1、腫瘤病例討論第四版腫瘤病例討論第四版患者：陳XX,女，63歲。主訴：上腹痛，腹脹五個月，反復黑便， 黑便通 常是由上消化道出血造成的。當血中的紅細胞在 腸道內分解時，血紅蛋白鐵在胃酸和腸道大腸桿 菌等細菌的作用下，與糞便中的硫化物結合成為 黑色的硫化鐵，使糞便變黑；而且硫化鐵刺激腸 壁，使黏膜分泌大量黏液，大便因此呈現出像柏 油似的油性光澤。嘔血三個月。嘔血的病因雖多，但主要的三大病因是：消化性潰瘍；食管或胃底靜脈曲張破裂出血；急性胃粘膜出血。伴左鎖骨上窩淋巴結腫大者須考慮胃癌 與胰腺癌。胃癌：嘔血為咖啡渣樣，嘔血后疼痛緩解不 顯著，發病多在40歲以上。胃與十二指腸潰瘍：由于潰瘍致血管破裂 而

2、引起出血。嘔血色澤暗紅。患者有潰瘍病史， 并伴有黑色糞便。現病史：患者于5個月前開始出現上腹隱痛，不適，服胃舒平、通用名：復方氫氧化鋁。本品有 中和胃酸，減少胃液分泌和解痙止疼作用。用于胃酸過多、胃潰瘍及胃痛等。去痛片為一復方 解熱鎮痛藥。等稍見緩解。3個月前自覺腹痛較 前加重，餐后尤明顯，伴嘔吐，黑便和嘔血。起 病以來，患者精神萎靡，食欲不振，體重較前減 輕約15公斤。既往史：否認傷寒結核，痢疾，等病史，無藥物 及食物過敏史，無外傷及手術史。個人史：出生并生活在廣州市，無疫區接觸史， 無煙酒嗜好，否認性病和冶游史。體格檢查：體 溫38.3攝氏度，正常范圍為 36.1C37 Co腋窩溫度比口腔

3、溫度約低 02C 04C。根據發熱程度的高低（口腔溫度），可以 區分為：低熱：374C38C ;中等度熱:38.1C 39C：高熱：39.1 C41 C；超高熱：41C以上。 脈搏86次/分，正常成人脈搏為60到100次/分, 常為每分鐘70-80次，平均約72次/分。成人 脈率每分鐘超過100次，稱為心動過速，每分鐘 低于60次，稱為心動過緩。，呼吸20次/分呼吸 正常值平靜呼吸時成人1620次/分兒童30 40次/分。，血壓120/70mmHg而一般人正常血 壓范圍為：收縮壓140-90mmHg ，舒張壓 90-60mmHg體重30kg，神清，慢性病容，營養不良，對答 切題，檢查合作。左鎖

4、骨上多個淋巴結腫大，質 硬頸外側深淋巴結中，位于鎖骨下動脈和臂叢附 近的稱鎖骨上淋巴結，食管癌和胃癌后期，癌細 胞可經胸導管上行，再經左頸干逆流至左鎖骨上 淋巴結。胸部腫瘤如肺癌可向右側鎖骨上淋巴結 轉移，胃癌多向左側鎖骨上窩淋巴結群轉移，因此處系胸導管進頸靜脈的入口，這種腫大的淋巴 結稱為Virchow淋巴結，常為胃癌、食管癌、肺 癌轉移的標志，可毫無癥狀。淋巴結轉移瘤：淋巴結常較硬，質地不均勻，可 找到原發灶，很少為全身性淋巴結腫大。腹膨隆，腹圍75cm,肝右肋下2cm肝臟位于右上 腹內（肝區），肋骨下摸不著。當肝臟有病時，肝 臟腫脹，甚至超過右肋骨下緣。，肝區叩擊痛 肝區就是右上腹部、胸

5、腔以內、右側橫隔膜之下、 膽囊前端、右邊腎臟的前方、胃的上方。肝臟本身沒有痛覺神經，但肝臟外面有一層肝包 膜，當肝細胞發炎、腫脹之時會導致肝臟腫大， 從而引起肝區疼痛。或肝臟受到壓力、溫度或化 學性刺激，就可形成沖動，傳入大腦，產生疼痛、 壓 痛甚至絞痛或針刺樣、燒灼樣感覺。肝包膜 上的神經與膈神經相連，屬脊髓感覺神經支配。1、肝癌引起肝疼的癥狀特點：肝癌引起的肝區 疼痛常由于腫瘤生長迅速使肝包膜張力增大， 或 肝癌浸潤肝包膜所致。常是肝癌中晚期的首發癥 狀。肝疼前可出現右上腹不適，疼痛多位于右 心口”或右季肋部，多呈間歇性或持續性鈍痛或 刺痛。肝區疼痛特點時輕時重，偶爾一段時間內 可自行緩解

