1、外科手術(shù)基本技術(shù)第1頁，共49頁。外科手術(shù)基本技術(shù)第1頁，共49頁。切 開切開的原則： 由淺入深、按層切開。如腹壁切口，皮膚-皮下組織-腱鞘-肌肉-腹膜等。切開的要求： 刀刃與皮膚垂直，一次性切開皮膚或皮下組織； 切口邊緣整齊，壞死組織少、損傷小； 肌肉或腱膜應(yīng)盡可能沿其纖維方向分開，必要時(shí)也可切斷； 防止損傷深部組織及器官，如切開胸、腹膜等進(jìn)入體腔時(shí)，應(yīng)先切小口再加以擴(kuò)大，防止損傷體腔內(nèi)臟器。第2頁，共49頁。切 開切開的原則：第2頁，共49頁。切開法 900-450-900第3頁，共49頁。切開法 900-450-900第3頁，共49頁。第4頁，共49頁。第4頁，共49頁。分 離兩類主要的

2、分離方法：（一）銳性分離 用銳利的刀或剪進(jìn)行解剖。常用于較致密的組織，如腱膜、鞘膜和瘢痕組織等的剝離。對(duì)組織損傷較少，宜在直視下進(jìn)行，動(dòng)作應(yīng)精細(xì)準(zhǔn)確。 用分離法：刀刃宜鋒利，刀刃應(yīng)與所需切開的組織或組織間隙垂直，每次只切開一短距離。有時(shí)在兩層組織間進(jìn)行平面的解剖，刀刃與組織平面成一鈍角。 用剪分離法：將剪刀閉合伸入組織間隙，然后張開分離，仔細(xì)觀察確無重要組織及血管后，再剪斷。最好不直接剪，而用推剪的方法，既將剪刀尖微張，輕輕向前推進(jìn)。操作要較細(xì)致、準(zhǔn)確。一般不致?lián)p傷重要組織，解剖也較迅速。 第5頁，共49頁。分 離兩類主要的分離方法：第5頁，共49頁。（二）鈍性分離 用血管鉗、閉合的解剖剪、刀

3、柄、剝離子、海綿鉗夾紗布團(tuán)、手指及各種特殊用途的剝離器如膜衣剝離器、腦膜剝離器等分離疏松組織的方法。如分離正常解剖間隙、較疏松的粘連、良性腫瘤或囊腫包膜外間隙等。 第6頁，共49頁。（二）鈍性分離 用血管鉗、閉合的解剖剪、刀柄、剝離子、海綿鉗分離的注意事項(xiàng)1必須清楚被分離器官或病灶的周圍關(guān)系，在未辨清組織以前，不要輕易剪、割或鉗夾，以免損傷重要組織或器官。2操作要輕柔細(xì)致準(zhǔn)確，使某些疏松的粘連自然分離，顯出解剖間隙。對(duì)于因炎癥等原因使正常解剖界限不清楚的病例，更要細(xì)心與耐心地輕柔細(xì)致準(zhǔn)確地解剖分離。3.分離技術(shù)是多種操作的結(jié)合，為了分離不同病灶及周圍組織器官，必須多種技術(shù)結(jié)合使用。第7頁，共4

4、9頁。分離的注意事項(xiàng)1必須清楚被分離器官或病灶的周圍關(guān)系，在未辨手術(shù)野的顯露 （一）選擇合適的麻醉 肌肉松弛，才能獲得良好的顯露，特別是深部手術(shù)，手術(shù)野狹窄，操作困難，手術(shù)很難順利完成，造成不應(yīng)發(fā)生的損傷。（二）理想的切口選擇 1距病灶要近；切口長短適中，既能保證術(shù)野的充分顯露，又要避免不必要的組織損傷。切口過長將造成組織不必要的損傷，過短則不易顯露病灶。 2不得損傷重要結(jié)構(gòu)或器官。 3. 愈合要牢固，不易裂開，不易形成切口疝。避免在負(fù)重部位作切口。 4面、頸部切口應(yīng)與皮紋相一致；關(guān)節(jié)部位切口要以術(shù)后瘢痕收縮不影響功能為原則。（三）合適的體位選擇第8頁，共49頁。手術(shù)野的顯露 （一）選擇合適的

