1、甲狀腺疾病講稿第1頁，共39頁，2022年，5月20日，17點26分，星期四中醫(yī)學甲狀腺疾病屬“癭”范疇。 分為：氣癭、肉癭、石癭、癭痛、癭氣五種。頸部解剖：第2頁，共39頁，2022年，5月20日，17點26分，星期四頸上線：下頜骨下緣乳突上項線頸下線：胸骨頸靜脈切跡胸鎖關節(jié)肩峰七頸椎棘突 頸淺筋膜：皮下、頸闊肌、頸前V、頸外V頸部軟組織 淺層：包繞頜下腺、腮腺、斜方肌、 胸鎖乳突肌、副N 頸深筋膜： 臟層：包繞甲狀腺、咽喉、 中層： 氣管、食管 壁層：形成頸鞘、甲狀腺被膜 深層：包繞舌骨下肌群、頸部血管N 第3頁，共39頁，2022年，5月20日，17點26分，星期四頸部淋巴結分四組：頦下

2、LN 頜下LN 頸淺LN 頸深LN甲狀腺解剖圖：第4頁，共39頁，2022年，5月20日，17點26分，星期四位置： 甲狀軟骨下方、氣管兩旁分葉： 左右二葉、中間峽部、椎體葉被膜： 內層（固有）被膜、外層（外科）被膜血供： 上、下，上、中、下淋巴： 回流至頸深（頸內旁）神經(jīng)： 喉返N聲帶 喉上N喉粘膜、環(huán)甲肌第5頁，共39頁，2022年，5月20日，17點26分，星期四生理功能 ： 合成、貯存、分泌甲狀腺素合成： 攝碘、碘活化、酪氨酸碘化、碘化酪氨酸縮合， 分解與釋放。T4（甲狀腺素）90%T3（三碘甲狀腺原氨酸）10%甲狀腺素作用 1、全身C利用02效能，Pr、糖、脂肪分解，BMR。2、促進

3、人體生育發(fā)育，影響大腦、骨發(fā)育。第6頁，共39頁，2022年，5月20日，17點26分，星期四調節(jié)： 大腦皮層下丘腦垂體前葉甲狀腺 （TRH） （TSH） （TH）病因病機: 1、沖任失調：腎水不足、肝木失養(yǎng)（本）。 2、環(huán)境因素：邊遠山區(qū)，外受山瘴邪氣，內飲沙水， 氣血虛少。 3、情志內傷：肝郁氣滯、氣聚血結。 氣滯、肝郁、痰凝、血瘀及沖任失調。診斷要點: 1、病史詢問； 2、甲狀腺檢查：視、觸、 聽； 3、甲狀腺掃描：熱、溫、涼、冷結節(jié)； 4、甲狀腺機能測定：BMR、吸131I率、血清蛋白結合 碘； 5、影像學檢查：B超、CT、MRI。 第7頁，共39頁，2022年，5月20日，17點26

4、分，星期四治療 治療思路：因病施治 單純性甲狀腺腫：甲狀腺素藥物： 甲狀腺功能亢進：抗代謝藥、硫氧嘧啶類 亞急性甲狀腺炎 慢性淋巴細胞甲狀腺炎甲狀腺素 頸淋巴結結核 抗癆治療手術： 內科治療無效 甲狀腺癌 頸淋巴結核（在抗癆基礎上）中醫(yī)論治：祛因、化痰、軟堅、散結 1、理氣解郁：逍遙散、四海舒郁丸 2、活血化瘀：桃紅四物湯分證論治 3、化痰軟堅：海藻玉壺湯 4、調理沖任：右歸飲、二仙湯 5、清熱化痰：柴胡清肝湯第8頁，共39頁，2022年，5月20日，17點26分，星期四外治： 1、陰證：陽和解凝膏 2、陽證：金黃散、玉露散預防與調護1、缺碘性疾病：補充碘、碘鹽、碘油；2、預防治療流行性腮腺炎

5、，預防甲狀腺炎；3、保持心情舒暢，預防甲亢。第9頁，共39頁，2022年，5月20日，17點26分，星期四第二節(jié) 單純性甲狀腺腫定義：由于缺碘及甲狀腺素合成酶缺陷等因素引起的甲 狀腺持續(xù)腫大。分類：地方性甲狀腺腫 散發(fā)性甲狀腺腫發(fā)病：好發(fā)高原山區(qū)，女性多見。臨床特點：甲狀腺腫大，隨吞咽上下移動 中醫(yī)學屬“氣癭”病因病理西醫(yī)病因:1、甲狀腺原料（碘）缺乏：高山缺碘 2、甲狀腺素需量增加：青春、妊娠、絕經(jīng)期 3、甲狀腺素合成及分泌障礙：先天缺酶、食 用硫脲類疏菜病理： 缺碘甲狀腺素生成垂體前葉分泌TSH 甲狀腺增生、肥大結節(jié)性腫大囊變、鈣 化、纖維化第10頁，共39頁，2022年，5月20日，17

