斷措施，將將不良事事件造成成的影響響降到最最低。6 建立立會議制制度，定定期研究究、協調調和解決決有關醫醫院感染染管理方方面的問問題。原 醫院院感染管管理規范范 規定醫醫院感染染管理委委員會要要定期召召開會議議，但有有時并不不能按要要求召開開會議，委委員會不不能真正正發揮作作用。本本辦法明明確要求求醫院要要建立會會議制度度，將定定期開會會用制度度的形式式加以約約束，以以保證委委員會能

51、能定期研研究協調調和解決決醫院感感染管理理中的問問題，真真正發揮揮醫院感感染管理理委員會會的決策策作用7 根據據本醫院院病原體體特點和和耐藥現現狀，配配合藥事事管理委委員會提提出合理理使用抗抗菌藥物物的指導導意見。由于抗菌藥藥物在臨臨床的廣廣泛應用用，耐藥藥菌造成成的醫院院感染是是醫院感感染控制制的難點點之一，在在抗菌藥藥物的選選擇性的的壓力下下，導致致了微生生物的耐耐藥基因因毒力不不斷增加加，在醫醫院中進進行傳播播，目前前，肺炎炎球菌、葡葡萄球菌菌、腸球球菌和結結核桿菌菌對許多多曾經有有效的抗抗菌的藥藥物產生生耐藥，耐耐甲氧西西林金葡葡萄球菌菌（MRRSA ）、耐耐萬古霉霉素金葡葡萄球菌菌（

52、VRRA ）及及多重耐耐藥菌株株不斷增增加。特特別是難難治的二重感感染增加加了住院院患者的的病死率率，可以以說耐藥藥病原微微生物在在醫院的的流行，是是影響醫醫療質量量的一大大障礙。醫醫院感染染管理委委員會應應配合藥藥事管理理委員會會針對醫醫院病原原微生物物的特點點和流行行趨勢，提提出醫院院合理使使用抗菌菌藥物的的建議，并并根據醫醫院感染染的監測測數據及及耐藥菌菌的變化化趨進行行調整。8 其他他有關醫醫院感染染管理的的重要事事宜。由于醫學科科學的不不斷發展展，醫院院的感染染控制，除除了常見見的途徑徑外，還還有可能能發生非非常規性性途徑的的傳播與與暴發，比比如：傳傳染病或或不明原原因感染染性疾病病

53、在醫院院內的傳傳播，因因此，與與醫院感感染相關關的未盡盡事宜，也也應納入入醫院感感染管理理委員會會的工作作任務中中，確保保醫院感感染管理理委員成成為醫院院感染控控制的最最高決策策組織，以以適應醫醫學科學學的發展展，從組組織上健健全醫院院感染管管理，保保障醫療療安全。第八條 醫院感感染管理理部門、分分管部門門及醫院院感染管管理專（兼兼）職人人員具體體負責醫醫院感染染預防與與控制方方面的管管理和業業務工作作。主要要職責是是：（一）對有有關預防防和控制制醫院感感染管理理規章制制度的落落實情況況進行檢檢查和指指導；（二）對醫醫院感染染及其相相關危險險因素進進行監測測、分析析和反饋饋，針對對問題提提出控

54、制制措施并并指導實實施；（三）對醫醫院感染染發生狀狀況進行行調查、統統計分析析，并向向醫院感感染管理理委員會會或者醫醫療機構構負責人人報告；（四）對醫醫院的清清潔、消消毒滅菌菌與隔離離、無菌菌操作技技術、醫醫療廢物物管理等等工作提提供指導導；（五）對傳傳染病的的醫院感感染控制制工作提提供指導導；（六）對醫醫務人員員有關預預防醫院院感染的的職業衛衛生安全全防護工工作提供供指導；（七）對醫醫院感染染暴發事事件進行行報告和和調查分分析，提提出控制制措施并并協調、組組織有關關部門進進行處理理；（八）對醫醫務人員員進行預預防和控控制醫院院感染的的培訓工工作；（九）參與與抗菌藥藥物臨床床應用的的管理工工作

55、；（十）對消消毒藥械械和一次次性使用用醫療器器械、器器具的相相關證明明進行審審核；（十一）組組織開展展醫院感感染預防防與控制制方面的的科研工工作；（十二）完完成醫院院感染管管理委員員會或者者醫療機機構負責責人交辦辦的其他他工作。【釋義】 本條是是對醫院院感染管管理部門門、分管管部門及及醫院感感染管理理專（兼兼）職人人員的職職責的具具體規定定。醫院感染管管理部門門、分管管部門及及醫院感感染管理理專（兼兼）職人人員，是是醫院感感染管理理工作的的具體執執行者。由由于醫院院感染管管理工作作在我國國還是一一個新興興學科，醫醫院感染染管理工工作具有有管理與與業務的的雙重職職能，對對其人員員定位無無可參照照

