1、放射性核素治療Radionuclide Therapy四川大學華西醫院 匡安仁瀘州醫學院附屬醫院 陳 躍放射性核素治療內分泌疾病轉移性骨腫瘤血液疾病放射性核素介入治療放射性核素靶向治療其它放射性核素治療內分泌疾病的核素治療 一、131治療甲狀腺功能亢進癥二、131治療分化型甲狀腺癌三、131治療自主功能性甲狀腺結節四、131I-MIBG治療腎上腺素能腫瘤內分泌疾病的核素治療 一、131治療甲狀腺功能亢進癥二、131治療分化型甲狀腺癌三、131治療自主功能性甲狀腺結節四、131I-MIBG治療腎上腺素能腫瘤131I治療甲狀腺功能亢進癥131I-Therapy of Graves Disease(

2、GD) 手術：復發率低，并發癥多。費用貴。很少采用。內科：療效肯定、安全、很少引起持久性甲低；療程長、易復發、過敏反應。 131I： 療效好、簡便安、并發癥少、費用低；永久性甲低。美國甲狀腺協會（ATA）調查：首選131I治療者占69，抗甲狀腺藥物治療30，外科治療僅1 各種治療方法優缺點：甲狀腺選擇性攝取131I；Graves甲亢患者甲狀腺攝取131I超過正常。131I在甲狀腺的有效半衰期平均為3.5-4.5d。131I 發射射線在組織中的射程平均1mm，最長2.2mm，既能破壞甲狀腺組織，而對甲狀腺周圍組織影響小。治療原理 甲狀腺組織可以受到131I射線的交叉火力照射而遭破壞，使甲狀腺激素

3、生成減少，甲亢緩解或治愈。 因此，只要131I劑量適當，則可破壞一部分而又保留一部分甲狀腺組織，達到治療目的。Graves甲亢患者抗甲狀腺藥物療效差，或對抗甲狀腺藥物過敏者，或用抗甲狀腺藥物治療后多次復發，或術后復發的青少年Graves甲亢患者Graves甲亢伴白細胞或血小板減少的患者Graves甲亢伴房顫的患者Graves甲亢合并橋本氏病，內科藥物治療效差，攝碘率增高的患者 適應證 禁忌證 妊娠或哺乳患者急性心肌梗死患者嚴重腎功能不全者 131I 治療前準備禁用影響甲狀腺攝取131I的藥物及食物測定甲狀腺131I攝取率；測定甲狀腺激素和TSH水平進行甲狀腺顯像并結合捫診獲得甲狀腺重量 病情較

4、重的患者，131I治療前對癥治療簽署治療知情同意書治療方法 131I治療劑量的確定（1）固定劑量法：簡單易行、 療效高，早發甲低率高。 推薦劑量： GD : 111370MBq(310mCi) （2）計算劑量法： 計劃量（MBq或Ci/g）甲狀腺重（g） 131I治療量=（MBq或Ci） 甲狀腺131I最高（或24h)攝取率（%） 計劃每克甲狀腺131I活度根據甲狀腺大小和病情確定: 2.96 4.44MBq(80 120Ci)之間。 決定劑量時應注意的因素 甲狀腺大小、質地 131I在甲狀腺內的有效半衰期 年齡 病程 是否使用抗甲狀腺藥物治療 碘131I化鈉口服溶液(簡稱131I) 應空腹口

5、服，服131I后兩小時方可進食，以免影響吸收。給藥方法 131I治療后的注意事項注意休息，避免劇烈活動和精神刺，預防感染。病情嚴重者，服131I 2 3天后可考慮用抗甲狀腺藥物治療。勿揉壓甲狀腺。1月內禁含碘食物和藥物。服治療量131I后，女病人半年內避孕。 輔助用藥和綜合治療（1）與抗甲狀腺藥物綜合應用（2）與腎上腺素能受體阻斷 劑合用（3）甲亢伴突眼病人綜合治療： 同時使用糖皮質激素類藥 物；一旦甲狀腺激素水平 降至正常即予甲狀腺激素療效評價和隨訪 顯效時間 開始顯效時間：2 3周明顯顯效時間：2 3月，部分病人半年痊愈：甲亢癥狀體征完全消失，甲狀腺激素水平恢復正常好轉：癥狀減輕，體征部分

