1、乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎中醫(yī)診療方案（2019年版）一、診斷（一）疾病診斷參照2010年中國兒童常見腎臟疾病診治循證指南（試行）1及1989年“XX乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎座談會”的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（1）血清乙肝病毒標(biāo)志物陽性： 乙肝表面抗原（HBsAg）、e抗原（HBeAg）、核心抗體（HBcAb）同時陽性，或HBsAg、HBeAb、HBcAb同時陽性，個別患者血清HBsAg陰性但乙肝病毒（HBV DNA）陽性。（2）患腎病或腎炎并除外其他腎小球疾病：大多數(shù)表現(xiàn)為腎病綜合征，少數(shù)表現(xiàn)為蛋白尿和血尿。（3）腎小球中有1種或多種HBV抗原沉積：大多數(shù)有HBsAg、HBcAg或HBeAg在腎小球沉積。（4）

2、腎臟病理改變：絕大多數(shù)為膜性腎炎，少數(shù)為膜增生性腎炎和系膜增生性腎炎。確診標(biāo)準(zhǔn)為：同時具備上述（1）（2）（3）（4）條依據(jù)；同時具備上述（1）（2）條依據(jù)，并且第（4）條依據(jù)中為膜性腎病；個別患者具備上述第（3）（4）條依據(jù)，血清乙肝病毒標(biāo)志物陰性也可確診。（二）證候診斷參考中XX醫(yī)藥學(xué)會腎病分會原發(fā)性腎病綜合征的診斷、辨證分型及療效評定（試行方案）2。（1）肝脾失調(diào)，腎絡(luò)痹阻證：多見尿血或泡沫尿，偶見水腫。或見腹脹便溏，面色晦暗，齦衄等。舌質(zhì)暗紅，苔膩或黃，脈沉弦澀。（2）毒匿肝腎，損及腎絡(luò)證：泡沫尿或尿血多見，間或也見水腫，勞累后加重。或伴乏力，納差，厭油。舌質(zhì)淡紅，苔薄白或薄黃，脈浮細(xì)

3、數(shù)或弦。（3）肝腎陰虛，絡(luò)虛瘀阻證：頭暈?zāi)垦＃螀^(qū)隱痛，尿濁或尿血，或見浮腫。伴健忘失眠多夢，咽干口燥，腰膝酸軟；或五心煩熱，顴紅盜汗，男子遺精，女子月經(jīng)量少或閉經(jīng)，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。 （4）氣陰兩虛，痰瘀停絡(luò)證：尿濁，腰痛或浮腫，面色無華，少氣乏力。或易感冒，午后低熱，或手足心熱，口干咽燥或咽部暗紅、咽痛。舌質(zhì)暗紅或偏淡紫，苔薄白，脈細(xì)澀或弱。二、治療方法（一） 辨證論治1.肝脾失調(diào)，腎絡(luò)痹阻證治法：調(diào)理肝脾，祛痰通絡(luò)，逐瘀利水。（1）推薦方藥：逍遙散加香砂六君子湯加減。柴胡、當(dāng)歸、白芍、木香、砂仁、陳皮、法夏、白術(shù)、防風(fēng)、益母草、茯苓等。或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射劑）。（2）中醫(yī)

4、泡洗技術(shù)：選用運(yùn)脾、活血、利水中藥隨證加減，煎煮后，洗按足部，每日1次，每次15-30分鐘，水溫宜在37-40C，浸泡幾分鐘后，再逐漸加水至踝關(guān)節(jié)以上，水溫不宜過高，以免燙傷皮膚。（3）飲食療法：宜甘淡，忌生冷、厚膩之品。宜食疏肝健脾、活血利水之品，如陳皮、檸檬、葛根、益母草、茯苓、當(dāng)歸、砂仁等。2.毒匿肝腎，損及腎絡(luò)證治法：溫肝固腎，祛毒通絡(luò)，化氣行水。（1）推薦方藥：三才封髓丹合真武湯、五苓散加減。生嗮參、天冬、熟地、砂仁、黃柏、白術(shù)、茯苓、干姜、白芍、制附片、肉桂、澤瀉、豬苓等。或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射劑）。（2）中醫(yī)泡洗技術(shù)：選用解毒、溫腎、利水中藥隨證加減，煎煮后，洗按足

