1、NSTEMI危險分層和介入策略沈陽軍區總醫院全軍心血管病研究所心內科韓 雅 玲 2011年7月6日.沈陽中國心血管醫生介入治療進階工程1一、NSTE-ACS危險分層臨床因素年齡基礎左室功能冠脈解剖糖尿病及腎肺功能 異常等其它合并疾病心絞痛的病史特點 心電圖或動態心電圖 - 心肌缺血表現 - ST段和T波改變 肌鈣蛋白及CK-MB 反應蛋白 BNP或NTpro-BNPCirculation 2011;123;2022-20602NSTE-ACS危險分層方法 - 早期冠脈造影的目的和價值早期冠脈造影的目的： 明確病變范圍和分布、狹窄程度和部位及適合何種血管重建術早期冠脈造影的價值： - 可提高預后

2、分層的可靠性 - 是確定治療方案的有效方法： 沒有病變可迅速出院 罪犯病變適合PCI者可盡快介入治療、加快出院 左主干病變、復雜病變伴左室功能不全者盡快CABG - 可發現高危病人，使其從早期血管重建術中獲益Circulation 2011;123;2022-20603I類推薦1. 對伴有胸部不適或其他癥狀提示ACS的病人，應盡快判斷風險（高，中或低危）（證據級別：C）2. 對出現胸部不適或其他缺血癥狀的病人應針對心血管事件的早期危險（如死亡或心肌梗死）進行分層，重點在于心絞痛癥狀、體檢發現、心電圖所見和心肌損傷標記物（證據級別：C）3. 對所有胸部不適（或等同于心絞痛）或其它提示有ACS癥狀

3、的病人,要求在到達急診科后10分鐘內完成12導心電圖（證據級別：B）Circulation 2011;123;2022-20602011AHA/ACCF UA和NSTEMI早期危險分層的建議4I類推薦4. 如初始心電圖不能確診，病人仍有癥狀或臨床高度懷疑ACS，每間隔15到30分鐘心電圖，以便發現ST段抬高或壓低（證據級別：B）5. 對所有胸部不適符合ACS的病人測定心肌生物標志物（證據級別：B）6. 心肌特異性肌鈣蛋白是首選的標志物，如條件允許，應對所有ACS病人測定（證據級別：B）7. 癥狀符合ACS，若6小時內心肌生物標志物陰性，在癥狀發作后8到12小時內重復測定生物標志物（證據級別：B

4、）Circulation 2011;123;2022-20602011AHA/ACCF UA和NSTEMI早期危險分層的建議5IIa類推薦1. TIMI評分，GRACE風險積分或PURSUIT風險模型可幫助進行風險分層和制定治療方案（證據級別：B）2. 每間隔6到8小時重復測定心肌生物標志物，連續2到3次或直到其水平達峰值（證據級別：B）3. 12導心電圖未能診斷的病人，追加V7-V9導聯心電圖以排除左回旋支閉塞導致的心肌梗死（證據級別：B）IIb類推薦在評估ACS病人風險時，可測定腦鈉肽或N末端腦鈉肽作為輔助（證據級別：B）Circulation 2011;123;2022-20602011

5、ACCF/AHA UA和NSTEMI早期危險分層的建議6UA/NSTEMI的危險分層特征高風險至少存在以下一個特征中等風險無高風險特征，但至少存在以下特征之一低風險無高中風險特點，但要具備下列之一病史疼痛特點臨床表現心電圖心肌標志物缺血癥狀在48小時內加重持續靜息性疼痛超過20分鐘肺水腫，高度懷疑和缺血相關的心肌梗死，S3，羅音，低血壓，心動過緩/速，大于75歲靜息心絞痛伴ST壓低大于0.5mm,新發或疑似新發的束支阻滯，持續室速TNT，TNI或CK-MB升高，如TNT大于0.1ng/ml既往有心梗，外周血管，腦血管，CABG病史，用過ASA靜息性疼痛超過20分鐘目前已緩解，或可能的靜息性疼痛