6、甚至消失。肝癌肝區疼痛在夜間多 見。當肝疼突然加劇時，伴有肝區壓痛、反跳痛者應 懷疑位于肝臟表面的癌結節破裂出血的可能，需 緊急搶救。肝炎患者多數會出現肝區疼痛，但肝區痛并不是 肝炎所特有的癥狀，其他肝膽管系統疾患及肝臟 臨近組織器官的疾變，也可發生右上腹痛或肝區 疼痛。如肝膿腫、肝癌、膽囊炎、膽石癥、膽管 癌、胰腺炎、胰頭癌、肋軟骨炎、結核性胸膜炎、 膿胸、肺炎、肺癌、肺栓塞、膈下膿腫、右腎腫 瘤以及打架斗毆、意外撞傷引起的胸壁挫傷、肋 骨骨折等，都可引起肝區痛或右季肋部疼痛等與 肝炎的肝區痛很相似的癥狀。脾未捫及，移動性濁音（+）般需要腹腔游離液體大于1000ml才能出現移動性濁音。實驗室

7、檢查：（1）血常規：紅細胞數2.50*10人12兒 紅細胞計數女：3.55.0 X 10的12次方/L紅細胞減少：紅細胞生成減少，見于白血病等 病：破壞增多：急性大出血、嚴重的組織損傷 及血細胞的破壞等合成障礙：缺鐵，維生素 B12的缺乏等紅細胞增多常見于身體缺氧、血液濃縮、真性紅 細胞增多癥、肺氣腫等。，血紅蛋白80g/L 女：110150g/L。血紅蛋白減少多見于各種貧血，如急性、慢性再 生障礙性貧血、缺鐵性貧血等。血紅蛋白增多常見于身體缺氧、血液濃縮、真性 紅細胞增多癥、肺氣腫等。白細胞 10.60*10 A9/L成人：410 X 10的9次方/L病理性白細胞增高多見于急性化膿性感染、尿

8、毒 癥、白血病、組織損傷、急性出血等。病理性白細胞減少再生障礙性貧血、某些傳染 病、肝硬化、脾功能亢進、放療化療等。.（2）肝功能：谷丙轉氨酶（ALT）400U/L 谷丙轉氨酶的正常參考值為 040U/L。谷丙轉氨酶主要存在于肝細胞漿內，細胞內濃度 高于血清中1000-3000倍。只要有1%的肝細胞 被破壞，就可以使血清酶增高一倍。因此，谷丙轉氨酶被世界衛生組織推薦為肝功能損害最敏感的檢測指標。引起肝功能谷丙轉氨酶高的疾病 有很多，其中最常見的是病毒性肝炎。肝臟、心 臟和骨骼肌中都含有豐富的谷丙轉氨酶。當肝臟 細胞或一些組織損害或壞死，都可使血液中的谷 丙轉氨酶偏高，醫學臨床有非常多疾病可引發

9、谷 丙轉氨酶偏高，一部分谷丙轉氨酶偏高與脂肪 肝、飲用酒精有關，必須加以鑒別。血清總蛋白50g/L,3.總蛋白（TP）正常參考值：6085g/L臨床意義：了解體內蛋白質代謝的一般情況。 對 肝、腎損害，多發性骨髓瘤等有一定的診斷、鑒 別意義。總蛋白升高常見于高度脫水、休克、慢 性腎上腺皮質機能減退等造成的血液濃縮而致； 總蛋白降低常見于 營養不良和消耗增加（如嚴重 結核病、甲亢、惡性腫瘤及慢性腸道疾病等）， 合成障礙（如肝硬化）蛋白丟失（如腎病綜合癥、 潰瘍性結腸炎、燒傷及失血等）。血清白蛋白（A）20g/L4.白蛋白（ALB）正常參考值：3555 g/L臨床意義：白蛋白的生理功能廣泛，包括營