6、消失甲狀腺激素水平降低但未降至正常無效：癥狀體征均無改善或反而加重狀腺激素水平無明顯降低復發：達痊愈標準后，再次出現甲亢的癥狀和體征，甲狀腺激素水平再次升高甲低：出現甲低的癥狀和體征甲狀腺激素水平降低TSH升高療效評價的標準總體療效評價 一次治愈率：52.6% 77%有效率： 95%以上無效率： 2% 4%復發率： 1% 4% 患者胡某，女性，25歲，病史6年 。 癥狀：典型高代謝癥群。 體征：甲狀腺明顯腫大（重量估計約 280 g），輕度眼突，心率118 次/分，手震顫（+），Wt 46 kg 實驗室檢查：T3、T4增高，TSH降低。 既往治療：抗甲狀腺藥物，含碘中藥。病例分析131I-Th

7、erapy of Graves Disease131I治療前131I治療后癥狀：高代謝癥狀消失。體征：甲狀腺縮小至正常，眼突改善， 心率72次/min，手震顫（-）， Wt 53 kg。實驗室檢查：T3、T4、TSH均恢復正常。131I-Therapy of Graves Disease患者胡某，女， 51歲，病程5年。內科藥物治療效不佳，甲狀腺漸進性長大，約320 g。 T3 T4 TSH 131I治療后131I-Therapy of Graves Disease131I治療前 隨訪時間：治療后2 3月開始隨訪指標：癥狀體征改善情況 檢測血清甲狀腺激素水平 TSH水平等 再次治療指征： 經第

8、一次131I治療后， 如無明顯療效或加重、好轉未痊愈， 或有療效但又復發者。間隔3 6個月 再次治療劑量： 無明顯療效或加重者可增加劑量； 有療效未愈者減少劑量重 復 治 療治療反應及處理早期反應及處理： 2周內出現的反應為早期反應 1全身反應：對癥治療2局部反應：持續一周左右可自行消退，不需特殊處理 甲狀腺激素釋放入血 機體對兒茶酚胺敏感性增高 對甲狀腺激素的耐受力低下 應急狀態下，交感神經活力 增強，如精神刺激、感染、 過度勞累、可誘發甲亢危象甲亢危象（thyroid storm)發生原因甲亢危象的治療原則： 預防為主 抑制甲狀腺激素的合成和分泌 迅速降低循環和周圍組織中甲 狀腺激素水平

9、減少周圍組織中兒茶酚胺的數 量和阻斷其作用 抑制組織對甲狀腺激素的反應 和補償腎上腺皮質功能的不足 保護各器官系統，防止其衰竭 積極消除誘因原因：對甲狀腺細胞的直接破壞，與 劑量成正相關；個體敏感性處理：嚴格掌握適應證，準確計算劑量 及時給予甲狀腺激素替代治療甲狀腺功能低下早發甲低：治療后一年內發生的甲低 晚發甲低：一年后發生的甲低原因：不清楚與甲狀腺接受131I劑量的大小無關，且以每年2% 3%的比例遞增非131I治療所特有與自身免疫功能有關處理：早期發現，及時替代治療內分泌疾病的核素治療 一、131治療甲狀腺功能亢進癥二、131治療分化型甲狀腺癌三、131治療自主功能性甲狀腺結節四、131

10、I-MIBG治療腎上腺素能腫瘤131I治療分化型甲狀腺癌 131I-Therapy of Differentiated Thyroid Carcinoma131I 分化型（DTC） 甲狀腺乳頭狀癌 濾泡狀癌 混合型癌 髓樣癌 未分化癌甲狀腺癌病理類型分為： DTC最佳治療方案:三步治療方案 1.手術 2.131I去除 3.甲狀腺激素替代治療 復發率最低，死亡率較單一 手術治療降低3.8 5.2倍。 分化良好型甲狀腺癌組織的細胞膜與正常甲狀腺細胞相似，能接受TSH的刺激。刺激后的反應程度與癌細胞的分化程度有關。反應性與細胞的攝碘能力呈正相關。131碘治療甲狀腺癌病理學基礎與原理 DTC攝取碘，利