5、麻醉 肌肉松弛，才能獲得良好（四）充分利用拉鉤或牽開器 1正確使用拉鉤 2拉鉤使用者了解手術(shù)進(jìn)程 3牽拉動(dòng)作要輕柔 4拉開應(yīng)與體位及臟器特點(diǎn)相結(jié)合 與體位相結(jié)合 內(nèi)臟與體位的關(guān)系 內(nèi)臟本身的特點(diǎn) 如充血性脾、膽總管顯露、利用圓韌帶將肝臟向下牽引、顱內(nèi)手術(shù)可進(jìn)行脫水，使腦容積縮小、盆腔手術(shù)置導(dǎo)尿管排空膀胱；手術(shù)中胃腸脹氣穿刺減壓等（五）良好的照明 用多孔無影燈、子母無影燈、冷光源拉鉤、冷光源額燈等。第9頁，共49頁。（四）充分利用拉鉤或牽開器第9頁，共49頁。止 血 止血的意義 迅速徹底的止血能減少失血量，保持手術(shù)野清晰，避免污染重要器官，防止手術(shù)后出血。 若止血不徹底，除達(dá)不到以上目的外，切口

6、積血，血腫，易發(fā)生感染，甚至形成膿腫，以致造成延遲愈合，或引起切口的裂開。第10頁，共49頁。止 血 止血的意義第10頁，共49頁。止血方法壓迫止血 快捷、有效、方便，為接扎止血的準(zhǔn)備結(jié)扎止血單純接扎第11頁，共49頁。止血方法壓迫止血單純接扎第11頁，共49頁。縫合接扎（“8”字貫穿結(jié)扎止血） 第12頁，共49頁。縫合接扎（“8”字貫穿結(jié)扎止血） 第12頁，共49頁。電凝止血法第13頁，共49頁。電凝止血法第13頁，共49頁。填塞止血 在不得已的情況下采用，一般在35天后取出，有時(shí)可延續(xù)到7天，紗布要逐漸取出，并且做好處理再次出血的一切準(zhǔn)備工作。藥物或生物制品止血 手術(shù)創(chuàng)面滲血不止時(shí)，可局部

7、應(yīng)用藥物。常用的藥物或生物制品有立止血、凝血酶、明膠海綿、淀粉海綿、止血粉、解爾分思片、施必止等。 第14頁，共49頁。填塞止血第14頁，共49頁。止血注意事項(xiàng) 1.對(duì)高血壓病人，止血一定要做到認(rèn)真仔細(xì)徹底，以防術(shù)后出血。2.對(duì)低血壓病人止血，不能滿足于當(dāng)時(shí)狀況的不出血；一定設(shè)法將血壓調(diào)到正常時(shí)，檢查無出血方為可靠。3.對(duì)胸腔手術(shù)的止血尤須認(rèn)真，因?yàn)殛P(guān)閉胸腔以后負(fù)壓會(huì)導(dǎo)致出血。第15頁，共49頁。止血注意事項(xiàng) 1.對(duì)高血壓病人，止血一定要做到認(rèn)真仔細(xì)徹底，外科縫合方法 一、縫合的基本原則和要求 （一）組織縫合的原則： 由深到淺縫、按層次對(duì)合。淺而短的切口可按一層縫合，但縫合必須包括各層組織。

8、（二）組織縫合的要求： 1.縫線所包括的組織應(yīng)等量、對(duì)稱、對(duì)合整齊 2.組織縫合后不能留死腔 3.針距、邊距對(duì)等 4.松緊程度要適度 5.合適的縫線第16頁，共49頁。外科縫合方法 一、縫合的基本原則和要求第16頁，共49頁。正確縫合第17頁，共49頁。正確縫合第17頁，共49頁。錯(cuò)誤縫合法縫合過淺 殘留死腔 邊距不等，造成皮緣對(duì)合不平、錯(cuò)位第18頁，共49頁。錯(cuò)誤縫合法縫合過淺 殘留死腔 邊距不等，造成皮緣對(duì)合不平縫合過深，結(jié)扎太緊，皮緣內(nèi)陷 第19頁，共49頁。縫合過深，結(jié)扎太緊，皮緣內(nèi)陷 第19頁，共49頁。二、常用縫合方法（一）、縫合方法的分類1.單純對(duì)合類 間斷縫合法 連續(xù)縫合法 毯