10、養價 值；有效膠體滲透壓的保持；血清鈣、未結合膽 紅素、游離脂肪酸、藥物、以及甲狀腺激素的運 輸。白蛋白的多種生理功能使其成為檢測肝臟疾 病的重要指標。白蛋白增高常見于嚴重失水而導 致血漿濃縮，使其白蛋白濃度上升。白蛋白降低 基本與總蛋白相同，特別是肝臟、腎臟疾病更為 明顯。血清球蛋白（G）20g/L5球蛋白（GLB）正常參考值：20-30g/L臨床意義：球蛋白升高常見于肝硬化、紅斑狼瘡、 硬皮病、風濕及類風濕性關節炎、結核、瘧疾、 黑熱病、血吸蟲病、麻風、骨髓瘤、淋巴瘤等。 球蛋白降低常見于生理性低球蛋白血癥 （嬰兒）、 腎上腺皮質功能亢進、及先天性免疫功能缺陷的病人，體內球蛋白合成會減少。

11、A/G=1 : 1白/球蛋白比值（A/G ）正常參考值：1.5-2.5:1臨床意義：白蛋白、球蛋白比值小于 1時稱為 A/G比例倒置，常見于腎病綜合癥、慢性肝炎及 肝硬化等。（3）血清癌胚抗原（CEA）:120ng/mL。CEA 最初發現于結腸癌和胎兒腸組織中，故名癌胚抗 原。CEA升高常見于大腸癌、胰腺癌、胃癌、 乳腺癌、甲狀腺髓樣癌等。但吸煙、妊娠期和心 血管疾病、糖尿病、非特異性結腸炎等疾病， 15%53%的病人血清CEA也會升高，所以CEA 不是惡性腫瘤的特異性標志，在診斷上只有輔助 價值。此外，血清CEA水平與大腸癌的分期有 明確關系，越晚期的病變，CEA濃度越高。97%的健康成人血

12、清 CEA濃度在2.5ng/mI以下。原發性結腸癌患者 CEA增高占45-80%。除原發性結腸 癌以外，胰腺癌、膽管癌、胃癌。食道癌、腺癌、肺癌、乳腺癌和泌尿系統的腫瘤陽性率也很高，一般在50-70%。良性腫瘤、炎癥和退行性疾病，如結腸息肉、潰瘍性結腸炎、胰腺炎和酒精性肝硬化變病人CEA也有部分升高，但遠遠低于惡性腫瘤，一般小于 20卩g/L，CEA超過20卩g/L時往往提示有消化道腫瘤。所以測 定CEA可以作為良性與惡性腫瘤的鑒別診斷依據。當癌細胞變性壞死時，細胞內膜結構受損破裂， CEA可出現在胞質的基質內。免疫電鏡觀察，見粘液細胞 癌CEA分布在整個細胞膜和胞漿的膜結構中， CEA抗原決

13、定基為糖蛋白，而腫瘤細胞的浸潤和轉移均與 細胞膜糖蛋白的糖基化改變有關。另外粘液細胞癌還能分泌釋放大量蛋白水解酶，破壞癌細胞鈣橋，溶解癌巢周圍軟組織。因此胃印戒細胞癌侵襲力強，轉移率高。X線鋇餐檢查：胃腸透視發現胃小彎側近幽門處 有充盈缺損和腔內壁龕。充盈缺損：是放射科的術語，指在鋇劑造影時， 由于病變向腔內突出形成腫塊，即在管腔內形成 占位性病變，所以造成局部造影劑缺損。常見于 腫瘤或增生性炎癥引起的腫塊。惡性腫瘤造成的充盈缺損常不規則，而息肉造成 的充盈缺損境界光滑規整，發現“龕影”提示胃 壁有損傷，多是潰瘍的征象。發現“充盈缺損” 提示有組織長出胃壁，使鋇劑充填胃時，影象出 現不正常缺損

14、，原因很多，最常見是的胃的腫瘤 所致。B超：肝臟有多個大小不等強回聲團。 B超的 強回聲團考慮囊腫，低回聲團考慮積液。需要具 體來說的。胸片：肺部多發散在、界限清楚的圓形病灶，多 靠近胸膜，之間可見散在模糊片狀陰影。2小葉性肺炎：也稱支氣管肺炎。基本病變亦為 炎癥滲出，但病變常起于支氣管或細支氣管，繼 而累及肺腺泡或肺泡。影像學特征是沿肺紋理分 布的小片狀或斑片陰影，密度不均勻，邊緣淡薄 而模糊，以兩下肺、內中帶多見。病灶亦可融合 成片狀或大片狀，密度深淺不一，且不受肺葉或 肺段限制，區別于大葉性肺炎。死亡經過：入院后給予化療和營養支持療法。患 者進行性消瘦、貧血，腹脹及腹水，并出現咯血、 咳

