1、抗磷脂抗體綜合征（ Antiphospholipid syndrome，APS）內蒙古醫科大學風濕免疫科李鴻斌第1頁Who?Where？What？When?How？第2頁Who? Acl？APS？Where？What？When?How？第3頁 抗磷脂抗體（aPL)定義是一組含有各種異質性抗體，識別與帶負電、中性、兩性磷脂結合各種血漿蛋白，aPL除了見于本身免疫病外，也常見于特發性多發性流產、非本身免疫性疾病靜脈血栓、中風、以及慢性免疫性血小板降低。 CH2 00CR1 心磷脂X為磷脂酸 磷脂酰絲氨酸X為絲氨酸 CH2 00CR2 磷脂酸X為H 0 磷脂酰乙醇胺X為乙醇胺CH2 0 P X 磷脂

2、酰肌醇X為肌醇 0 磷脂酰膽堿X為膽堿第4頁 血漿磷脂結合蛋白分類 2-GP凝血酶原Annexin蛋白C蛋白S小分子量激肽原（Kininogens）大分子量激肽原（Kininogens）第5頁第6頁第7頁磷脂起主要作用步驟:組織因子(TF)-活化因子VI-外源性凝血（APTT）激活因子IX和因子X; 活化因子IX與因子VIII,激活因子X內源性凝血（PT）活化因子X與因子V激活凝血酶原共同路徑（RVVT、PT、APTT）第8頁第9頁第10頁第11頁第12頁第13頁第14頁第15頁Acl從何而來？感染原因遺傳原因 分子模擬與獨特型網絡 第16頁第17頁遺傳原因家族聚集傾向1980年Exner等報

3、道了3個LA陽性家系 Matthay等報道了由4例患者組成家系 Jolidon等報道了一個家庭有3例PAPS 第18頁/5/3019 遺傳原因 2-GP基因單核苷酸多態性 4個基因多態性已經確定 : 88位Ser/Asn 247位Leu/Val 306位Cys/Gly 316位Trp/Ser 第19頁分子模擬 一些病毒和細菌多肽有與2-GP第五功效區GDKV相同功效和序列，能誘導抗磷脂抗體產生 ，特點是其中有一組賴氨酸序列，其側面最少有一處含有磷酸殘基 。 肽 段 序 列 來 源 GDKV GDKVSFFCKNKEKKC 2-GP1 TADL TADLAIASKKKKKRPSPKPE AdnV

4、 TIFI TIFILFCCSKEKRKKKQAAT CMV VITT VITTILYYRRKKKSPSDT CMV SGDF SGDFEYTYKGKKKKMAFATS Bacillus subtilis 第20頁是一個非炎癥性本身免疫病，l臨床上以動脈、靜脈血栓形成，病態妊娠(妊娠早期流產和中晚期死胎)和血小板降低等癥狀為表現，血清中存在抗磷脂抗體(antiphospholipid antibody，aPL)，上述癥狀能夠單獨或多個共同存在。抗磷脂綜合征(antiphospholipid syndrome，APS)Meroni, P. L. et al. Nat. Rev. Rheumato

5、l. 7, 330339 ()第21頁Who?Where？What？When?How？第22頁第23頁Livedo reticularis第24頁第25頁第26頁第27頁第28頁Who?Where？What？診療標準When?How？第29頁第30頁第31頁參考值：狼瘡抗凝物比值（SLC-R）=0.81.2。狼瘡抗凝物比值（SLC-R）=狼瘡抗凝物質篩選試驗檢測值（SLC-S）/確診試驗檢測值（SLC-C）狼瘡抗凝物（lupus anticoagulant test）第32頁第33頁第34頁APTT（ activated partial thromboplastin time ）：白陶土、腦磷

6、脂、Ca2 血漿 活化RVVT（ russell viper venom time）：Russel 蟒蛇毒、腦磷脂、Ca2 血漿 活化PT（ prothrombin time ）：組織因子、磷脂、Ca2 血漿 活化ACT（ activated clotting ttime）：白陶土全血 活化RVVT第35頁RVVT（ russell viper venom time）第36頁不能解釋重復血栓形成無誘因大腦或心肌梗塞少見部位靜脈栓塞第2、3階段妊娠失敗以下情況應立即檢驗 -有沒有APA第37頁 When testing for aPL is indicated, testing for LA a