9、邊縫合法 減張縫合法 “8”字縫合法2.內(nèi)翻縫合法 間斷內(nèi)翻縫合法：（水平、垂直） 全層 半層 漿肌層 連續(xù)內(nèi)翻縫合法 ：（水平、垂直）全層 半層 漿肌層 荷包縫合法：全荷包 半荷包 “U”字形縫合3.外翻縫合法 褥式縫合法 水平褥式縫合：連續(xù)縫合 間斷縫合 垂直褥式縫合：連續(xù)縫合 間斷縫合第20頁，共49頁。二、常用縫合方法（一）、縫合方法的分類第20頁，共49頁。1.（一）選擇合適的麻醉 肌肉松弛，才能獲得良好的顯露，特別是深部手術(shù)，手術(shù)野狹窄，操作困難，手術(shù)很難順利完成，造成不應(yīng)發(fā)生的損傷。5cm處進(jìn)針，距切緣0.最常用的漿肌層內(nèi)翻縫合法，特點(diǎn)是縫線穿行方向與切緣垂直切線不穿透腸壁粘膜層

10、。淺而短的切口可按一層縫合，但縫合必須包括各層組織。900-450-900無損傷針線：血管吻合。這種方法縫針僅穿過漿肌層而不是全層，縫線穿行于漿肌層與粘膜層之間。用于胃腸道前后壁漿肌層的縫合，縫合方法類似于Connell縫合，只是縫合的層次有所不同。1正確使用拉鉤頭皮、頸部：5天；水平褥式縫合：連續(xù)縫合 間斷縫合結(jié)扎過松：不利于切緣間產(chǎn)生纖維性粘連，影響切口愈合，甚至遺留間隙或死腔而形成積液，導(dǎo)致傷口感染或延遲愈合。如果實(shí)質(zhì)臟器較厚，一針難以穿過，則可在實(shí)質(zhì)臟器的創(chuàng)緣中間出針，再從出針處進(jìn)針達(dá)對(duì)側(cè)包膜，縫合結(jié)扎后兩側(cè)創(chuàng)緣呈內(nèi)翻狀態(tài)器械、用品、藥物、溶液等帶入的細(xì)菌分離技術(shù)是多種操作的結(jié)合，為了

11、分離不同病灶及周圍組織器官，必須多種技術(shù)結(jié)合使用。（四）充分利用拉鉤或牽開器間斷縫合法 最常用、最基本的縫合方法，縫一針打一個(gè)結(jié)，互不相連。常用于皮膚、皮下組織、肌肉、腱膜和內(nèi)臟器官等多種組織的縫合。 單純對(duì)合類縫合第21頁，共49頁。1.間斷縫合法 最常用、最基本的縫合方法，單純對(duì)合類縫合連續(xù)縫合法： 從切口的一端開始先縫一針作結(jié)，縫線不剪斷連續(xù)進(jìn)行縫合直到切口的另一端作結(jié)。作結(jié)前應(yīng)將尾線反折部分留在切口的一側(cè)，用其與縫針雙線作結(jié)。可用于張力較小的胸膜或腹膜的關(guān)閉縫合。第22頁，共49頁。單純對(duì)合類縫合連續(xù)縫合法： 第22頁，共49頁。連續(xù)鎖邊縫合： 亦稱毯邊縫合。常用于胃腸道后壁全層縫合或