5、部，每日1次，每次15-30分鐘，水溫宜在37-40C，浸泡幾分鐘后，再逐漸加水至踝關(guān)節(jié)以上，水溫不宜過高，以免燙傷皮膚。（3）飲食療法：宜溫?zé)帷⒄衬仯缮洹⒑疀鲋贰Ｒ耸硿馗喂棠I、化氣行水之品，如生曬參、天冬、熟地、茯苓、干姜等。3.肝腎陰虛，絡(luò)虛瘀阻證治法：平補(bǔ)肝腎，和絡(luò)逐瘀，滋陰利水。（1）推薦方藥：杞菊地黃湯或一貫煎加豬苓湯加減。枸杞、菊花、生地、棗皮、山藥、丹皮、茯苓、澤瀉、白芍、北沙參、麥冬、川楝子、當(dāng)歸、益母草、白茅根等。或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射劑）。（2）中醫(yī)泡洗技術(shù)：選用健脾脾、活血、利水中藥隨證加減，煎煮后，洗按足部，每日1次，每次1530分鐘，水溫宜在37C

6、 40C，浸泡幾分鐘后，再逐漸加水至踝關(guān)節(jié)以上，水溫不宜過高，以免燙傷皮膚。（3）飲食療法：宜酸甘之味，忌溫?zé)帷卦铩⒄衬佒贰Ｒ耸仇B(yǎng)陰補(bǔ)肝腎、利水之品，如百合、枸杞、北沙參、雞子黃等。4.氣陰兩虛，痰瘀停絡(luò)證治法：益氣養(yǎng)陰，通絡(luò)逐瘀。（1）推薦方藥：生脈散合六味地黃湯加減。西洋參、麥冬、五味子、丹參、生地、棗皮、山藥、澤瀉、茯苓、丹皮、黃芪、黃柏、益母草等。或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射劑）。（2）中醫(yī)泡洗技術(shù)：選用活絡(luò)、養(yǎng)陰、利水中藥隨證加減，煎煮后，洗按足部，每日1次，每次15-30分鐘，水溫宜在37-40C，浸泡幾分鐘后，再逐漸加水至踝關(guān)節(jié)以上，水溫不宜過高，以免燙傷皮膚。（3）

7、飲食療法：飲食宜辛而甘酸，忌溫?zé)帷卦铩⒄衬佒贰Ｒ耸仇B(yǎng)陰補(bǔ)肝腎、利水之品，如蓮子、銀耳、北沙參等。（二）其他中醫(yī)特色療法以下中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)適用于所有證型。（1）針刺治療操作方法：采用的主要穴位包括：肺俞、列缺、中脘、氣海、膻中、孔最、足三里、三陰交、腎俞、三焦俞、水分、水道、陰陵泉、委陽、風(fēng)池、關(guān)元、中極、陰廉等，隨證加減，每日1 次，每次約30分鐘，14日為一療程。注意事項(xiàng)：肺俞不宜直刺、深刺，以免傷及內(nèi)臟。局部皮膚感染、針刺反應(yīng)嚴(yán)重者慎用。（2）電子生物反饋治療儀操作方法：應(yīng)用生物信息反饋技術(shù)發(fā)出與人體心率同步的脈動紅外線，在肝臟體表投影區(qū)，即右脅足厥陰肝經(jīng)、足少陽膽經(jīng)循行之所，進(jìn)行施灸，

8、激發(fā)臟腑經(jīng)絡(luò)氣機(jī)，起到溫經(jīng)散寒、活血化瘀、祛痰通絡(luò)的作用。有效改善肝臟微循環(huán)，抗肝纖維化。期門、章門穴位照射，每天12次。每次30分鐘，2周為一療程。注意事項(xiàng)：治療部位必須保持皮膚干燥。治療時注意將紅外線及毫米波探頭對準(zhǔn)治療部位再調(diào)節(jié)輸出，以免輻射至眼睛造成損傷。（3）中藥灌腸治療 大黃、地榆、木香、牡蠣、蒲公英、益母草等。煎為200毫升，灌注腸道，一般溫度37-40，灌腸使藥液存留于乙狀結(jié)腸段以上，藥液灌完后，適當(dāng)太高臀部，慢慢拔出肛管，囑患者平臥休息半小時。藥液在腸道保留時間越長，效果越好。每日一次。（三）運(yùn)動康復(fù)散步、打太極拳、八段錦以增進(jìn)體質(zhì)，提高機(jī)體抗病能力。（四）西藥治療根據(jù)慢性乙