6、點26分，星期四中醫(yī)病因病機：1、飲食不節(jié)：長居高原山區(qū)，飲用水缺碘2、情志不暢：氣郁傷肝、思慮傷脾、肝郁痰凝氣癭3、腎氣虧虛：妊娠、產后腎虧，沖任失養(yǎng)、外邪侵 臨床表現(xiàn) 1、發(fā)病年齡： 學齡兒童、青春期多見 2、多無全身癥狀：基礎代謝正常 3、甲狀腺腫大： 早期雙側對稱、彌漫腫大，后期 結節(jié)、囊變、鈣化，少數(shù)惡變。 4、嚴重時出現(xiàn)壓迫癥狀：氣管、食管、喉返N、上腔V。第11頁，共39頁，2022年，5月20日，17點26分，星期四實驗室及其他檢查1、T3、T4、TSH多正常: 代償型：T4、T3、T3/T4、 TSH 失代償型： T3、T4、TSH2、放射性核素檢查： 攝131I率，高峰在2

7、4小時或24小時后出 現(xiàn)，甲狀腺 素抑制試驗陽性。 核素顯像：甲狀腺彌漫增大、放射性分 布由均勻 不均勻3、影像學檢查： B超：腺體大小、結節(jié)及囊腫 X片：腺體鈣化、氣管受壓情況 CT及MRI：腺體情況與周圍情況第12頁，共39頁，2022年，5月20日，17點26分，星期四診斷1、多見女性、青春期、妊娠期、哺乳期、絕經(jīng)期。2、體查：甲狀腺彌漫腫大、病期長出現(xiàn)結節(jié)。3、一般無甲亢表現(xiàn)。4、甲狀腺攝131I率呈碘饑餓曲線。中醫(yī)辯證： 以肝郁、脾虛、腎虛為本 以痰氣互結為標分二型： 肝郁脾虛型 肝郁腎虛型鑒別診斷1、多發(fā)性甲狀腺腺瘤：一般無彌漫腫大，有多個結節(jié)， 有包膜。2、亞急性甲狀腺炎： 腫塊

8、較硬與周圍粘連，常伴壓迫 癥狀，淋巴結不腫大。 3、慢性淋巴細胞性甲狀腺炎：甲狀腺彌漫腫大，較硬， 吸131I率， T3、T4正常或，甲狀腺自身抗體。第13頁，共39頁，2022年，5月20日，17點26分，星期四治療思路或原則：含碘食物或藥物緩解甲狀腺腫大，有手術 指征者則手術治療。 1、生理性甲狀腺腫：含碘食物；2、年輕人甲狀腺腫：少量服甲狀腺素（30-60mg三次/日）， 3-6月；3、手術指征： （1）有壓迫癥狀：氣管、食管、喉返N； （2）胸骨后甲狀腺腫； （3）巨大甲狀腺腫影響生活和工作； （4）結節(jié)性甲狀腺腫伴繼發(fā)性甲亢； （5）結節(jié)性甲狀腺腫疑有惡變。 第14頁，共39頁，20

9、22年，5月20日，17點26分，星期四中醫(yī)治療：1、肝郁脾虛型： 治法：舒肝解郁，健脾益氣； 方藥：四海舒郁丸2、肝郁腎虛型： 治法：疏肝補腎，調攝任沖 方藥：四海舒郁丸合右歸飲加減預防與調護 1、流行地集體預防：碘鹽，肌注碘油； 2、常用海帶、海產品，尤其青春期、妊娠、哺乳期； 3、保持心情舒暢，勿郁怒動氣。預防與調護 1、流行地集體預防：碘鹽，肌注碘油； 2、常用海帶、海產品，尤其青春期、妊娠、哺乳期； 3、保持心情舒暢，勿郁怒動氣。第15頁，共39頁，2022年，5月20日，17點26分，星期四第三節(jié) 甲狀腺腺瘤概述： 最常見甲狀腺腫瘤，占甲狀腺疾病的60% 好發(fā)青、中年人：女男，惡變