11、用131I發射出的射線的電離輻射生物效應的作用破壞癌組織，從而達到治療目的。 131I去除殘留甲狀腺組織1. 減少復發率及死亡率2. 提高轉移灶攝碘功能：有利于發現及 治療轉移灶3. 方便隨訪：提高Tg對復發和轉移灶的 檢出 131I治療后行全身顯像，可以發現微 小功能轉移灶，有利于制定病人隨訪 和治療方案131I去除甲狀腺治療的意義 適應證（1）手術后有殘留甲狀腺組織存在，吸131I 率1%的分化型甲狀腺癌患者（2）甲狀腺床有甲狀腺組織顯影 禁忌證（1）妊娠期和哺乳期婦女（2）甲狀腺手術后創面未完全愈合者。（3）肝腎功能嚴重損害，WBC30%時 可酌情減量。（3）如有功能性轉移灶存在，可按轉

12、移 灶治療的原則處理。 治療方法（4）服131I后多飲水，勤排尿，以減少全 身及膀胱的輻射劑量。（5）口服維生素C，促使唾液分泌排泄。（6）服用甲狀腺激素替代治療作用糾正 甲低；抑制體內TSH分泌。（7）治療后5 7天，行131I-WBI，以觀察 有無功能性轉移灶。1. 去除完全的判斷標準: 甲狀腺床攝131I率小于1% 診斷劑量的131I顯像無甲狀腺組織顯影 2. 隨訪 一般在3 6月進行。若出院時已發現 轉移，應盡早隨訪并及時安排治療。 隨訪前應停用T44周（T32周）。療效判斷與隨訪 性別：女性高于男性 去除用131I劑量 殘留甲狀腺的大小 吸碘率高低 是否有功能性轉移灶影響去除療效的因

13、素分化型甲狀腺癌轉移灶 的131I治療適應證 DTC患者 手術切除原發病灶 131I去除殘留甲狀腺 131I全身顯像顯示病灶 有攝碘功能 手術不能切除轉移灶 一般情況良好 WBC不低于3.0109適應證與禁忌證（1）妊娠期和哺乳期婦女而不愿 終止妊娠者。（2）甲狀腺手術后創面未愈合者（3）肝腎功能嚴重損害 WBC3月 確定131I劑量原則同前重復治療病例分析 王 ，男，34歲。以左頸部包塊為首發癥狀，外科術后證實為甲狀腺乳頭狀腺癌，行甲狀腺次全切除術后。右葉甲狀腺有部分殘留。131I-Therapy of DTC 術后3月，服用131I 80mCi后全身顯像。131I-Therapy of D

14、TC 第2療程，服用131I 150mCi后，全身顯像，殘余甲狀腺組織已經清除。131I-Therapy of DTC 胡 ，女，60歲，24年前因右鎖骨上凹淋巴結腫大，診斷甲狀腺乳頭狀癌行甲狀腺右葉和峽部切除。131I-Therapy of DTC服用131I60mCi后行全身顯像，發現甲狀腺床區上縱隔，雙肺有攝取，提示轉移。131I-Therapy of DTC 第2療程服用131I 150mCi，全身顯像上縱隔，雙肺轉移。131I-Therapy of DTC 第3療程后，肺部轉移減少。131I-Therapy of DTC第4療程后，肺部轉移明顯減少，好轉。131I-Therapy o

