1、中國甲狀腺疾病診治指南中華醫學會內分泌學分會中國甲狀腺疾病診治指南中華醫學會內分泌學分會甲狀腺功能亢進癥 甲狀腺功能亢進癥 甲狀腺功能亢進癥概 念 甲狀腺功能亢進癥：甲狀腺組織增生、功能亢進、產生和分泌甲狀腺激素過多所引起的一組臨床綜合征，簡稱甲亢 甲狀腺功能亢進癥概 念 甲狀腺功能亢進癥概 念 甲狀腺功能亢進癥：甲狀腺組織增生、功能亢進、產生和分泌甲狀腺激素過多所引起的一組臨床綜合征，簡稱甲亢 甲狀腺毒癥（Thyrotoxicosis）：任何原因引起血循環中甲狀腺激素過多，引起甲亢表現甲狀腺功能亢進癥概 念 甲狀腺功能亢進癥概 念 甲狀腺毒癥（Thyrotoxicosis） 包括甲狀腺濾泡被

2、炎癥破壞、濾泡內儲存的甲 狀腺激素過量進入循環引起的甲狀腺機能亢進 亞急性甲狀腺炎 安靜型甲狀腺炎 產后甲狀腺炎 甲狀腺功能亢進癥概 念 甲狀腺功能亢進癥病因甲狀腺功能亢進癥： Graves病 結節性甲狀腺腫伴甲亢(多結節性毒性甲狀腺腫) 自主高功能腺瘤（Plummer disease） 碘甲亢 垂體性甲亢 HCG相關性甲亢 甲狀腺功能亢進癥病因甲狀腺功能亢進癥病因甲狀腺功能亢進癥： Graves病 結節性甲狀腺腫伴甲亢(多結節性毒性甲狀腺腫) 自主高功能腺瘤（Plummer disease） 碘甲亢 垂體性甲亢 HCG相關性甲亢 Graves甲亢最常見，占所有甲亢的85% 甲狀腺功能亢進癥病

3、因甲狀腺功能亢進癥臨床表現 甲亢： 神經過敏、煩躁失眠 心悸，心動過速、心律失常 乏力、怕熱、多汗、體重減輕 食欲亢進、大便次數增多或腹瀉 周期性麻痹（男性） 女性月經稀少 甲狀腺功能亢進癥臨床表現甲狀腺功能亢進癥臨床表現 甲 亢：重癥肌無力（1%） 淡漠型甲亢：老年患者 乏力、厭食 抑郁、嗜睡 體重減輕 甲狀腺功能亢進癥臨床表現甲狀腺功能亢進癥臨床表現甲狀腺： Graves甲亢：彌漫性腫大 質軟或韌 無壓痛 甲狀腺上下極可觸及震顫 聞及血管雜音 甲狀腺功能亢進癥臨床表現甲狀腺功能亢進癥臨床表現甲狀腺： Graves甲亢：彌漫性腫大 質軟或韌 無壓痛 甲狀腺上下極可觸及震顫 聞及血管雜音 結節

4、性甲狀腺腫伴甲亢-多結節 自主高功能腺瘤-單結節 甲狀腺功能亢進癥臨床表現甲狀腺功能亢進癥臨床表現心血管系統: 心率增快 心臟擴大 心律失常-早搏、心房纖顫 脈壓增大 少數病例下肢脛骨前皮膚可見粘液性水腫 甲狀腺功能亢進癥臨床表現甲狀腺功能亢進癥臨床表現眼部表現 單純性眼征甲狀腺激素增多所致的 交感神經興奮性增高、眼肌緊張性增高 浸潤性眼征Graves眼病（GO） 眶后組織的自身免疫炎癥甲狀腺功能亢進癥臨床表現甲狀腺功能亢進癥臨床表現眼部表現 單純性突眼無癥狀 輕度突眼：突眼度不超過18毫米 瞬目減少 炯炯發亮 上瞼攣縮 眼裂增寬 甲狀腺功能亢進癥臨床表現甲狀腺功能亢進癥臨床表現眼征 浸潤性突