6、超過20分，休息或含硝酸甘油可緩解，夜間心絞痛，近兩周新發生的惡化性心絞痛大于CCS3級大于70歲多導聯T波改變，病理性Q波，ST段改變小于0.5mmTNT，TNI或CK-MB輕度升高，如TNT大于0.01ng/ml但小于0.1ng/ml兩周至兩個月內發生的心絞痛正常或無變化正常AHA/ACCF 2011Circulation 2011;123;2022-2060極高危病人至少存在以下一個特征中高危病人至少以下特征之一低危病人1 嚴重胸痛持續時間長，無明顯間歇或超過30分鐘，頻臨心肌梗死表現2 心肌生物標記物顯著升高和（或）ST段顯著壓低持續不恢復或范圍擴大3 明顯血流動力學變化，嚴重低血壓，

7、心力衰竭或心源性休克表現4 嚴重惡性心律失常：VT、Vf1 心肌標志物升高2 心電圖有ST段壓低3 強化抗缺血治療24小時內仍有反復發作胸痛4 心肌梗死病史5 PCI或CABG病史6 左室射血分數小于40%7 造影顯示冠狀動脈狹窄病變8 糖尿病9 腎功能不全（腎小球率過濾小于60ml/min）1 無反復發作胸痛2 無心功能不全表現3 無明確心肌缺血的心電圖改變4 無肌鈣蛋白升高2010歐洲心肌血運重建指南危險分層Eur Heart J. 2010 Oct;31(20):2501-55.8 對于非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征（NSTE-ACS）病人，推薦使用GRACE評分作為入院/出院首選評分方

8、法。若GRACE評分140，應盡快在24 h內行急診造影檢查。對低危病人的造影和血運重建可被推遲，但最好在入院72 h內進行 造影若顯示適合PCI，應根據造影特點和心電圖識別罪犯病變、行介入治療；若顯示為多支病變且罪犯血管難以判斷，最好行血流儲備分數（FFR）檢測以決定治療策略Eur Heart J. 2010 Oct;31(20):2501-55.2010歐洲心肌血運重建指南早期危險分層的建議9 GRACE危險評分法 根據對住院死亡率和出院后6個月死亡率的獨立預測因子來確定危險因素，共涉及9個變量10下載地址：/grace/acs_risk.cfm 免費軟件:計算GRACE危險評分 11No

9、n STE-ACS: 院內死亡率預測 Non STE-ACS: 6個月院外死亡率預測Eagle KA, et al. JAMA 2004;291:27273312TIMI 危險評分危險因素評分年齡65歲13個CAD危險因素（糖尿病、高血壓、家族史、脂質異常、吸煙）1近7d內使用ASA1冠狀動脈血管造影狹窄50； 以前有 PCI/CABG史124h 內靜息心絞痛發作 2次1ST段改變(偏離 0.5mm)1心肌標志物升高（CK-MB or 肌鈣蛋白）1總分：07分低危:02分;中危:34分;高危:57分13二、NSTE-ACS介入策略14ABOARD研究：對中至高危NSTE-ACS病人即刻PCI與

10、入院后第二天PCI進行比較（n=359）NSTE-ACS 2 of 3 Criteria: Ischemic symptom, ST-T change, troponin rise with TIMI score 3Immediate cathNext day cathAll PCIs on abciximab1-month Follow-upRANDOMIZATIONPrimary Endpoint: Peak TroponinMedian time 1.1 hMedian time 20.5 hJAMA. 2009;302:947-54.15Median, IQR2.1 (0.3-7.1)

11、1.7 (0.3-7.2)p = 0.70JAMA. 2009;302:947-54.主要終點：肌鈣蛋白峰值16次要終點：1月時缺血事件%P=0.31P=0.94Montalescot G, et al. JAMA. 2009;302:947-54.17%P=0.28P=0.09P=0.32P=0.57P=0.62P=0.08Montalescot G, et al. JAMA. 2009;302:947-54.次要終點：1月時缺血事件18ImmediateMedian, IQR, hrs55( 30; 98)DelayedMedian, IQR, hrs77( 49; 145)P 60, i

