1、慢性阻塞性肺病及護理慢性阻塞性肺病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease）COPD主要內容定義診斷治療護理前言COPD已成為一個重要的全球性健康問題患病率高致殘率高病死率高經濟和社會負擔重19702002年美國六大疾病死亡趨勢圖美國1980-2000年COPD死亡率死亡人數 1000 1990 2020缺血性心臟病腦血管疾病下呼吸道疾病腹瀉圍產期疾病COPD結核病麻疹交通事故肺癌第6位第3位全世界范圍COPD死亡率Source: Murray & Lopez. Lancet 1997COPD的診治指南中國ATS/ERSWHO制定指南提高認識提供幫助COPD

2、的定義COPD的定義-22001、20032005年GOLD2002年我國呼吸學會去掉了原定義中的慢支和肺氣腫但慢支并不能反映與死亡率密切相關的氣流受限，部分患者在出現(xiàn)明顯的氣流受限之前并無慢性咳嗽、咳痰的慢支癥狀 肺氣腫只是一個病理術語COPD的定義-3COPD是一種可以預防、可以治療的疾病，以氣流受限為特征，氣流受限不完全可逆，并呈進行性發(fā)展，與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應有關COPD主要累計肺臟，但也可引起全身（或稱肺外）的不良效應2004年ATS/ERS2006年GOLD2007年我國呼吸學會COPD的定義-3最新的COPD定義強調COPD是可以預防和可以治療的CO

3、PD不僅累及肺，也可以引起顯著的全身效應激勵患者和醫(yī)務人員增強信心，積極面對疾病體重減輕、營養(yǎng)不良和骨骼肌功能障礙、冠心病、骨質疏松、抑郁、糖尿病、睡眠障礙、貧血Lancet 2006;367(9510):550-1. 2004年ATS/ERS2006年GOLD2007年我國呼吸學會COPD的危險因素營養(yǎng)感染社會經濟狀態(tài)基 因肺臟生長與發(fā)育有害顆粒和氣體肺部炎癥抗氧化劑氧化應激COPD 修復機制 蛋白酶抗蛋白酶 宿主因子發(fā)病機制炎癥 氣流受限病理生理小氣道疾病 氣道炎癥 氣道重建肺實質破壞 肺泡牽拉作用消失 彈性回縮力下降肺功能FEV1/ FVC 80%中度：5080%重度：3050%極重度：

4、30%COPD與支氣管哮喘支氣管哮喘（哮喘）不是COPD，雖然二者都是慢性氣道炎癥性疾病，但其炎癥本質不同哮喘的氣流受限多呈可逆性，是不同于COPD的關鍵特征YYY肥大細胞CD4+ cell(Th2)Eosinophil過敏原嗜酸細胞哮喘BronchoconstrictionAHR肺泡巨噬細胞Ep cellsCD8+ cell(Tc1)中性粒細胞Cigarette smokeSmall airway narrowingAlveolar destructionCOPD可逆不可逆氣流受限藥物治療非藥物治療COPD的治療支氣管擴張劑糖皮質激素其它藥物康復治療氧療通氣支持外科手術支氣管舒張劑2受體激動

5、劑抗膽堿藥茶堿短效2受體激動劑名 稱在COPD中的應用起效時間 藥效持續(xù)時間 如何使用 有何副作用 現(xiàn)有劑型沙丁胺醇、特布他林常作為“救急”藥物，按需使用數分鐘，1530min達高峰46小時12噴(100g/噴),不超過812噴/d肌肉震顫、心動過速氣霧劑、片劑短效抗膽堿藥名 稱在COPD中的應用起效時間 藥效持續(xù)時間 如何使用 有何副作用 現(xiàn)有劑型異丙托溴銨治療基礎用藥十余分鐘，慢于2激動劑3090分鐘達高峰68小時，長于2激動劑24噴(20g/噴)，每天34次口干、口苦、口中金屬味，尿潴留、青光眼發(fā)作（少見）氣霧劑茶堿類藥物的臨床應用口服：氨茶堿 茶堿緩釋片每日不超過1.0g200600m

6、g/d較常見副作用：頭痛、失眠、燒心、惡心、腹痛較嚴重的副作用：心律失常、癲癇大發(fā)作茶堿的治療劑量和中毒劑量相近，并且受其它很多因素影響。因此需要監(jiān)測血漿茶堿濃度注意事項糖皮質激素糖皮質激素氣道炎癥COPD哮喘糖皮質激素一線用藥療效肯定療效不甚理想抗炎藥物糖皮質激素總體評價糖皮質激素在COPD治療中的作用不像在哮喘治療中那么重要糖皮質激素在COPD穩(wěn)定期的應用僅限于部分有適應癥的患者 口服糖皮質激素 對于穩(wěn)定期COPD患者，各指南均不推薦長期口服糖皮質激素治療( A類證據）療效尚無定論副作用多（尤其是激素性肌病 ）對于COPD患者，目前不推薦常規(guī)進行短期（2周）口服糖皮質激素試驗性治療，來判斷