15、膿痰及呼吸困難等癥狀。經抗感染治療無效， 兩個月后死亡。尸解摘要：身體極度消瘦，體重 30kg。左鎖骨 上淋巴結腫大 左鎖骨上淋巴結腫大多為腹腔臟 器癌腫轉移，其中以胃癌、肝癌最多見，其次為 膽囊、胰腺、結腸、直腸、卵巢、睪丸、腎上腺 等癌腫。右鎖骨上淋巴結腫大，多為胸腔臟器癌 腫轉移，以肺癌最多見，其次為食管、縱隔等癌 腫。腹水2500ml，橙紅、半透明狀。正常狀態 下，人體腹腔內有少量液體（一般少于200ml）， 對腸道蠕動起潤滑作用。任何病理狀態下導致腹 腔內液體量增加，超過200ml時，稱為腹水。腹 水僅是一種病征，產生腹水的病因很多，比較常 見的有心血管病、肝臟病、腹膜病、腎臟病、營

16、養障礙病、惡性腫瘤腹膜轉移、卵巢腫瘤、結締 組織疾病等。腹水的診斷除影像學檢查外，主要 依據腹部叩診法：腹水達500ml時，可用肘膝位 叩診法證實；1000ml以上的腹水可引起移動性 濁音，對腹水的體格檢查除有移動性濁音外常有 原發病的體征。肝臟疾病常有面色晦暗或萎黃無 光澤，皮膚鞏膜黃染、面部、頸部或胸部可有蜘 蛛痣或有肝掌、腹壁靜脈曲張、肝脾腫大等體征。 患者有消瘦、惡病質、淋巴結腫大或腹部有腫塊 多為惡性腫瘤。病理病因腹水通常分為漏出性、滲出性和血性三大類。 漏出性腹水常見原因有：肝源性、心源性、靜脈 阻塞性、腎源性、營養缺乏性、乳糜性等；漏出 液多為淡黃色，稀薄透明。滲出性腹水常見原因

17、有：自發性細菌性腹膜炎， 繼發性腹膜炎（包括癌性腹水），結核性腹膜炎， 胰源性、膽汁性、乳糜性真菌性腹膜炎等；滲出 液可呈不同顏色或混濁。血性腹水常見原因有：急性門靜脈血栓形成、肝 細胞癌結節破裂、急性亞大塊肝壞死、肝外傷性 破裂、肝動脈瘤破裂、宮外孕等。血性腹水見于 急性結核性腹膜炎、惡性腫瘤；通過腹腔穿刺液的檢查可確定腹水的性質和鑒 別腹水的原因。胃：胃小彎近幽門局部隆起，黏膜皺襞消失，中 央有一 4.0cm*3.0cm大小潰瘍，邊緣不規則隆 起，切面灰白色，質硬，底部凸凹不平，有出血 壞死（圖17-7）。鏡下見大量腺樣細胞巢侵入黏 膜下層、肌層及漿膜層。細胞異型性明顯，核分 裂象多見。肝

18、臟（圖17-8）:體積增大，表面及切面可見大 小不一的灰白色結節，境界清楚。鏡下結節內為 不規則腺樣細胞巢，與胃內細胞病灶相同，細胞 異型性明顯，可見核分裂象。肺臟（圖17-9）：表面及切面可見多發散在的灰 白色結節，境界清楚。鏡下病變與胃內病變相同。 雙肺下葉還可見散在黃白色1cm左右實變病灶。 鏡下見病灶內細支氣管腔內大量中性粒細胞及 壞死滲出物，上皮細胞有壞死脫落，細支氣管周 圍肺泡腔有中性粒細胞及液體滲出。淋巴結（圖17-11）：胃周邊，腸系膜、大網膜、 縱隔、肝門、肺門等處淋巴結腫大變硬；切面灰 白。鏡下病變相同。正常淋巴結結構破壞，內見 腺樣細胞巢。卵巢：雙側均有多個灰白色大小不等的結節。 鏡下與肝臟內結節相同。【討論：】么？如何?1、 此患者的病理診斷和死亡原因是什2、通過此病例如何判斷腫瘤的良惡性？3、腫瘤的轉移方式有哪些？此病例表現這是一種機體嚴重消瘦、 貧血、厭食和全身 衰弱的狀態。它是腫瘤通過各種途徑使機體代謝發生改變，使機體不能從外界吸收營養物質，腫 瘤從人體固有的脂肪、蛋白質奪取營養構建自身，故機體失去了大量營養物質，特別是必需氨基酸和維生素（由脂肪蛋白質分解而形成）。體內氧 化過程減弱，氧化不全產物堆積，營養物質不能被充分利用，造成以浪費型代謝為主的狀態，熱 量不足，進而引起食欲不振，只能進少