1、 編 號： 評估日期： 年 月 日 護理級別：老人多維健康綜合評估第一部分 基本資料姓 名： 身份證號： 性 別：1.男 2.女 民 族：1.漢族 2.其他 宗教信仰：1.無 2.有，注明 年 齡 歲 出生日期： 年 月 日文化程度：（所完成的最高程度）1.小學及以下 2.初中 3.高中 4.專科 5.本科或以上婚姻狀況：1.從未結婚 2.已婚 3.喪偶 4.分居 5.離婚經濟來源：大約￥ 元/月1.退休金 2.家人/親友資助 3.養老保險 4.綜合社會保障 5.公共福利金 6.其他 （請注明） 居住情況：1.獨居 2.與配偶同住 3.兒女同住 4.與親戚或其他人同住家庭成員：（請在備注欄中用

2、表示老人的主要照顧者）姓 名關 系職 業同住與否聯系電話備注 * 如有緊急/重要事件，請立即聯系聯系人： 單 位： 住 址： 聯系電話： 其他聯系方法： 一般求醫處： 醫療費用承擔：1.公費 2.大病統籌 3.醫療保險 4.自費 5.其他 （請注明）評估種類：1.首次評估 2.定期例行評估 3.出院前評估 4.病情或其他情況變化評估者職業：1.醫生 2.護士 3.社會工作者 4.護理員/護工資料來源：1.本人 2.家人 3.護工/家務助理 4.醫療及其他報告資料可信程度：1.可靠 2.大部分可靠 3.不可靠簽名： 第二部分 健康史疾病診斷請注明服務使用者現在患有的，經醫生診斷后及需要治療的疾病

3、。疾病是否正在接受醫護人員的治療或導致住院治療。（請其提供病歷等）空白沒有此病1 有此病，但目前沒有醫護人員的監察（包括護士、醫生、康復治療師）2 有此病，且正在接受醫護人員的監察（包括護士、醫生、康復治療師）3有此病，現無專業人員監察心臟、循環系統疾病代謝和內分泌疾病A 冠心病 V 糖尿病 B心律失常 W 原發性骨質疏松癥 C 心瓣膜疾病 X高脂蛋白血癥 D 高血壓病 泌尿生殖系統疾病 E 肺心病 Y 腎炎或尿路感染 F 風濕性心臟病 Z 前列腺肥大 呼吸系統疾病其他疾病G 支氣管哮喘 aa病毒性肝炎 H 慢性支氣管炎 bb肺結核 I 慢性阻塞性肺病 cc 慢性腎功能衰竭 神經精神系統疾病d

4、d 白內障 J 阿爾茨海默病(老年癡呆) ee 青光眼 K 急性腦血管病 f f視網膜脫離 L 帕金森病 gg 牙周病 M老年性抑郁癥 hh 營養不良 ii 大皰性類天皰瘡 消化系統疾病 N 消化性潰瘍 O 便秘 骨骼/運動系統疾病 P關節炎 Q頸椎病 R股骨頸骨折 S退行性骨關節病 T骨質疏松癥 藥物使用請在下面的表格中注明老人現正使用的各種藥物（包括按時或偶爾服用的藥物）的種類數目過去7天內曾服用過的藥物，并用標出老人自備的藥物。a.在過去7天內使用精神科藥物（鎮定劑、安眠藥等）1. 否 2. 是b.對某些藥物過敏1. 否 2. 青霉素類3. 慶大霉素類 4. 磺胺類5. 其他 （請注明）

5、 藥物的名稱與劑型用法每次用藥的數量頻率1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 *備注：用法按以下編號分類，1 口服；2 肌肉注射；3 靜脈點滴；4 靜脈注射；5 舌下；6 肛門給藥；7 皮下注射；8 外用；9 吸入；10 其他頻率按以下編號分類：PRN 需要時使用；QH /Q2H/Q4H 每小時/2小時/4小時1次；QD 每日/次；BID 每日2次；TID 每日3次；QID 每日4次；5D 每日5次；QOD 每2日1次；QW 每周1次；O 其他特殊治療/護理程序特殊治療方案A 輸氧治療 B 輸血 C 癌癥化學療法 D 透析治療 F 放射療法 G 氣管造口治療護理 H 腹部造口治療護理 I

6、針灸，按摩 J 物理治療 K 已安裝起搏器 L 已安裝冠脈支架/曾行心臟導管消蝕術 請注明使用者所接受的特殊治療、過程與計劃，包括在家或醫院門診接受的服務。營養與皮膚a 在過去30天內，體重下降5%或以上（或過去180天內，體重下降10%以上）1. 否 2. 是b 嚴重營養不良1. 否 2. 是c在身體任何一處有壓力性潰瘍1. 否 2. 是d在身體任何一處有瘀血性潰瘍1. 否 2. 是e其他需要治療的皮膚病1. 否 2. 是，請注明（ ）f存在跌倒的風險1. 否 2. 是h進食時咀嚼或吞咽有困難1. 否 2. 是生活形態a 需要特別制定的食譜1.否 2.糖尿病飲食 3.低鹽飲食 4.低脂飲食

7、5.其他 （請注明）b 有特別的飲食要求1.否 2.戒葷 3.戒食豬肉 4.戒油 5.其他 （請注明）c 對食物或其他物品過敏1. 否 2.花粉 3.酒精 4.貝類食品 5.其他 （請注明）d 在過去90天內，服務使用者每天早上起床必須喝酒來舒緩神經，或曾經因喝酒生事。1. 否 2. 是 簽名： 第三部分 精神狀況行為征狀變化與90天前比較，老人的行為征狀或家人的忍受程度比以前差 1 否 2 是昏亂癥指征精神狀態出現突變（包括集中的能力，對周圍環境的察覺能力，思維，精神狀態隨著每天的事務起伏） 1 否 2 是傷人或自傷的風險評估a. 存有自殺或自傷的風險 1 否 2 是b. 存有侵犯別人的風險