12、整張游離植皮的邊緣固定。 單純對(duì)合類縫合第23頁，共49頁。連續(xù)鎖邊縫合：單純對(duì)合類縫合第23頁，共49頁。“8”字縫合： 縫合牢靠，不易滑脫。常用于肌肉、肌腱、韌帶的縫合或較大血管的止血貫穿縫扎。單純對(duì)合類縫合第24頁，共49頁。“8”字縫合：單純對(duì)合類縫合第24頁，共49頁。皮內(nèi)縫合： 分為皮內(nèi)間斷縫合和皮內(nèi)連續(xù)縫合。 選用細(xì)小三角針和細(xì)絲線（0號(hào)或 0/2號(hào)）或細(xì)的可吸收縫線縫針與切緣平行方向交替穿過切緣兩側(cè)的真皮層，最后抽緊。此法的優(yōu)點(diǎn)是皮膚表面不留縫線、切口瘢痕小而整齊。此法多用于外露皮膚切口的縫合，如顏面部、頸部手術(shù)縫合。單純對(duì)合類縫合第25頁，共49頁。皮內(nèi)縫合：單純對(duì)合類縫合第

13、25頁，共49頁。對(duì)于因炎癥等原因使正常解剖界限不清楚的病例，更要細(xì)心與耐心地輕柔細(xì)致準(zhǔn)確地解剖分離。水平褥式縫合：連續(xù)縫合 間斷縫合（一）組織縫合的原則：避免在負(fù)重部位作切口。此法的優(yōu)點(diǎn)是皮膚表面不留縫線、切口瘢痕小而整齊。相鄰兩針重疊，擠壓創(chuàng)緣達(dá)到止血或防止液體露出的目的。這種方法縫針僅穿過漿肌層而不是全層，縫線穿行于漿肌層與粘膜層之間。在浸泡消毒中間，如加入物品，應(yīng)從加入物品時(shí)重新計(jì)算時(shí)間。2拉鉤使用者了解手術(shù)進(jìn)程對(duì)胸腔手術(shù)的止血尤須認(rèn)真，因?yàn)殛P(guān)閉胸腔以后負(fù)壓會(huì)導(dǎo)致出血。如果實(shí)質(zhì)臟器較厚，一針難以穿過，則可在實(shí)質(zhì)臟器的創(chuàng)緣中間出針，再從出針處進(jìn)針達(dá)對(duì)側(cè)包膜，縫合結(jié)扎后兩側(cè)創(chuàng)緣呈內(nèi)翻狀態(tài)最

14、常用的漿肌層內(nèi)翻縫合法，特點(diǎn)是縫線穿行方向與切緣垂直切線不穿透腸壁粘膜層。由淺入深、按層切開。單純對(duì)合類縫合皮內(nèi)間斷縫合 皮內(nèi)連續(xù)縫合 第26頁，共49頁。對(duì)于因炎癥等原因使正常解剖界限不清楚的病例，更要細(xì)心與耐心地減張縫合: 常用于較大張力切口的加固縫合，減少切口張力。 其方法是采用粗絲線或不銹鋼絲線，于切口一側(cè)距切緣2cm處皮膚進(jìn)針，穿過除腹膜外的腹壁各層達(dá)切口對(duì)側(cè)皮膚的對(duì)應(yīng)點(diǎn)出針。為避免縫線割裂皮膚，在結(jié)扎前，縫線上需套一段橡皮管或硅膠管以做枕墊，減少縫線對(duì)皮膚的壓力 單純對(duì)合類縫合第27頁，共49頁。減張縫合:單純對(duì)合類縫合第27頁，共49頁。內(nèi)翻縫合法 全層間斷內(nèi)翻縫合（水平）： 首