10、率10%臨床特點：頸前無痛性腫塊，質地柔韌，隨吞咽上下移動 生長緩慢，中醫(yī)屬“內癭”病因病理不明確，可能 慢性甲狀腺素刺激 甲狀腺放射 缺碘 攝入甲狀腺腫物質病理上分為： 濾泡狀、乳頭狀囊性二種腺瘤中醫(yī)病因病機：情志不和、氣滯、痰濁、瘀血，與肝、脾、 腎有關。第16頁，共39頁，2022年，5月20日，17點26分，星期四臨床表現(xiàn) 多見40歲以下婦女：1、頸前無痛性腫塊，多單發(fā)，常無意發(fā)現(xiàn)； 囊內出血可突變大、脹痛、病程長巨大者可有壓迫癥狀。2、體查：頸前腫塊、光滑無壓痛，可隨吞咽上下移動，質 韌有彈性。 3、實驗室及其他檢查： 131I掃描多為溫結節(jié)，少數(shù)為熱結節(jié)或冷結節(jié)； 甲狀腺B超：腫瘤

11、大小、形態(tài)、內容； 頸部X線：氣管位置、腫瘤鈣化； CT或MRI； 細針穿刺細胞學檢查：可定性。診斷 病史、癥狀、實驗室檢查及特檢可確診。中醫(yī)辯證：肝郁氣滯、濕痰凝結，屬陰證、實證。 第17頁，共39頁，2022年，5月20日，17點26分，星期四鑒別診斷1、結節(jié)性甲狀腺腫：流行地、彌漫腫大、掃描與分布；2、甲狀舌骨囊腫： 在頸中線上、囊性感、伸舌時內陷；3、甲狀腺癌： 單發(fā)、病史短、發(fā)展快、質硬、冷結 節(jié)、穿刺活檢可確定；治療主治早期手術切除： 較大者：甲狀腺大部切除 較小者：腺瘤切除中醫(yī)治療（方藥）： 1、內服：理氣解郁、化痰軟堅 海藻玉壺湯； 2、外治 ： 陽和解凝膏、桂麝散。預防與調護

12、1、保護心情舒暢，避免憂思郁怒；2、進食海產品；3、注意休息，特別術后。第18頁，共39頁，2022年，5月20日，17點26分，星期四第四節(jié) 甲狀腺癌概述： 最常見的甲狀腺惡性腫瘤，約占全身惡性腫瘤1% 好發(fā)女性，7-20歲，40-45歲，為發(fā)病高峰臨床特點：頸前正中兩側腫塊，質硬，表面凹凸不平，隨吞 咽活動度下降，屬“石癭”病因病機西醫(yī)：（一）內因：基因變異，致癌基因 （二）外因： 低碘飲食 服放射性碘 致甲狀腺腫物質 射線外照射 良性病變惡變（2-20%）第19頁，共39頁，2022年，5月20日，17點26分，星期四病理分型：1、乳頭狀腺癌（60%）：女性、年輕人、生長慢、惡性程度 低

13、、 頸LN轉移多2、濾泡狀腺癌（20%）：中年人：發(fā)展快、中度惡性、 血轉移多3、未分化癌： 老年人 ：發(fā)展快、高度惡性、L+血 轉移多4、髓樣癌： 少見、發(fā)展快、中度惡性、L+血轉 移，發(fā)生于濾泡旁C，分泌降鈣素中醫(yī)病因病機：1、痰瘀內結：情志內傷肝氣郁滯橫逆犯脾脾失健運 痰濕 內生，氣郁、痰濕凝滯、血行不暢，痰 瘀互結，留注于喉結。2、痰熱傷陰：痰瘀氣郁、日久發(fā)熱、熱盛傷津，陰液虧損。第20頁，共39頁，2022年，5月20日，17點26分，星期四臨床表現(xiàn)早期：無癥狀，甲狀腺內出現(xiàn)質硬、高低不平腫塊。中期：腫塊迅速增大、質變硬、活動度減低、伴淋巴結腫大。晚期：出現(xiàn)壓迫癥狀：氣管、食管、喉上

14、N、喉返N、交感N 遠處轉移： 肺、肝、骨（扁骨） 髓樣癌：有分泌功能、分泌5-HT，降鈣素， 表現(xiàn)為腹瀉、心悸、臉紅、血鈣、抽搐等。 實驗室及其他檢查1、測血漿降鈣素： 0.2ug/L，對髓樣癌有價值2、放射性同位素檢查：131I掃描：多為冷、涼結節(jié)，親腫瘤同 位素（131 鈀 75硒、67鎵 、）濃聚（+）3、影像學檢查： 頸部X片：鈣化、氣管受壓 B超：大小、形態(tài)、數(shù)目、實質、血流， CT或MRI：腫塊實質、周圍情況 4、穿刺細胞學及病理組織學檢查：可確診第21頁，共39頁，2022年，5月20日，17點26分，星期四診斷一、辨病要點1、癥狀：甲狀腺腫塊，固定，出現(xiàn)淋巴結腫大，壓迫癥狀，