7、患者對長期吸入糖皮質激素的效果吸入糖皮質激素穩(wěn)定期COPD患者吸入激素的適應證僅適合于FEV150%預計值（III級和IV級）并且有臨床癥狀以及反復加重的患者（A類證據）聯(lián)合吸入糖皮質激素 2激動劑聯(lián)合吸入激素和2激動劑比各自單用效果更好（A類證據）目前已經有布地奈德/福莫特羅、氟替卡松/沙美特羅兩種聯(lián)合劑型2-受體 激素促進2-受體合成及表達激素受體激素抗炎作用 2-激動劑增強激素受體核移位（預激活）2-受體激動劑支氣管擴張作用Barnes Nice 2001激素與2受體激動劑之間的相互作用局部副作用：口咽部霉菌感染聲音嘶啞咽喉部不適全身副作用骨骼骨密度減低骨折眼白內障青光眼皮膚變薄瘀斑腎上

8、腺抑制注意事項別忘了用藥后漱口根據疾病的嚴重程度選擇治療方案COPD處理： I 級:輕度 特征推薦的治療FEV1/FVC 80%預計值積極控制危險因素流感疫苗按需使用短效支氣管 擴張劑GOLD 2006COPD處理：II級:中度 特征推薦的治療FEV1/FVC70%50% FEV1 80%預計值控制危險因素、流感疫苗 按需使用短效支氣管擴張劑康復治療 規(guī)律使用一種或多種 長效支氣管擴張劑GOLD 2006COPD處理：III級:重度 特征推薦的治療FEV1/FVC70%30% FEV1 50%預計值控制危險因素、流感疫苗 按需使用短效支氣管擴張劑規(guī)律使用一種或多種長效支氣管擴張劑康復治療反復急

9、性發(fā)作，可吸入糖皮質激素GOLD 2006COPD處理 IV級:極重度 特征推薦的治療FEV1/FVC70%FEV130%預計值或出現(xiàn)慢性呼吸衰竭控制危險因素、流感疫苗 按需使用短效支氣管擴張劑康復治療規(guī)律使用一種或多種長效支氣管擴張劑吸入糖皮質激素如有呼吸衰竭，可長期氧療考慮手術治療GOLD 2006其它藥物治療疫苗 祛痰藥（粘液溶解劑） 鎮(zhèn)咳藥 抗生素中藥 疫苗流感疫苗可以減輕COPD的嚴重程度和降低死亡率 。可每年給予1次（秋季）或2次（秋、冬季）祛痰藥（粘液溶解劑） 常用藥物有：鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸研究顯示：除少數痰液粘稠的患者獲效外，總的來說效果并非十分確切在目前研究基礎上，對C

10、OPD穩(wěn)定期患者，不推薦常規(guī)應用祛痰藥誤區(qū)：長期應用祛痰藥真的有利于氣道引流通暢嗎？鎮(zhèn)咳藥對于COPD來說，咳嗽有時是件很麻煩的事咳嗽具有明顯的保護性作用因此，在COPD穩(wěn)定期，不推薦常規(guī)應用鎮(zhèn)咳藥誤區(qū)：COPD患者應該長期使用鎮(zhèn)咳藥嗎？抗生素研究證實，長期應用抗生素對預防COPD的急性加重沒有效果基于目前的資料，除了用于治療COPD感染性加重以及其它明確細菌性感染，在COPD穩(wěn)定期，不推薦常規(guī)應用抗生素治療誤區(qū)：COPD患者長期使用抗生素可以預防急性加重嗎？刺激呼吸中樞、增加中樞驅動，使通氣暫時改善；同時可促進神志恢復，便于咳嗽、排痰利弊呼吸興奮劑在COPD中的應用增加氧耗量和CO2產生量

11、對于那些通氣功能沒有充分改善，通氣阻力仍然很高者，會加重呼吸肌無效做功、導致呼吸肌疲勞總之，對于AECOPD患者，盲目地不加選擇地一概用呼吸興奮劑治療顯然不妥。但全盤否定，將呼吸興奮劑打入冷宮更是極端之舉如果在保證氣道通暢的前提下合理、正確應用，呼吸興奮劑在AECOPD治療中仍應有一席之地呼吸興奮劑在AECOPD中的應用護理正確的宣教各種吸入劑的正確使用協(xié)助叩背排痰 康復機械通氣教育對于所有的慢性疾病來說，教育都是基本的治療手段 通過教育可以改善患者用藥技巧，提高自身處理疾病的能力，提高生活質量讓患者能夠了解COPD疾病的本質、疾病進展的危險因素、并獲得合理的治療方案教育的內容 督促戒煙 使患者了解有關COPD及病理生理的知 識 掌握一般和某些特殊的治療方法