8、 1 否 2 是簽名： 第四部分 功能評估溝通能力配戴眼鏡 1 否 2 是配戴助聽器 1 否 2 是a.聽力（如有助聽器，以使用后的聽力為準） 0聽力正常 可正常交流，聽到電視、電話、門鈴1輕微困難 不是在安靜的環境下有困難2只在特殊情況下才能聽見說話者必須發音清晰及調節音量和音調3聽力嚴重不健全 缺乏聽覺能力b.自我表達能力（以任何方式表達意思）0完全能夠明白1通常能夠明白 用字或思維有困難，但如給予時間，則不需要別人提示2一般能夠明白 用詞或思維有困難，需要別人提示3有時能夠明白 只能表達具體的要求4從未或極難明白c.理解能力（以任何方式理解言語）0完全能夠理解1通常能夠理解 可能漏解部分

9、訊息內容，但如給以時間，則不需要別人提示2一般能夠理解 可能漏解部分信息內容，需要旁人提示3有時能夠理解 對一些簡單直接的溝通能做出適當的反應4從未或極難理解d.視力（如佩帶眼鏡，以充足光線下戴著眼鏡的表現為準）0良好1輕微不健全能看清楚大字體，但看不清報中的標準字體2中度不健全- 視力有限，無法看清報紙標題，但能夠辨識物體。3高度不健全- 辨識物體有困難，但眼睛能跟蹤物體移動4嚴重不健全- 沒有視力或只有光感；眼睛不會跟隨物體移動e.視力限制/困難看燈時出現光環或光暈，眼睛前有掩蔽物或閃光 1 否 2 是f.視力減退與90天前相比，服務使用者的視力有減退 1 否 2 是g.若服務使用者無法說

10、話，請注明與其溝通方法和有效程度方法： 有效程度： 0 有效 1 部分有效 2 無效簽名： 老人健康狀況摘要自理能力：精神狀況：1 良好 2 受損 3 堪憂決定能力： 實驗室和特殊檢查 評估者簽名： 參數項目總分計算：護理等級評定特級護理中度生活不能自理 重度生活不能自理 需另如下1項參數：中、重度認知缺損 中、重度情緒行為障礙 中、重度聽力、視力障礙 級護理重度生活不能自理; 重度情緒行為障礙+重度認知缺損;重度視力障礙; 任何參數中有3項或以上達到中度等級; 中度生活不能自理年齡80周歲。級護理中度生活不能自理; 任何參數中有2項達到中度等級;輕度生活不能自理年齡80周歲。級護理輕度生活不

11、能自理; 輕度視力降低;任何參數中2項達到輕度等級; 正常老人年齡80周歲。附件：參數項目一 日常生活能力參數項目二 認知能力參數項目三 情緒行為分 數項 目1分2分3分4分（1）行走獨立完成緩慢、不穩需借助人或物只能坐不能行走或臥床不起（2）吃飯獨立完成緩慢、漏嘴外吞咽困難或牙齒脫落、需切碎流質或需人喂食（3）穿衣獨立完成緩慢、需整理部分完成根本無法穿衣（4）梳頭（剃須）、刷牙 獨立完成緩慢、欠整潔部分完成，需協助完全需要幫助（5）洗臉、洗腳獨立完成 緩慢、欠整潔 需人盛水、遞毛巾根本無法完成（6）洗頭獨立完成緩慢、欠整潔需人打水、揩干完全需要幫助（7）洗澡獨立完成緩慢、欠整潔需人沐皂、擦干

12、根本無法完成（8）剪指甲獨立完成緩慢、欠整齊部分完成，需協助根本無法完成（9）如廁獨立完成緩慢、需攙扶需協助或使用便盆完全需要幫助或導尿、肛袋 數項目一 日常生活能力注：正常12分；輕度1320分；中度2129分；重度30分。參數項目二 認知能力：項 目評 分 標 準1分2分3分4分（1）辨認手表、鋼筆、錢幣（2）10-3= ？ （連續減三次，不能提醒前一個數）（3）今天是哪年哪月哪日?（3天）或今天星期幾（2天）（4）說出配偶、子女、父母名字（或子女兩個名字）（5）回憶手表、鋼筆、錢幣（6）你家在什么路幾弄幾號幾室或（鄉、村、宅）（7）太陽何方升起、下落，每升落一次是幾天？（8）現在是何時？

13、何地？旁邊的人是誰？（9）一年有幾個月，一個月有幾天，一天有幾小時？（10）重復回憶手表、鋼筆、紙幣總 分 認知能力等級 需要說明注：1、高中及以上：正常13分; 輕度14 -18分； 中度19 -23分；重度24分；2、初中小學：正常14分； 輕度15 -19分; 中度20 -24分；重度25分;3、文盲：正常 15分； 輕度16 -20分； 中度21 -25分；重度26分; 4、末檔：正常16分； 輕度17分-21分； 中度22分-26分； 重度27分。1分全對； 2分=2/3對； 3分=1/3對； 4分全錯。80周歲往下調整一檔。參數項目三 情緒行為：項目評 分 標 準1分2分3分4分1）表情正常略減少明顯減少毫無反映2）焦慮無偶爾擔憂有時提心吊膽、坐立不安惶惶不安、驚恐失措或毫無反應 3）抑郁無流露出活著沒意思常說不想活了有自殺想法、行為或毫無反應4）激惹穩定欠穩定變化較大喜怒無常或毫無反應5）言語正常言語略少少語或多語詞不達意、零亂無序或無語6）