15、 少數(shù)出現(xiàn)內分泌癥狀；2、體查：腫塊變硬、活動度降低；3、影像學檢查4、放射性同位素檢查；5、穿刺細胞學檢查。二、中區(qū)辯證要點病機：氣郁痰凝，瘀熱傷陰，屬實證和虛實夾雜證。 痰瘀內結型 瘀熱傷陰型鑒別診斷1、結節(jié)性甲狀腺腫：多兩側、質韌或軟，活動度好，病程長， 病 理檢查可排除。3、甲狀腺腺瘤： 起病慢，發(fā)展慢，光滑結節(jié)，活動好， 病理檢查可確診。第22頁，共39頁，2022年，5月20日，17點26分，星期四2、慢性甲狀腺炎： 起病快，硬、結節(jié)感，表面光滑， 壓迫癥狀輕，病理檢查可排除。 治療思路： 手術、放療、中醫(yī)治療。西醫(yī)治療：除未分化癌外，均采用手術治療。 早期：患側甲狀腺全切+健側甲

16、狀腺大部分切除。 1、手術： 中期：同上+頸淋巴結清除術 晚期：（遠處轉移）： 手術+放射性碘治療+甲狀腺 干制劑 2、放射治療：未分化癌中醫(yī)治療（一）分證論治：1、痰瘀內結證： 治法：解郁化痰、活血消堅 方藥：海藻玉壺湯加減2、瘀熱傷陰證： 治法：和營養(yǎng)陰 方藥：通竅活血湯合養(yǎng)陰清肺湯加減第23頁，共39頁，2022年，5月20日，17點26分，星期四（二）外治法：1、陽和解凝膏+阿魏粉敷貼2、灼熱疼痛者：生商陸根（搗爛后）外敷預防和調護1、保持心情舒暢；2、減少、避免頸部放射；3、盡早治療甲狀腺良性病變；4、術后、放、化療后注意滋補。第24頁，共39頁，2022年，5月20日，17點26分

17、，星期四第五節(jié) 甲狀腺功能亢進癥的外科治療概述：甲亢定義：指甲狀腺呈高功能狀態(tài)。臨床特點：甲狀腺腫大，基礎代謝增加，自主神經(jīng)系統(tǒng)的失常。 原發(fā)性甲亢：常見，腺體腫大同時，出現(xiàn)甲亢，多 為彌 漫性，2040歲，伴突眼。分類 繼發(fā)性甲亢：少見，多在結節(jié)性甲狀腺腫基礎上發(fā) 生，多40歲，無突眼，易伴心肌損害。 高功能腫瘤：少見，腺體內單個自主性高功能結節(jié)， 無突眼。中醫(yī)屬“氣瘤”范疇病因病理一、西醫(yī)病因病理： 原發(fā)性甲亢：病因不明 發(fā)病機理：第25頁，共39頁，2022年，5月20日，17點26分，星期四過去認為： CNS因素 垂體前葉 甲狀腺軸平衡失調 下丘腦興奮 （TRH） （TSH） T3 T

18、4目前認為： 自身免疫性疾病原發(fā)性甲亢 ： 患者血中有兩種刺激甲狀腺的自身抗體 甲狀腺刺激免疫球蛋白 長效甲狀腺刺激素 抑制TSH，與TSH受體結合 （IgG） 加強甲狀腺細胞功能T3、T4 繼發(fā)性甲亢及高功能腺瘤： 病因也不明。 血中長效甲狀腺刺激素濃度不高 結節(jié)自主分泌紊亂，抑制THS（前葉），結節(jié) 周 圍腺體萎縮病理改變：腺體內血管增多，擴張，淋巴C浸潤 濾泡型C呈高柱狀，增生，泡腔內膠體第26頁，共39頁，2022年，5月20日，17點26分，星期四二、中醫(yī)病因病機情志內傷，肝、脾氣郁、痰氣瘀血互結，久則氣陰損傷所致。（一）氣陰兩虛： 情志內傷（二）陰虛胃熱： 氣郁、瘀凝、氣陰耗傷（三