15、先從一側(cè)腔內(nèi)粘膜進(jìn)針穿漿膜出針，對(duì)側(cè)漿膜進(jìn)針穿粘膜出針，線結(jié)打在腔內(nèi)同時(shí)形成內(nèi)翻。常用于胃腸道的吻合。內(nèi)翻類縫合第28頁，共49頁。內(nèi)翻縫合法 全層間斷內(nèi)翻縫合（水平）：內(nèi)翻類縫合第28頁，共全層連續(xù)內(nèi)翻縫合（水平）： 用于胃腸道的吻合，其進(jìn)出針的方法同單純間斷內(nèi)翻縫合，只是一根縫線完成吻合口前后壁的縫合。現(xiàn)已很少使用，因縫合不當(dāng)可引起吻合口狹窄。 第29頁，共49頁。全層連續(xù)內(nèi)翻縫合（水平）： 用于胃腸道的吻間斷漿肌層內(nèi)翻縫合（垂直）： 最常用的漿肌層內(nèi)翻縫合法，特點(diǎn)是縫線穿行方向與切緣垂直切線不穿透腸壁粘膜層。切緣0.40.5cm處進(jìn)針，距切緣0.2cm處引出，跨吻合口后，距切緣0.2cm

16、處進(jìn)針距切緣0.40.5cm處引出打結(jié)，吻合胃腸壁自然內(nèi)翻包埋。 第30頁，共49頁。間斷漿肌層內(nèi)翻縫合（垂直）：第30頁，共49頁。連續(xù)漿肌層內(nèi)翻縫合（水平）： 用于胃腸道前后壁漿肌層的縫合，縫合方法類似于Connell縫合，只是縫合的層次有所不同。這種方法縫針僅穿過漿肌層而不是全層，縫線穿行于漿肌層與粘膜層之間。 第31頁，共49頁。連續(xù)漿肌層內(nèi)翻縫合（水平）：第31頁，共49頁。荷包縫合： 是小范圍的內(nèi)翻縫合，以欲包埋處為圓心，于漿肌層環(huán)形連續(xù)縫合一周，結(jié)扎后中心內(nèi)翻包埋，表面光滑，利于愈合，減少粘連。常用于闌尾殘段的包埋，胃腸道小傷口和穿刺針眼的縫閉，空腔臟器造瘺管的固定等。 第32頁

17、，共49頁。荷包縫合：第32頁，共49頁。半荷包縫合 適用于十二指腸殘端上下角部或胃殘端小彎側(cè)部的包埋加固。 第33頁，共49頁。半荷包縫合第33頁，共49頁。“U”字疊瓦褥式縫合 實(shí)質(zhì)臟器斷面如肝、胰腺或脾的縫合，從創(chuàng)緣一側(cè)包膜進(jìn)針，穿實(shí)質(zhì)達(dá)對(duì)側(cè)包膜出針；再以同樣方法返回，創(chuàng)緣的一側(cè)打結(jié)。相鄰兩針重疊，擠壓創(chuàng)緣達(dá)到止血或防止液體露出的目的。如果實(shí)質(zhì)臟器較厚，一針難以穿過，則可在實(shí)質(zhì)臟器的創(chuàng)緣中間出針，再從出針處進(jìn)針達(dá)對(duì)側(cè)包膜，縫合結(jié)扎后兩側(cè)創(chuàng)緣呈內(nèi)翻狀態(tài) 第34頁，共49頁。“U”字疊瓦褥式縫合第34頁，共49頁。外翻縫合法褥式縫合法： 間斷垂直褥式外翻縫合：用于陰囊、腹股溝、腋窩、頸部等較

18、松弛皮膚的縫合。 連續(xù)水平褥式外翻縫合：用于血管吻合或腹膜胸膜的縫閉。 間斷水平褥式外翻縫合：用于血管破裂孔的修補(bǔ)。第35頁，共49頁。外翻縫合法褥式縫合法：第35頁，共49頁。間斷垂直褥式 第36頁，共49頁。間斷垂直褥式 第36頁，共49頁。間斷平行褥式 連續(xù)平行褥式 第37頁，共49頁。間斷平行褥式 連續(xù)平行褥式 第37頁，縫合的注意事項(xiàng) （一）分層縫合、嚴(yán)密對(duì)合、勿留死腔。（二）組織器官類型不同，選擇的縫針、縫線和縫合方法不同。 縫針：皮膚：三角針 軟組織：圓針。 縫線：粗絲線：張力大、脆性組織； 細(xì)絲線：張力小，松軟、柔性組織； 可吸收線：器官； 無損傷針線：血管吻合。（三）針距、邊