15、f DTC副反應和并發癥及其處理頭昏、惡心、嘔吐、食欲不振：對癥治療腮腺炎：通過嚼咬維生素C、飲用大量液體或進食酸性食物減輕反應頸部腫脹、喉頭水腫、呼吸困難：激素治療（口服或靜脈）近期副反應放射性肺炎或肺纖維化骨髓抑制：少見生育力及后代的影響：未見報道 遠期并發癥 1. 有專用隔離設施，污物貯存和排放 設施的病房中進行 2. 住院期間病員的小便及排泄物應 按衛生防護要求處理后排入專用 污物貯存池內。 3. 待體內放射性達到1100 MBq(30 mCi) 以下時才能解除隔離和出院放射防護問題 與發熱相關的兒科 常見急癥的處理 兒科 發熱是兒童最常見的癥狀之一,在兒科門診就診的患兒中，發熱的患兒

16、占40-50%。急診更多占60%。尤其在急性傳染性疾病流行期間90%.正常體溫 3637.4 低 熱 37.537.9 中度發熱 3838.9 高 熱 3941 超 高 熱 41 以上 疾病的嚴重程度與體溫高低不成正比！熱型 稽留熱:24h體溫波動1,敗血癥、類風 濕、肝膿腫、粟粒性肺TB 間歇熱:瘧疾、間日瘧、三日瘧 波浪熱:黑熱病 不規則熱:白血病、淋巴瘤 雙峰熱: 24h內體溫有兩次波動，脊髓灰 質炎、黑熱病 兒童時期的體溫改變不象成人一樣典型，且抗生素的過早應用，糖皮質激素的濫用，致多種疾病的熱型發生改變，但掌握特殊疾病的典型體溫曲線對疾病的鑒別診斷仍有意義！只有產熱散熱保持動態平衡,

17、肌體才能維持正常體溫,小兒年齡愈小,體溫調節中樞發育愈不完善,體溫愈容易波動,可因多種因素致生理性體溫升高,如哭鬧、喂奶、衣被過厚、天氣炎熱。 發熱是機體本身抵抗病原微生 物侵襲, 適應內外環境溫度變化, 保護機體的一種生理性防御反應. 發熱僅僅只是一個癥狀在兒科臨床中，同一癥狀可見于多種疾病，做好癥狀的鑒別診斷，尤其是識別一些急聚發生的危重癥狀，是關系到早期診斷和及時合理治療的關鍵。從不同的病理生理考慮各年齡階段發生某一癥狀的原因，結合病史、體征、必要的實驗室檢查，才能做出正確的診斷。 小兒發熱的特點: 熱度高低與疾病輕重程度不一定 成正比 嬰幼兒對高熱有耐受力,年長兒 稍差 部分兒童(6月

18、-6歲)高熱時可伴 驚厥病因1.感染性發熱最常見,由各種病原體感染引起，細菌、病毒、寄生蟲 、螺旋體 、立克次體。2.非感染性發熱：組織破壞或壞死、結締組織、變態反應、大量失水失血、中樞神經系統體溫調節失常、產熱多散熱少等。 病史: （詳細認真的采集病史非常重要，兒童往往沒有主訴，家長代替，如何準確快速搜集有價值的病史尤其是急性傳染病流行，） 一般情況年齡1-2天新生兒脫水熱 6個月小兒麻疹少見、季節冬春流感 夏季腹瀉菌痢、流行病學、接觸史、預防接種史、發病急緩、熱型及熱程 。 伴隨癥狀呼吸道疾病(咳嗽、咳痰、胸痛);消化道疾病(嘔吐、腹瀉、腹痛)NS疾病(頭痛、嘔吐、驚 厥、意識障礙);泌尿

19、系疾病(尿頻、尿急、尿痛、)體格檢查:一般情況+常見體征+特殊體征精神反應、面色、神志、呼吸、生命體征化膿性扁桃體炎-扁桃體紅腫并有膿性分泌物；麻疹-科氏斑; 猩紅熱-雞皮樣皮疹;川崎病-指趾端脫皮等。輔助檢查: 一般檢查+特殊檢查 +確定性檢查 血尿糞三大常規 涂片染色,血沉，培養,穿刺活檢 肥達氏、外斐氏反應, 冷凝集試驗, 病原體抗原抗體檢測, X線,超聲CT,核磁共振。血常規白細胞計數升高：細菌性感染，重度燒傷，中毒，大手術后12-24小時。極度升高見于白血病。白細胞計數減少：病毒感染，某些細菌感染白細胞計數升高+中性粒細胞升高：化膿性疾病，白喉，乙型腦炎等。白細胞計數減少+中性粒細胞