19、）肝陽上亢： 肝陽上亢臨床表現(xiàn)女性多見：男：女，1：4年齡：原發(fā)性甲亢（20-40）歲，繼發(fā)：40歲五大癥狀：1、甲狀腺：腫大、震顫、血管雜音。2、植物N系統(tǒng)興奮性：急燥、激動、失眠、手顫、畏熱、 多汗。3、眼征：突眼，眼裂寬，瞳孔 變大（甲亢面容）4、循環(huán)系統(tǒng)：HR，90次/分，心律失常，心衰。5、基礎代謝率：食欲亢進、消瘦、易疲勞。第27頁，共39頁，2022年，5月20日，17點26分，星期四實驗室及特檢1、T3、T4，T3更敏感，（可4倍）2、吸I131率，高峰前移。 正常吸I131率，2小時25% 50%3、基礎代謝率 BMR測定器測定 臨床簡易測定法（益氏法）：BMR=脈率+脈差-

20、111 正常值：10%要求：安全安靜（晨、靜臥），空腹時 。 +20-30%輕度+30-60%中度 +60%以上為重度診斷1、甲亢表現(xiàn)： 五大主癥2、甲狀腺檢查： 腫大3、實驗室及特檢：T3 T4 攝I131率第28頁，共39頁，2022年，5月20日，17點26分，星期四鑒別診斷一、單純性甲狀腺腫： 有甲狀腺腫大，無甲亢癥狀 吸I131率但無高峰前移 T3 T4正常二、自主神經(jīng)功能紊亂： 發(fā)生絕經(jīng)期，青春期，輕質腺體腫大 BMR正常，心率多正常，T3 T4正常三、神經(jīng)衰竭 甲狀腺不腫大，BMR正常，T3 T4正常 吸碘率正常外科治療效果：顯效 90-95%治愈 死亡率120次/分，煩燥、昏迷

21、、 腹瀉、嚴重 時死亡。原因：甲狀腺素過量釋放，腎上腺皮質激素合成，分泌、分解治療：（1）碘劑：口服KI 3-5ml緊急時10%NaI 5-10 ml靜滴（2）氫化可的松 200-400mg 靜滴（3）利血平 1-2mg 肌注 心得安 5mg 靜滴（4）鎮(zhèn)靜劑:魯米那0.1 肌注，冬眠合劑半量肌注（5）降溫、控制體溫（6）大量輸入葡萄糖液（7）吸氧（8）有心衰者，加用洋地黃。6、甲狀腺功能減退原因：切除腺體過多或腺體血供不良表現(xiàn)：皮膚、皮下，面部、四肢非凹陷性水腫，基礎代謝 率 ， 表情冷漠，智力遲鈍。第33頁，共39頁，2022年，5月20日，17點26分，星期四第六節(jié) 頸部淋巴結結核定義：

22、指發(fā)生于頸部淋巴結的慢性特異性（結核菌）感染疾患。發(fā)病年齡：多見于兒童及青年人臨床特點：頸部淋巴結腫大，逐步形成腫塊，晚期出現(xiàn)寒性濃 腫，因結塊成串，如貫珠之狀，中醫(yī)稱之“瘰病”。病因病機 一、西醫(yī)病因病理 扁桃體 頸V組結核菌口腔 齲齒 病灶淋巴管頸淋巴結 頸深組 頜下組肺、大支氣管肺門、縱隔淋巴結氣管旁 頸后三角區(qū)淋巴結 （胸鎖乳突肌前后緣）第34頁，共39頁，2022年，5月20日，17點26分，星期四當機體抵抗力時：頸LN腫大LN周圍炎變性、壞死、液化寒性膿腫破潰竇道、瘺管、潰瘍二、中醫(yī)病因病機多因情志不暢，肝脾同病，痰濕內生，或痰濕化火，下灼腎陰，陰虛火旺，或虛肺胃陰虧，痰火凝結。“

23、無痰不成核”病機：氣滯痰凝，陰虛火旺、肺、腎陰虧。局部：成膿潰腐全身：陰虛火旺，耗傷氣血，氣血兩虛。臨床表現(xiàn)1、局部癥狀：多為單例淋巴結腫大 初期：質硬，可推動，無疼痛，皮溫正常。 發(fā)展：融合或團、串珠樣 后期：形成竇道、瘺管、潰瘍2、全身中毒癥狀：低熱、盜汗、納差、消瘦 第35頁，共39頁，2022年，5月20日，17點26分，星期四實驗室及其他檢查1、化驗：血象一般正常，晚期可貧血，合并感染W(wǎng)BC ESR可升高 膿培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)結核菌2、結核菌素試驗：陽性，對幼兒意義較大3、病理檢查：穿刺或切除活檢，有確診價值診斷一、辯病要點：1、結核 接觸史； 2、頸部淋巴結腫大、腫塊、寒性膿腫，竇道、 潰瘍； 3、淋巴結穿刺、活檢陽性； 4、實驗室檢查。二、辯證要點：陰虛為本，氣滯、痰凝、痰火為標。有標本虛實之異