5、眼癥狀：眼內異物感、脹痛、畏光、流淚、 復視、斜視、視力下降 甲狀腺功能亢進癥臨床表現甲狀腺功能亢進癥臨床表現眼征 浸潤性眼征 癥狀：眼內異物感、脹痛、畏光、流淚、 復視、斜視、視力下降 眼球顯著突出 突眼度多超過18毫米 二側多不對稱 少數患者僅有單側突眼 眼瞼腫脹，結膜充血水腫 眼球活動受限，嚴重者眼球固定 眼瞼閉合不全 甲狀腺功能亢進癥臨床表現甲狀腺功能亢進癥實驗室檢查 血清TSH和甲狀腺激素測定 sTSH或uTSH測定是診斷甲亢的首選檢查指標， 可作為單一指標進行甲亢篩查。 甲亢：降低（0.1mU/L) 但垂體性甲亢不降低或升高 甲狀腺功能亢進癥實驗室檢查 甲狀腺功能亢進癥實驗室檢查

6、血清TSH和甲狀腺激素測定 T3，T4：反映功能的良好指標，測定方法穩定。 在甲狀腺激素結合蛋白（TBG）穩定的 情況下可良好反映甲狀腺功能狀態。 甲狀腺功能亢進癥實驗室檢查 甲狀腺功能亢進癥實驗室檢查 血清TSH和甲狀腺激素測定 T3，T4：是反映功能的良好指標，測定方法穩定。 在甲狀腺激素結合蛋白（TBG）穩定的 情況下可良好反映甲狀腺功能狀態 影響TBG的因素 妊娠 服用雌激素 甲狀腺功能亢進癥實驗室檢查 甲狀腺功能亢進癥實驗室檢查 血清TSH和甲狀腺激素測定 T3，T4：是反映功能的良好指標，測定方法穩定。 在甲狀腺激素結合蛋白（TBG）穩定的 情況下可良好反映甲狀腺功能狀態影響TBG

7、的因素 妊娠 雄激素 服用雌激素 糖皮質激素 低蛋白血癥甲狀腺功能亢進癥實驗室檢查 甲狀腺功能亢進癥實驗室檢查 血清TSH和甲狀腺激素測定 FT3、FT4：測定方法相對不太穩定 有影響TBG的因素時選用 甲狀腺功能亢進癥實驗室檢查 甲狀腺功能亢進癥實驗室檢查 血清TSH和甲狀腺激素測定 FT3、FT4：測定方法相對不太穩定 有影響TBG的因素時選用 妊娠 肝病 服用雌激素 腎病 糖皮質激素甲狀腺功能亢進癥實驗室檢查 甲狀腺功能亢進癥實驗室檢查 甲狀腺自身抗體 TRAb(TSH受體抗體）：有商業藥盒 TSAb（甲狀腺剌激抗體）：測定復雜 甲狀腺功能亢進癥實驗室檢查 甲狀腺功能亢進癥實驗室檢查 甲

8、狀腺自身抗體 TRAb(TSH受體抗體）：有商業藥盒 TSAb（甲狀腺剌激抗體）：測定復雜 可作為病因診斷 判斷預后 停藥指標 預測新生兒甲亢 甲狀腺功能亢進癥實驗室檢查 甲狀腺功能亢進癥實驗室檢查 131I攝取：不作常規檢查 與亞甲炎、產后甲狀腺炎、 碘甲亢鑒別甲狀腺功能亢進癥實驗室檢查 甲狀腺功能亢進癥實驗室檢查 131I攝取：一般情況下不需要 與亞甲炎、產后甲狀腺炎、碘甲亢鑒別 Graves甲亢 亞甲炎 結節性甲腫伴甲亢 產后甲狀腺炎 高功能腺瘤 碘甲亢甲狀腺功能亢進癥實驗室檢查 甲狀腺功能亢進癥實驗室檢查 同位素顯像甲狀腺結節性質判定 甲狀腺功能亢進癥實驗室檢查 甲狀腺功能亢進癥實驗室