12、schemic EKG or biomarker AND suitable for revascularizationRANDOMIZE*Early InvasiveCoronary angiography as soon as possible (no later than 24 hours) followed by PCI or CABGDelayed InvasiveCoronary angiography any time 36 hrs followed by PCI or CABGASA, clopidogrel, GP IIb/IIIa antagonist as per rout

13、ine practice*Center chose randomization ratio 1:1, 1:2 or 2:1 Early: DelayedFollow-up at 30 days and 6 monthsTIMACS研究：對NSTE-ACS病人即刻PCI與入院后36小時PCI進行比較(n=3031)20DaysCumulative Hazard0.00.020.060.100306090120150180主要終點：6個月死亡、心梗及中風聯合終點EarlyNo. at RiskDelayedEarly14381328126912541234122912111593148414131

14、398139113821363DelayedHR 0.8595% CI 0.68-1.06P= 0.15 Mehta SR et al. N Engl J Med 2010;360:2165-75主要終點事件無差異21DaysCumulative Hazard0.00.040.080.120306090120150180DelayedEarlyNo. at RiskDelayedEarly14381303124312301209120511871593148514171402139413861366HR 0.7295% CI 0.58-0.79P=0.002 Mehta SR et al. N

15、 Engl J Med 2010;360:2165-75次要終點事件：早期介入治療優于延遲組次要終點：6個月死亡、心梗及再發心絞痛聯合終點22TIMACS研究：安全性分析EarlyN=1,593DelayedN=1,438HR CIPMajor Bleed during initial hospitalization3.13.50.880.60-1.310.53ICH00.1Surg Intervention0.40.8Retroperitoneal0.10.2 Hb = 3 g/dL2.32.6Transfusion 2 U2.22.9Mehta SR et al. N Engl J Med

16、 2010;360:2165-7523HR 1.1495% CI 0.82-1.58P=0.43 HR 0.6595% CI 0.48-0.88P=0.005Low/Int RiskGRACE Score = 140N=961高危病人可從早期介入治療獲益主要終點：6個月死亡、心梗及中風聯合終點24HR 1.10 (95%CI 0.83-1.45, p=0.52)Follow-up (years)Cumulative event rate (%)Early invasiveSelective invasiveJ Am Coll Cardiol 2010;55:85864ICTUS研究：對NSTE

17、-ACS病人即刻PCI與入院后延遲PCI進行比較（n=1200，指南尚未收錄）5年死亡或MI255年心原性死亡HR 0.95 (95%CI 0.61-1.47, p=0.80)Follow-up (years)Cumulative event rate (%)Selective invasiveEarly invasiveJ Am Coll Cardiol 2010;55:8586426分層分析high-riskp=0.62medium-riskp=0.74low-riskp=0.72Follow-up (years)Cumulative event rate (%)Selective inv

18、asiveEarly invasiveJ Am Coll Cardiol 2010;55:85864注：事后分析27I類推薦1. 伴有頑固性心絞痛或血流動力學/電不穩定的UA/NSTEMI病人（不伴嚴重并存疾病或手術禁忌證）（證據級別：B）2. 具有較高臨床事件風險的UA/ NSTEMI病人（證據級別：A）3. 1到2支病變，伴有或不伴有前降支病變，且具有高風險和大量存活心肌的UA/NSTEMI病人（證據級別：B）4. 冠脈解剖形態正常，左室功能正常，無糖尿病的多支冠脈病變的UA/NSTEMI病人（證據級別：A）2011AHA/ACCF UA和NSTEMI早期介入策略Circulation 2011;123;2022-206028GRACE評分140或至少有1項高危因素,伴反復發作心絞痛,運動試驗出現缺血癥狀應行早期有創治療（/A）GRACE評分140或有多項高危因素者應行早期（24 h）有創治療（/A）GRACE評分140或缺少高危因素，但有反復發作癥狀或可誘發的心肌缺血，應行延遲（72 h內）有創治療（/A）對有高危缺血風險的病人（頑固性心絞痛伴心力衰竭、心律失常或血流動力學不穩定），應考慮急診冠狀動脈造影（2 h）（a/C）低危病人和有特定介入診療高危因素的病人不宜接受有創治療（/A）Eur Heart J. 2010