1、附件 3：受理編號(hào)：中藥材GAP申請(qǐng)企業(yè)：（公章）填報(bào)日期：年月日受理日期：年月日國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局制填 表 說 明申請(qǐng)認(rèn)證：每個(gè)品種填報(bào)申請(qǐng)表一式2 份，申報(bào)資料 套。中藥材 GAP 認(rèn)證初審意見表隨本申請(qǐng)表一同報(bào)上。本申請(qǐng)書填寫應(yīng)內(nèi)容準(zhǔn)確完整，字跡清晰，不得涂改。申報(bào)資料按中藥材GAP 認(rèn)證管理辦法規(guī)定報(bào)送申報(bào)資料目應(yīng)有目錄，用 A4 幅面紙打印（左邊距不小于3cm，頁(yè)碼標(biāo)右上角）。受理編號(hào)及受理日期由受理單位填寫。種植（養(yǎng)殖）區(qū)域或地點(diǎn)：填寫詳細(xì)的種植（養(yǎng)殖） 生產(chǎn)規(guī)模：植物以畝為單位，動(dòng)物以頭、只等為單位。6 種植歷史： 指該品種在當(dāng)?shù)氐娜斯しN植歷史。單位為年。國(guó)內(nèi)年需求量：以 k

2、g同時(shí)注明年出口量。聯(lián)系電話號(hào)碼前標(biāo)明所在地區(qū)長(zhǎng)途電話區(qū)號(hào)。中文企業(yè)名稱英文中文注冊(cè)地址英文郵政編碼企業(yè)類型資金來源組織形式成立時(shí)間職工人數(shù)技術(shù)人員比 例法定代表人職務(wù)職稱企業(yè)負(fù)責(zé)人職務(wù)職稱質(zhì)量負(fù)責(zé)人聯(lián) 系 人職電務(wù)話職稱傳真e-mail 址申請(qǐng)認(rèn)證品種名稱中 文英 文拉丁名企業(yè)基本情況中文名稱認(rèn)品證英文名種品拉丁學(xué)名認(rèn)證品種類別：植物藥動(dòng)物藥 標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)及原植物來源屬何級(jí)科研項(xiàng) 目種植歷史種植（養(yǎng)殖）規(guī)模（或地點(diǎn)）種子種苗來 源采收期 采收方法是否采用傳統(tǒng)加工方法藥材包裝材料類型和來源有無注冊(cè)商標(biāo)上年度產(chǎn)量銷 售 量國(guó)內(nèi)年需求量有無申請(qǐng) 銷售去向主要用于 何種中成藥主要出口哪些國(guó)家和地區(qū)（出口量）：該品種在國(guó)內(nèi)哪些地區(qū)還有種植（養(yǎng)殖），如有請(qǐng)注明具體地區(qū)和規(guī)模等相關(guān)情況肥料（飼料）種類肥料（料主要檢驗(yàn)儀器設(shè)備本次申請(qǐng)認(rèn)證是企業(yè)第次認(rèn)證農(nóng)藥（添加劑）種類農(nóng)藥（加 劑是中藥材 GAP 證書有效期滿復(fù)查認(rèn)證名稱備 注年生產(chǎn)能力(kg)已取得藥品GAP 證書編號(hào)(以上各項(xiàng)內(nèi)容填寫空間不夠，可另加附頁(yè)) 省、自治區(qū)、直轄市藥品監(jiān)督管理局中藥材 GAP 認(rèn)證初審意見表企業(yè)名稱初審意見：經(jīng) 辦 人處審核人（簽名） 年 月