56、的標準準，本辦辦法根據據其工作作性質在在職責方方面給予予了明確確的界定定。（一）定性性：醫院院感染管管理部門門、分管管部門及及醫院感感染管理理專(兼）職職人員具具體負責責醫院感感染預防防與控制制方面的的管理和和業務工工作，既既體現了了醫院感感染管理理工作的的管理職職能，又又突出了了醫院感感染工作作的技術術性和專專業特點點，為醫醫院感染染管理專專（兼）職職人員更更好地發發揮作用用奠定了了基礎。（二）職責責：醫院院感染管管理工作作的重要要性通過過以下職職責得到到了充分分的體現現：1對有關關預防和和控制醫醫院感染染管理規規章制度度的落實實情況進進行檢查查和指導導。本條條主要體體現了醫醫院感染染管理專

57、專（兼）職職人員的的監督和和指導職職能，在在醫院工工作的運運行中，預預防和控控制醫院院感染管管理的規規章制度度輻射醫醫療活動動各個環環節，一一個規章章制度再再好，如如果不實實施也將將是形同同虛設，在在醫院感感染管理理的專（兼兼）職人人員職責責中，檢檢查和指指導各項項相關制制度的落落實是最最重要的的。通過過檢查可可以督促促臨床醫醫務人員員在執行行制度中中提高依依從性，及及時發現現管理中中的薄弱弱環節，加加以糾正正。避免免不良事事件的發發生。2 對醫醫院感染染及其相相關危險險因素進進行監測測、分析析和反饋饋，針對對問題提提出控制制措施并并指導實實施。一一個好的的醫院感感染的監監控體系系應該對對醫院

58、感感染可能能發生的的環節與與危險因因素是非非常敏感感的，醫醫院感染染管理專專（兼）職職人員應應該采用用科學的的方法，開開展醫院院感染及及其相關關危險因因素的監監測，對對監測的的數據加加以分析析，找出出危險因因素，并并能夠及及時向有有關部門門進行反反饋，盡盡可能找找到感染染可能發發生的證證據，并并針對問問題采取取相應的的措施，發發揮預警警與防范范作用。3 對醫醫院感染染發生狀狀況進行行調查、統統計分析析，并向向醫院感感染管理理委員會會或者醫醫療機構構負責人人報告。醫醫院感染染管理專專（兼）職職人員除除了針對對醫院感感染的危危險因素素進行預預警外，在在日常的的醫院感感染監測測中還應應將醫院院感染發

59、發生的趨趨勢、病病原微生生物的特特點、重重點科室室與重點點部位進進行調查查分析，并并將有關關情況定定期向醫醫院感染染管理委委員會或或醫療機機構的負負責人報報告，使使他們對對醫院感感染的狀狀況有較較全面的的了解，以以便在醫醫院的重重大決策策中充分分考慮醫醫院感染染控制的的問題，利利于醫院院的良性性發展。4 對醫醫院的清清潔、消消毒滅菌菌與隔離離、無菌菌操作技技術、醫醫療廢物物管理等等工作提提供指導導。在醫醫院感染染中，外外源性感感染占了了較大部部分，在在外源性性感染的的控制中中醫院的的清潔、消消毒與滅滅菌隔離離和無菌菌操作技技術有著著舉足輕輕重的作作用，醫醫院感染染管理專專（兼）職職人員應應當掌

60、握握醫院感感染控制制的新進進展與新新理念，為為醫院的的環境、物物品、設設施的清清潔、醫醫用衛生生用品及及無菌醫醫療器具具的消毒毒與滅菌菌、醫務務人員的的手衛生生及無菌菌操作技技術的實實施以及及醫療廢廢物的管管理等方方面進行行適時的的指導。有有效切斷斷外源性性感染的的傳播途途徑，最最大限度度的降低低外源性性病原微微生物的的傳播引引起的醫醫院感染染。5 對傳傳染病的的醫院感感染控制制工作提提供指導導。盡管管傳染病病以社會會感染為為主，但但鑒于我我國傳染染病的流流行趨勢勢，特別別是乙型型肝炎表表面抗原原攜帶者者占我國國人口11/ 110 ，丙丙型肝炎炎及HIIV 感感染等均均呈上升升趨勢。在在住院患