9、檢查 同位素顯像甲狀腺結節性質判定 高功能腺瘤,結節 熱結節 甲狀腺功能亢進癥實驗室檢查 甲狀腺功能亢進癥實驗室檢查 同位素顯像甲狀腺結節性質判定 高功能腺瘤、結節 無功能者 熱結節 冷結節 甲狀腺功能亢進癥實驗室檢查 甲狀腺功能亢進癥診斷 Graves甲亢：臨床甲亢表現 甲狀腺彌漫性腫大 T3、T4 TSH 或伴有突眼、脛前 粘液性水腫等 甲狀腺功能亢進癥診斷 甲狀腺功能亢進癥診斷 結節性甲腫伴甲亢：有甲狀腺腫病史 臨床甲亢表現 甲狀腺結節性腫大 T3、T4，TSH 中老年病人多見 掃描可見多發熱結節 或冷熱結節 甲狀腺功能亢進癥診斷 甲狀腺功能亢進癥診斷 自主功能性腺瘤：甲狀腺單結節 直徑

10、一般在4cm以上 臨床甲亢表現 T3、T4，TSH 甲掃：腺瘤部位熱結節 其余部位顯影淡或不顯影 甲狀腺功能亢進癥診斷 甲狀腺功能亢進癥鑒別診斷 亞甲炎：有發熱等全身癥狀 甲狀腺腫大疼痛（放射） T3、T4、TSH 131I攝取 對激素治療有特殊效果甲狀腺功能亢進癥鑒別診斷 甲狀腺功能亢進癥鑒別診斷 安靜型甲狀腺炎： 甲狀腺無痛性腫大 病程呈甲亢-甲減-正常過程 甲亢階段：T3、T4 131I攝取 甲減階段：T3、T4 131I攝取甲狀腺功能亢進癥鑒別診斷 甲狀腺功能亢進癥鑒別診斷 橋本甲狀腺炎 橋本氏甲亢：兼有橋本和甲亢 臨床表現與Graves甲亢相似 但甲狀腺質地較韌 血清TgAbT和TP

11、OAb高滴度 對抗甲狀腺藥物治療反應敏感 甲狀腺功能亢進癥鑒別診斷 甲狀腺功能亢進癥鑒別診斷 橋本甲狀腺炎 橋本氏甲亢：兼有橋本和甲亢 臨床表現與Graves甲亢相似 但甲狀腺質地較韌 血清TgAbT和TPOAb高滴度 對抗甲狀腺藥物治療反應敏感 橋本假性甲亢(橋本一過性甲亢）： 破壞引起 甲亢一過性 131I攝取降低甲狀腺功能亢進癥鑒別診斷 甲狀腺功能亢進癥治療 一般治療：注意休息 補充足夠熱量和營養、 糖、蛋白質和B族維生素 失眠較重者可給鎮靜安眠劑 心悸明顯者給受體阻滯劑甲狀腺功能亢進癥治療 甲狀腺功能亢進癥治療 針對甲亢治療： 抗甲狀腺藥物 131I 手術甲狀腺功能亢進癥治療 甲狀腺功

12、能亢進癥治療 抗甲狀腺藥物 他巴唑 丙基硫氧嘧啶（PTU） 適應癥：病情輕 甲狀腺輕中度腫大 年齡在20歲以下 妊娠甲亢 年老體弱或合并嚴重心、肝、 腎疾病不能耐受手術者 甲狀腺功能亢進癥治療 Graves甲亢的治療他巴唑MMI 10-15mg tidPTU 100-150mg q8h4-6周 甲功正常減MMI 10mg每4-8周減MMI 5-10mg抗甲狀腺藥物使用方法Graves甲亢的治療他巴唑MMI 10-15mg tidGraves甲亢的治療他巴唑MMI 2.5-10mg q.d 1.5-2年 維持劑量抗甲狀腺藥物使用方法Graves甲亢的治療他巴唑MMI 2.5-10mg q.甲狀腺

13、功能亢進癥治療 抗甲狀腺藥物規律治療1.5-2年以上 甲狀腺功能亢進癥治療 甲狀腺功能亢進癥治療 抗甲狀腺藥物規律治療1.5-2年以上 評估后決定是否停藥 甲狀腺功能亢進癥治療 甲狀腺功能亢進癥治療 抗甲狀腺藥物規律治療1.5-2年以上 評估后決定是否停藥 甲狀腺明顯縮小及TSAb陰性者 停藥后復發率低 停藥時甲狀腺仍較大或TSAb陽性者 停藥后復發率高 甲狀腺功能亢進癥治療 甲狀腺功能亢進癥治療 抗甲狀腺藥物規律治療2年以上 評估后決定是否停藥 甲狀腺明顯縮小及TSAb陰性者 停藥后復發率低 停藥時甲狀腺仍較大或TSAb陽性者 停藥后復發率高 故對此類患者應再延長治療 甲狀腺功能亢進癥治療