7、nd for IgG antibodies to b2GPI should be performed. The latter can be detected either by an IgG aCL ELISA or an IgGanti-b2GPI ELISA (2C). An aCL ELISA may detect antibodies to other phosphoilipid binding proteins as well as anti-b2GPI. In patients with thrombosis, measuring IgM antibodies does not a

8、dd useful information (2B). In patients with pregnancy morbidity, the role of IgM antibodies is unclear (2C). Testing for IgA antibodies is not recommended (1B). When assessing clinical significance account should be taken of whether the patient has LA, aCL/anti-b2GPI, or both and of the isotype and

9、 titre in the solid phase tests (1B).Which tests should be done?LA is the most predictive test for thrombosis and the presence of IgG aCL or IgG anti-b2GPI in those who are Lapositive increases the specificity. There is nothing to suggest that measuring IgM antibodies in patients with thrombosis add

10、s useful information. Tests should be repeated after an interval of 12 weeks to demonstrate persistence.第38頁體內促凝，體外抗凝？1.PT、APTT、RVVT設計并不是為APS？考查凝血因子2.怎樣DD DIC、TTP第39頁第40頁惡性抗磷脂抗體綜合征 (Catastrophic APS)CAPS occurs in w1% of patients with APS but has a 50% mortality rate.經典APS以大、中血管血栓栓塞為主，多系統受累少見。CAPS以微

11、小血管血栓栓塞為主。CAPS主要臨床特點是廣泛血管栓塞事件造成急性多器官功效障礙；受損/壞死組織釋放細胞因子等炎性介質造成全身性炎癥反應第41頁第42頁溶血性尿毒癥綜合征(HUS)：起病較急，多見于兒童，在夏季多發，普通與產生志賀毒素大腸桿菌感染相關，在數日內出現貧血、黃疸、皮膚和黏膜出血、血小板降低及急性腎衰竭。TTP：起病較隱匿，常見于成人，在短時間內出現貧血、黃疸、皮膚和黏膜出血，嚴重者可出現顱內出血，血小板降低，多數伴有發燒和神經系統受累癥狀，可表現為精神異常，嚴重者可出現癲癇樣發作、抽搐、癱瘓及昏迷等，腎損傷較HUS輕。HELLP綜合征：以溶血、肝酶水平升高和血小板降低為特點，是妊娠

12、期高血壓疾病嚴重并發癥，多數發生在產前。臨床表現為乏力、右上腹疼痛及惡心嘔吐，體重驟增，脈壓增寬。第43頁第44頁Who?Where？What？When?How？第45頁Feature Management Pregnant Nonpregnant APS with prior fetal death or recurrent pregnancy lossHeparin in prophylactic doses (15,000-20,000 U of unfractionated heparin or equivalent per day) administered subcutaneous

13、ly in divided doses with low-dose aspirin dailyCalcium and vitamin D supplementation Optimal management uncertain; options include no treatment or daily treatment with low-dose aspirinAPS with prior thrombosis or strokeHeparin to achieve full anticoagulation (does not cross the placenta)Warfarin adm

14、inistered daily in doses to maintain international normalized ratio of =3APS without prior pregnancy loss or thrombosisNo treatment or daily treatment with low-dose aspirin or daily treatment with prophylactic doses of heparin plus low-dose aspirin; optimal management uncertain No treatment or daily

15、 treatment with low-dose aspirin; optimal management uncertainLGBSSHigh-dose IVIG at 400-1500 mg/kg/day for several daysIVIG at 400-1500 mg/kg/d for several daysaPL Antibodies Without APSNo treatmentNo treatmentLAC or medium to high level of aCL IgGProposed Management for Women With aPL Antibodies第46頁Who?Where？What？When?How？第47頁第4