19、距均勻一致，整齊美觀，過密和過稀均不利于傷口的愈合。第38頁，共49頁。縫合的注意事項(xiàng) （一）分層縫合、嚴(yán)密對(duì)合、勿留死腔。第38頁（四）結(jié)扎的松緊程度適宜血管縫扎應(yīng)稍緊一些；皮膚以切口兩側(cè)邊緣靠攏對(duì)合為準(zhǔn)。結(jié)扎過緊：縫線張力過大，易致切口疼痛、局部血液循環(huán)障礙、組織腫脹，缺血壞死，愈合后遺留明顯的縫線瘢痕；結(jié)扎過松：不利于切緣間產(chǎn)生纖維性粘連，影響切口愈合，甚至遺留間隙或死腔而形成積液，導(dǎo)致傷口感染或延遲愈合。第39頁，共49頁。（四）結(jié)扎的松緊程度適宜第39頁，共49頁。剪線方法靠、滑、斜、剪 第40頁，共49頁。剪線方法靠、滑、斜、剪 第40頁，共49頁。拆線方法 第41頁，共49頁。拆

20、線方法 第41頁，共49頁。拆線時(shí)間:胸、腹：7天； 頭皮、頸部：5天；背部：7-9天； 四肢關(guān)節(jié)：10-12天；普通縫線:7天； 間張縫線：14天。注意：拆線時(shí)不可使皮外部分縫線從傷口內(nèi)通過，以免增加感染機(jī)會(huì)；拆線時(shí)剪刀應(yīng)插入縫線下面，可減少疼痛，且可防止誤剪皮膚。第42頁，共49頁。拆線時(shí)間:第42頁，共49頁。外科無菌技術(shù) 一、手術(shù)野的細(xì)菌來源和控制途徑 1.皮膚上的細(xì)菌2.鼻咽部的細(xì)菌3.空氣中的細(xì)菌4.器械、用品、藥物、溶液等帶入的細(xì)菌5.感染病灶或有腔臟器內(nèi)容物中的細(xì)菌 第43頁，共49頁。外科無菌技術(shù) 一、手術(shù)野的細(xì)菌來源和控制途徑 第43頁，共4二、外科滅菌與消毒（一）物理滅菌

21、法 1.高壓蒸氣滅菌法注意事項(xiàng)： 1.滅菌的包裹不應(yīng)包的過大（55cm22cm33cm）、過緊。 2.滅菌器內(nèi)包裹不要排的太緊、太密。以免阻礙蒸汽透入，影響滅菌效果。 3.包裹之間放入滅菌效果監(jiān)測劑，進(jìn)行滅菌效果監(jiān)測。1新三氮四氯瓊脂密封玻璃管，在壓力達(dá)到151b,溫度達(dá)到120，并維持15分鐘時(shí)，管內(nèi)瓊脂變?yōu)樗{(lán)紫色，表示已達(dá)到滅菌要求。 4易燃和易爆炸物品如碘、苯類等禁用高壓蒸氣滅菌法。 5銳利器械，如刀、剪等不宜用此方法滅菌，以免變鈍。 6已滅菌物品應(yīng)做記號(hào)，標(biāo)明時(shí)間，以便使用時(shí)識(shí)別。第44頁，共49頁。二、外科滅菌與消毒第44頁，共49頁。2.煮沸滅菌法1.一般細(xì)菌在100沸水中，持續(xù)1520分鐘可被殺滅，2.帶有芽胞的細(xì)菌至少需1個(gè)小時(shí)才能殺滅。2碳酸氫鈉堿性溶液，沸點(diǎn)可高達(dá)105，滅菌時(shí)間可縮短10分鐘，并能防止金屬生銹。高原地區(qū)氣壓低，水的沸點(diǎn)亦低，煮沸時(shí)間應(yīng)適當(dāng)延長。3.煮沸滅菌法適用于耐熱、耐濕物品的滅菌使用，如