14、抗甲狀腺藥物治療 甲狀腺制劑 對甲亢的緩解率無影響 可用于抗甲狀腺藥物治療過程中 出現甲狀腺功能低下 甲狀腺進一步增大 抗甲狀腺藥物治療 甲狀腺制劑 甲狀腺功能亢進癥抗甲狀腺藥物 常見副作用： 粒細胞減少一般不需要停藥， 減少抗甲狀腺藥物， 加用一般升白細胞藥物 皮疹抗組織胺藥物 皮疹嚴重應停藥 甲狀腺功能亢進癥抗甲狀腺藥物甲狀腺功能亢進癥抗甲狀腺藥物 嚴重副作用 粒細胞缺乏危及生命 通常發生在最初大劑量治療的2-3個月內 再次用藥的1個月內 預防在治療早期應每周查白細胞一次，若白細胞少于2.5109/L，中性粒細胞少于1.5109/L應考慮停藥 甲狀腺功能亢進癥抗甲狀腺藥物甲狀腺功能亢進癥抗

15、甲狀腺藥物 嚴重副作用：粒細胞缺乏危及生命 通常發生在最初大劑量治療 的2-3個月內 再次用藥的1個月內 預防在治療早期應每周查白細胞一次，若白細胞少于2.5109/L，中性粒細胞少于1.5109/L應考慮停藥 告知病人用藥過程中如果出現咽痛、發熱、全身不適等癥狀應迅速到醫院檢查 甲狀腺功能亢進癥抗甲狀腺藥物甲狀腺功能亢進癥抗甲狀腺藥物 粒細胞缺乏治療立即停用抗甲狀腺藥物 禁止使用其他抗甲狀腺藥物 采取無菌隔離措施 廣譜抗生素 皮下注射重組人粒細胞集落刺激因子（rhG-CSF）2-5mg/kg.d，或重組人粒細胞巨噬細胞集落刺激因子（rhGM-CSF）3-10g/kg.d，白細胞恢復正常后即停

16、用 甲狀腺功能亢進癥抗甲狀腺藥物甲狀腺功能亢進癥治療 抗甲狀腺藥物 PTU特異性副作用抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA） 多數病人無臨床表現，僅部分呈ANCA相關性小血管炎 發熱 肌肉關節疼痛 肺和腎損害 多見于中青年女性 處理：停用后多可恢復 少數重癥需大劑量激素和免疫抑制劑治療 建議：有條件者在PTU治療前測定ANCA抗體 并在治療過程中監測尿常規及ANCA抗體甲狀腺功能亢進癥治療 甲狀腺功能亢進癥治療 抗甲狀腺藥物 肝損害：發生率低（0.1%-0.2%） 他巴唑主要引起膽汁郁積 PTU肝細胞損害 輕者停藥后可恢復 重癥可引起肝壞死 甲狀腺功能亢進癥治療 甲狀腺功能亢進癥治療 手術：適應癥中

17、重度甲亢長期藥物治療無效 或停藥后復發 甲狀腺較大 結節性甲狀腺腫伴甲亢 自主性高功能腺瘤 疑及與甲狀腺癌并存者 兒童甲亢用抗甲狀腺藥物治療 效果差者 妊娠甲亢需大劑量抗甲狀腺藥物 方能控制癥狀者 可在妊娠中期進行手術治療 甲狀腺功能亢進癥治療 甲狀腺功能亢進癥治療 手術：手術方式 一側甲狀腺全切 另一側次全切，留4-6g甲狀腺組織 也可行雙側甲狀腺次全切除 每側留2-3g甲狀腺組織 甲狀腺功能亢進癥治療 甲狀腺功能亢進癥治療 手術：手術方式 一側甲狀腺全切 另一側次全切，留4-6g甲狀腺組織 也可行雙側甲狀腺次全切除 每側留2-3g甲狀腺組織 并發癥 甲狀旁腺功能低下 喉返神經損傷 有經驗者