9、型肝炎防治指南（2015）3，以抗乙肝病毒治療為基礎(chǔ)，根據(jù)患者具體情況制定抗乙肝病毒治療方案；針對蛋白尿、水腫等腎病表現(xiàn)的治療，可在抗病毒治療的基礎(chǔ)上考慮激素或免疫抑制劑治療；必要時予以保護(hù)肝腎功能、治療HBV相關(guān)肝臟并發(fā)癥、控制腎病綜合征及相關(guān)并發(fā)癥。（五）護(hù)理調(diào)攝要點(diǎn)（1）生活起居：預(yù)防感冒，節(jié)制房事，忌食煙酒，減肥，適當(dāng)鍛煉。重癥患者應(yīng)絕對臥床休息。高度水腫而致胸悶憋氣者，可取半坐臥位。下肢水腫嚴(yán)重者，適當(dāng)抬高患肢。水腫減輕后可適當(dāng)活動。（2）飲食調(diào)理：低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)飲食。伴高血壓患者應(yīng)限鹽3g/d，調(diào)整飲食蛋白質(zhì)與含鉀食物的攝入。避免辛辣刺激之物及海鮮發(fā)物。（3）情志調(diào)理：鼓勵

10、患者樹立與疾病作斗爭的信心，消除恐懼、憂慮、急躁、悲觀、失望情緒，使其采取積極態(tài)度配合治療。（4）嚴(yán)密觀察水腫的部位、程度、消長規(guī)律，尿量及顏色。保持皮膚清潔干燥，避免潰破感染。三、療效評價(jià)參照2002年中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則、2006 年原發(fā)性腎病綜合征的診斷、辨證分型及療效評定（試行方案）2療效評定標(biāo)準(zhǔn)。1.中醫(yī)證候療效評定：中醫(yī)證候評分標(biāo)準(zhǔn)表見附表。采用尼莫地平法計(jì)算，療效指數(shù) =（治療前積分治療后積分）/治療前積分100%。（1）臨床痊愈：主要癥狀、體征消失或基本消失，療效指數(shù) 95%； （2）顯效：主要癥狀、體征明顯改善，70% 療效指數(shù) 95%；（3）有效：主要癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)

11、，30% 療效指數(shù) 70%；（4）無效：主要癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，療效指數(shù) 30%。2.疾病療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)通過尿蛋白定性及定量、尿紅細(xì)胞數(shù)量及形態(tài)、腎功能（血肌酐、尿素氮）、白蛋白、總膽固醇、甘油三酯、內(nèi)生肌酐清除率等對肝臟、腎臟功能進(jìn)行療效評價(jià)。（1）完全緩解：水腫癥狀、證候與體征完全消失，尿蛋白及紅細(xì)胞轉(zhuǎn)陰，尿蛋白定量持續(xù)0.2g/24h，腎功能恢復(fù)，保持正常，血清白蛋白恢復(fù)，總膽固醇、甘油三酯基本正常。（2）部分緩解：癥狀、證候與體征基本消失，尿蛋白及紅細(xì)胞較治療前減少50%，尿蛋白定量持續(xù)1.0g/24h，腎功能恢復(fù)，保持正常，血清白蛋白、總膽固醇、甘油三酯基本正常。（3）有效：癥狀、證候與體征明顯好轉(zhuǎn)，尿蛋白及紅細(xì)胞較治療前減少25%，尿蛋白定量持續(xù)在1.0-2.0g/24h，血清腎功能、白蛋白、總膽固醇、甘油三酯與治療前比較有改善。（4）無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。 附表 中醫(yī)證候評分標(biāo)準(zhǔn)表主要癥狀無（0分）輕度（1分）中度（2分）重度（3分）得分水腫無晨起眼瞼水腫眼瞼及雙下肢水腫全身水腫尿濁無偶爾出現(xiàn)間斷出現(xiàn)持續(xù)出現(xiàn)尿血無偶爾，鏡下可見 間斷，鏡下可見持續(xù)，肉眼可見泡沫尿無偶有，輕微間斷，較明顯持續(xù)，明顯脅肋疼痛無隱隱作痛，不影響正常工作疼痛較重，影響生活疼痛劇烈，難以忍受乏力無肢體稍倦