1、 膀胱全切原位膀胱術(shù)知情同意書醫(yī)院膀胱全切原位膀胱術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有，在全身麻醉下進(jìn)行膀胱全切原位膀胱術(shù)。膀胱腫瘤是泌尿系統(tǒng)中最常見的腫瘤。多數(shù)為尿路上皮細(xì)胞癌。在膀胱側(cè)壁及后壁最多，其次為三角區(qū)和頂部，其發(fā)生可為多中心。膀胱腫瘤可先后或同時(shí)伴有腎盂、輸尿管、尿道腫瘤。膀胱癌的病因至今尚未完全明確，可能原因有：長(zhǎng)期接觸芳香族類物質(zhì)的工種、吸煙、體內(nèi)色氨酸代謝的異常、膀胱粘膜局部長(zhǎng)期遭受刺激、藥物、寄生蟲病等。外科手術(shù)治療為治療膀胱癌的主要方法。具體手術(shù)范圍和方法應(yīng)根據(jù)腫瘤的分期、惡性程度和病理類型以及腫瘤的大小、部位、有無累及鄰近器官等情況綜合

2、分析確定。對(duì)于浸潤(rùn)性尿路上皮癌，應(yīng)行根治性膀胱全切。原位新膀胱術(shù)由于患者術(shù)后生活質(zhì)量高，目前是尿流改道的首選術(shù)式。此術(shù)式主要優(yōu)點(diǎn)是不需要腹壁造口，患者可以通過腹壓或間歇清潔導(dǎo)尿排空尿液。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生告知我如下膀胱全切原位膀胱術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：心腦血管意外（心梗，

3、腦梗和重要器官栓塞）、危及生命；術(shù)中大出血、失血性休克，可致死亡；需輸血挽救生命，致輸血并發(fā)癥；腫瘤侵犯周圍臟器，聯(lián)合臟器切除，術(shù)中腔靜脈損傷，需行相應(yīng)處理（血管修補(bǔ)、人工血管搭橋）；術(shù)中周圍臟器損傷（直腸損傷需行乙狀結(jié)腸造瘺）；術(shù)中陰莖血管損傷、出血；術(shù)中情況改變術(shù)式（不能切除，或擴(kuò)大切除范圍等），改行開放原位膀胱術(shù)，或回腸代膀胱術(shù)，輸尿管皮膚造口術(shù)；氣腹相關(guān)并發(fā)癥,心肺功能不全,氣血栓等；術(shù)后腹腔內(nèi)出血，消化道出血或吻合口出血，需二次手術(shù)；老年病人，器官儲(chǔ)備功能下降，術(shù)后發(fā)生多器官功能衰竭（心、肺、肝、腎）、應(yīng)激性潰瘍、DIC等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及生命，術(shù)后胸腔積液、肺不張、膈下積液，繼發(fā)膿腫

4、；術(shù)后感染（腹腔內(nèi)、泌尿系、肺部），術(shù)后電解質(zhì)紊亂；術(shù)后深靜脈血栓形成，致重要臟器栓塞；新膀胱尿道吻合口瘺，狹窄；輸尿管-回腸吻合口瘺、吻合口瘢痕收縮致吻合口狹窄、梗阻；回腸-回腸吻合口瘺、狹窄；術(shù)后粘連性腸梗阻，腹內(nèi)疝形成,腸絞窄,壞死等；切口積液、脂肪液化、血腫、裂開、感染等導(dǎo)致愈合延遲，甚至不愈合；術(shù)后切口疝，造口周圍疝，術(shù)后尿漏，腸瘺，尿外滲,腎功能不全；術(shù)后排尿困難，尿頻，尿失禁。術(shù)后造口并發(fā)癥：造瘺口狹窄，梗阻，脫垂，刺激性皮炎、瘺管形成等，術(shù)后性功能喪失；術(shù)后病理與術(shù)前診斷不同；惡性腫瘤預(yù)后差，術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移；一次性手術(shù)器械、自費(fèi)藥品的使用，一次性集尿器費(fèi)用高； 術(shù)后病情需要回監(jiān)

5、護(hù)病房，費(fèi)用高。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。患者簽名 簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月