18、1% 甲狀腺功能亢進癥治療 甲狀腺功能亢進癥治療 手術：手術方式 一側甲狀腺全切 另一側次全切，留4-6g甲狀腺組織 也可行雙側甲狀腺次全切除 每側留2-3g甲狀腺組織 并發癥 甲狀旁腺功能低下 喉返神經損傷 甲減 甲狀腺功能亢進癥治療 甲狀腺功能亢進癥與腎病1、概述；2、甲亢相關性腎損傷的發生機制；3、診斷；4、治療。 甲狀腺功能亢進癥與腎病1、概述；甲狀腺功能亢進癥與腎病概述：早在19世紀80年代，國外就有學者揭示了甲狀腺功能亢進癥時腎臟功能的變化，此后諸多國外學者對此進行了臨床觀察和動物實驗研究，結果證實甲亢可引起不同程度的腎臟損傷。在臨床上，甲亢相關性腎損傷多見于中年女性，在患病后不久

19、或數年發病，主要表現為尿蛋白排出增多，一般為輕度蛋白尿，少數可有腎病綜合征表現，腎功能不全較少見。隨著甲亢病情的控制及甲狀腺功能的好轉，尿蛋白排出逐漸減少并恢復正常，提示與甲亢有相關性。甲狀腺功能亢進癥與腎病概述：早在19世紀80年代，國外就有學甲亢相關性腎損傷的發生機制1、高血流動力學循環：高血流動力學循環導致腎血漿流量、腎小球濾過率、腎小管回吸收率與排泄能量均增加。高水平的甲狀腺激素使全身處于高代謝狀態，使細胞釋放B2-MG增多，同時產生大量代謝廢物經腎排泄，可損傷腎小球濾過膜通透性及腎小管重吸收功能，造成尿B2-MG及尿蛋白排出增多。腎小球濾過率的增加及腎血流量的增多，亦有助于形成腎小球

20、內高壓力、高灌注、高濾過的三高狀態，引起腎動脈及腎實質的病理改變及功能異常。 甲亢相關性腎損傷的發生機制1、高血流動力學循環：甲亢相關性腎損傷的發生機制2、交感神經系統活性增強：直接引起腎臟的損傷，機制：B-腎上腺素能受體介導的增值作用；導致足細胞收縮和蛋白尿，且不依賴于其血流動力學作用；兒茶酚胺通過誘導血管平滑肌細胞和血管外膜成纖維細胞的增值，導致腎內血管狹窄、順應性下降。甲亢相關性腎損傷的發生機制2、交感神經系統活性增強：甲亢相關性腎損傷的發生機制3、自身免疫性損傷：甲亢以彌漫性甲狀腺腫（Graves病）最為常見，它與橋本甲狀腺炎及原發性甲減統稱為自身免疫性甲狀腺疾病。在人類腎病中抗原與抗

21、體結合形成免疫復合物，呈顆粒狀沉積在腎小球三個部位：系膜、內皮下與上皮下。有研究證實免疫復合物的輸入易在系膜沉積，亦可產生一些內皮下沉積，未見上皮下沉積。腎小球內原位復合物形成或循環免疫復合物沉積介導腎小球局部的免疫損傷，導致濾過屏障受損并形成蛋白尿。 甲亢相關性腎損傷的發生機制3、自身免疫性損傷：甲亢相關性腎損傷的發生機制4、腎素-血管緊張素系統激活：甲亢可導致RAS激活。RAS（特別是局部腎組織RAS）的異常活躍在腎臟病理改變的發展中起關鍵作用。其中血管緊張素II是生物活性最強的物質，可通過影響腎小球血流動力學、改變腎小球濾過屏障、誘導足細胞凋亡、介導血管重建及腎組織重構等機制，導致腎臟的急慢性損傷。甲亢相關性腎損傷的發生機制4、腎素-血管緊張素系統激活：甲亢相關性腎損傷的發生機制5、水與電解質平衡：甲亢患者尿濃縮功能受損，可能是由于腎髓質血流量增加，髓質內溶質濃度減少，使滲透壓降低所致。有的甲亢患者多飲多尿是主要表現，其血滲透壓高于正常，以致出現口渴。另外，甲亢并有高血鈣、高尿鈣亦可能是引起多尿的另一個原因。甲亢相關性腎損傷的發生機制5、水