20、升高：病毒感染，傷寒，免役功能低下等。這里要說明的是中性粒細胞與淋巴細胞的比例是有變化的 中性粒細胞 淋巴細胞出生時： 65% 30%4-6天： 相等 相等 1月-4歲： 30% 60%4-6歲： 相等 相等 6歲： 50-70% 20-40%CRPCRP在正常人血清中其含量極微；在組織受到損傷、炎癥、感染或腫瘤破壞時CRP可以在數小時內急劇上升，可增高數倍或數百倍，2-3天達峰值，待病情改善時逐漸下降，恢復正常。CRP被廣泛應用于臨床疾病的早期診斷及鑒別診斷，其升高可見于：1、組織損傷、感染、腫瘤、心肌梗塞及一系列急慢性炎癥性疾病，如風濕性關節炎、全身性血管炎、多肌痛風濕病；2、術后感染及并

21、發癥的指標：3、可作為細菌性感染和病毒性感染的鑒別診斷：大多數細菌性感染會引起患者血清CRP升高，而病毒性感染則多數不升高。 診斷發熱是許多疾病的常見癥狀,需要從病史、癥狀、體征、實驗室檢查等多方面進行分析。急性發熱伴皮疹 麻疹、風疹、水痘、幼兒急診、猩紅熱、 傷寒、流行性腦脊髓膜炎、手足口病,川 崎病，蕁麻疹等。水痘大多見于1-10歲的兒童，學齡前兒童多見。起病急，輕、中度發熱，體弱者可出現高熱。發病24小時內出現皮疹。為米粒至豌豆大的圓型緊張水皰，周圍明顯紅暈。皮疹呈向心性分布，皮疹先發于頭皮、軀干受壓部分，痛癢明顯。斑丘疹、水皰和結痂，各期皮疹同時存在。粘膜亦常受侵，見于口腔、咽部、眼結

22、膜、外陰、肛門等處。蕁麻疹是一種常見的過敏性皮膚病，在接觸過敏原（食物，魚蝦蛋，藥物，動物的毛屑，細菌病毒）的時候，會在身體不特定的部位，冒出一塊塊形狀、大小不一的紅色斑塊，突出皮膚，壓之腿色，這些產生斑塊的部位，會發生發癢 。中度以上發熱、體溫可突然升高至40。上呼吸道感染癥狀、咳嗽、流涕、流淚、咽部充血等卡他癥狀。結膜發炎、眼瞼水腫、眼淚增多、畏光。Koplik斑，本病早期特征，在出疹前2448小時出現，為直徑約1.0mm灰白色小點，外有紅色暈圈，開始僅見于對著下臼齒的頰粘膜上，但在一天內很快增多，可累及整個頰粘膜并蔓延至唇部粘膜。發熱3-4天出現皮疹，為斑丘疹，疹間皮膚正常，始見于耳后、頸部、沿著發際邊緣，24小時內向下發展，遍及面部、軀干及上肢，第3天皮疹累及下肢及足部。口腔粘膜疹出現比較早，起初為粟米樣斑丘疹或水皰，周圍有紅暈，主要位于舌及兩頰部，唇齒側也常發生。不痛、不癢、不結痂、不結疤的四不特征（口腔潰瘍后會感疼痛）。皮疹在發病當天或第二天出現，1-2天后出齊，先是玫瑰色紅斑或斑丘疹,1天后既有部分皮疹形成水皰,主要見于手指或腳指掌面,指甲周圍,以及足跟邊緣，嬰幼兒或皮疹多者,還見于手掌、足底、臀部、大腿內側及會陰部，有時膝、肘部也可見到。皰疹呈圓形或橢圓形扁平小至米粒，大至豌豆大，較硬并內有混濁液體疹子周