1、醫保管理考核辦法為了加強我院的醫保管理，落實醫保政策和相關協議，依據濟南市定點醫療機構目標規范化管理考核標準、門診規定病種質量考核標準及相關政策，結合我院實際，及原山東大學第二醫院科室醫保服務質量績效考核辦法的執行情況，制定本辦法。一、住院考核 根據我院醫療和護理分開核算、分別管理的管理模式，醫?？己艘卜譃獒t療組考核和護理組考核兩類，按月度進行?？己朔绞讲扇雾椏己伺c綜合考核相結合的方式。（一）醫療組考核醫療組考核分為定額控制、藥品比例控制、上級部門檢查扣款、綜合考核四種方式。 1定額控制 科室醫保出院病人人均費用控制在科室定額的100%以內。定額低于12000元的科室，超過規定定額12000

2、元以內的部分，按1：1的比例扣罰醫療組獎金；超過12000元的部分，按1：3的比例扣罰醫療組獎金；定額高于12000元的科室，超定額部分按1：3的比例扣罰醫療組獎金。定額控制指標按月度掛鉤，季度平衡。2藥品比例控制科室醫保出院病人內科系統藥品比例控制52%以內，普外科、胸外科、乳腺外科、肛腸外科控制在42%以內，其他外科系統的科室控制在37%以內，康復科控制在46%以內。超出上述規定比例5個百分點以內，每個百分點扣罰醫療組獎金200元；超出5-10個百分點，每個百分點扣罰醫療組獎金500元；超出10個百分點以上，每個百分點扣罰醫療組獎金1000元。藥品比例控制指標按月度掛鉤，季度平衡。3上級主

3、管部門檢查扣款濟南市醫保辦對我院進行醫保審核發現問題，由于醫療方面的原因產生的住院扣款由相關醫療組100%承擔。4綜合考核（1）具體內容及考核辦法：醫保管理綜合考核辦法及評分標準（醫療組）項目考核內容考核方法評分標準分值綜合管理科室對醫保政策的宣傳、落實情況現場抽查1兼職醫保管理員醫保政策不熟悉的扣2分；10分2醫師對醫保政策、規定不熟悉的扣2分/人；病人身份人證相符情況現場抽查發現冒名住院、掛名住院者此項科室不得分。10分病人滿意度病人滿意度現場發放滿意度調查表現場發放醫保病人滿意度調查表,統計滿意度,滿意度應95%,每降低5%扣2分。5分自費藥品比例自費藥品費用占藥品總費用比例不超過15%

4、每月統計表科室自費藥品比例每超過規定值的1%，扣2分。20分醫療投訴1醫患共建活動反饋2電話隨訪反饋3醫保辦登記的投訴調查情況經查實的病人投訴，每例扣5分。5分出院病歷出院病歷審核出院病歷1醫囑、檢查報告單、與醫療相關的費用明細等不一致，一處扣2分；50分2帶藥超量一次扣2分；3用藥、檢查、化驗不合理，無適應癥，與醫療相關的一次性材料使用不規范，每例每項扣2分；4未按規定送審病歷的，每例扣2分；5出入院時間、出入院診斷、出院帶藥情況填寫不規范者每例扣2分；6心臟支架、腎移植手術、市內轉院的未在醫?；颊呋拘畔⒈碇刑厥庾⒚鞯目?分/例；7與醫療相關的目錄外診療項目、藥品和一次性衛生材料沒有簽署自

5、費協議書的，每例扣2分；8同一疾病出院不足15天再次入院，病例中未體現再次入院的必要性的每例扣2分；9參保病人自動出院未簽署自動出院協議書的每例扣2分；10本月出院病歷二次審核率70%以上者,該項不得分,50%-69%者扣10分,30%-49%者扣5分；（2）考核結果與獎懲得分 應獎懲金額（元） 95100分 +500 91 94分 +300 90分 +100 85 89分 -100 80 84分 -300 75 79分 -600 70 74分 -900 65 69分 -1200 64分 -1500 （二）護理考核護理組考核分為上級部門檢查扣款、綜合考核兩種方式。1上級主管部門檢查扣款 濟南市

6、醫保辦對我院進行醫保審核發現問題，由此產生的扣款，由于護理方面的原因產生的住院扣款由相關護理組100%承擔。2綜合考核（1）具體考核辦法及評分標準如下表：醫保管理綜合考核辦法及評分標準（護理組）項目考核內容考核方法評分標準分值醫保政策醫保政策的宣傳落實情況現場抽查1兼職醫保管理員醫保政策不熟悉的扣2分；10分2護士對醫保政策、規定不熟悉的扣2分/人；醫保標識醫保標識落實情況現場抽查現場檢查，醫保標識缺項扣2分/例。15分病人身份人證相符情況現場抽查發現冒名住院、掛名住院者,此項不得分。15分病人滿意度病人滿意度現場發放滿意度調查表統計滿意度,滿意度應95%,每降低5%扣2分。5分醫療投訴醫患共

7、建活動反饋、電話隨訪反饋、醫保辦登記的投訴調查情況經查實的病人投訴，每例扣5分。5分出院病歷出院病歷審核出院病歷1與護理相關的一次性材料使用不規范，每例每項扣2分；50分2與護理相關的漏收費、多收費或重復收費的，一例扣2分；3未按規定送審病歷的，每例扣2分；4與護理相關的目錄外診療項目和一次性衛生材料沒有簽署自費協議書的，每例扣2分；5本月出院病歷二次審核率70%以上者,該項不得分,50%-69%者扣10分,30%-49%者扣5分,10%-30%者扣2分。（2）考核結果與獎懲得分 應獎懲金額（元） 95100分 +500 91 94分 +300 90分 +100 85 89分 -100 80

8、84分 -300 75 79分 -600 70 74分 -900 65 69分 -1200 64分 -1500 二、門規考核門規考核主要針對醫保定崗醫師進行考核。（一）除腎移植術后抗排異治療和惡性腫瘤化療兩個病種外，單個門規病種每次開藥金額控制在150元以內，多個門規病種和并發癥每次開藥金額控制在300元以內。對于有兩個以上門規病種的病人，醫師開藥時要注意翻看病人的病歷和處方，不要重復用藥和開相同療效的藥品。超過規定金額的處方，由醫保辦不定期送藥事委員會或醫療質量管理委員會審核。對于開不合理處方的醫師每月公示，第一次公示醫師代碼；連續兩次有不合理處方的，公示姓名；連續三次有不合理處方的，取消其醫保定崗醫師資格。（二）濟南市醫保辦對我院進行醫保審核發現問題，門診規