1、慢阻肺急性加重及其處理演示文稿第一頁，共四十四頁。COPD急性加重期是指患者出現超越日常狀況的持續惡化，并需改變基礎COPD的常規用藥者，通常在疾病過程中，患者短期內咳嗽、咳痰、氣短和(或)喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏膿性，可伴發熱等炎癥明顯加重的表現急性加重的概念 第二頁，共四十四頁。急性加重的概念 急性加重影響COPD患者的生活質量和預后因高碳酸血癥急性加重住院的患者，住院病死率約為10%，其長期預后很差。在需要機械通氣的患者，1年的病死率達到40%；而且在因COPD加重住院以后的3年內，全因病死率更高（達49%）高齡、肺功能減低、健康狀況差、糖尿病、收入ICU之前的生活質量，是因急性加

2、重住院COPD患者病死率的重要危險因素第三頁，共四十四頁。COPD急性發作危害嚴重AECOPD諸多危害AECOPD是COPD 病程中重要事件，常導致肺功能進行性下降，是病死率和病殘率升高、生活質量下降相關的主要因素COPD患者平均每年1-3次急性加重住院率高，約1/3患者需住院治療病死率高，院內病死率為3-4%，ICU病死率為24%預后差，入住ICU的COPD患者，出院后1年病死率率約為23-36%第四頁，共四十四頁。1 確定急性加重的原因 2 急性加重的診斷和嚴重性評價3 院外治療4 住院治療COPD急性加重的處理 中國COPD指南第五頁，共四十四頁。引起COPD加重的最常見原因是氣管-支氣

3、管感染， 主要是病毒、細菌的感染。部分病例加重的原因難以確定，環境理化因素改變可能有作用肺炎、充血性心力衰竭、心律失常、氣胸、胸腔積液、肺血栓栓塞癥等可引起酷似COPD急性發作的癥狀，需要仔細鑒別確定急性加重的原因 第六頁，共四十四頁。The most common cause of an exacerbation are infectionof the tracheobronchial tree and air pollution, but the cause of about one third of severe exacerbations cannot be identified. 確

4、定急性加重的原因 GOLD第七頁，共四十四頁。COPD患者合并肺栓塞 螺旋CT、血管造影和血漿D-二聚體檢測在診斷COPD加重患者發生肺栓塞時有重要作用，但核素通氣灌注掃描在此診斷價值不大低血壓或高流量吸氧后PaO2不能升至60 mm Hg以上可能提示肺栓塞的存在，如果臨床上高度懷疑合并肺栓塞，則應同時處理COPD和肺栓塞確定急性加重的原因 第八頁，共四十四頁。肺栓塞與COPD急性加重可以非常難以鑒別，特別是在晚期COPD；因為右心室肥大、肺動脈增寬，ECG改變和胸片表現，兩者容易混淆。COPD患者合并肺栓塞 確定急性加重的原因 GOLD 2009年 更新補充：在嚴重需要住院的急性加重患者，應

5、考慮到肺栓塞的診斷，特別是在肺栓塞驗前概率中度-高度的患者第九頁，共四十四頁。肺栓塞可加重呼吸癥狀，例如呼吸困難和胸痛，而COPD患者由于多種因素（活動受限、炎癥、合并癥）發生肺栓塞的危險性高。但在COPD加重病例中，肺栓塞的患病率尚不確定。Rizkallah等進行了一項系統回顧和meta分析，以確定在需要住院和不需要住院的COPD加重患者中，文獻報道的肺栓塞患病率。作者檢索的文獻只包括利用CT掃描或肺動脈造影診斷肺栓塞的橫斷面或前瞻性研究。Chest 2009;135;786-793COPD患者合并肺栓塞背景資料 確定急性加重的原因 第十頁，共四十四頁。確定急性加重的原因 研究結果檢出文獻2

6、407篇，5篇符合入選標準（樣本量550例患者）總體上肺栓塞的患病率為19.9% (95% CI 6.7%-33.0%)患病率在住院患者為24.7%（95%CI 17.9%-31.4%, p=0.001） 高于急診非住院患者（3.3%）就診癥狀和體征在有和無肺栓塞的患者，并未顯示差異 研究結論4例因急性加重需要住院的COPD患者中有1人可能會有肺栓塞。因COPD加重病情較重需要住院的患者，應該考慮到肺栓塞的診斷，特別是在驗前概率為中高度的患者COPD患者合并肺栓塞 背景資料 Chest 2009;135;786-793第十一頁，共四十四頁。AECOPD患者D-二聚體500 g/L和（或）DVT

7、（+）D-二聚體CTPA 和（或）同位素肺通氣/灌注掃描PTE（-）PTE（+）查體、血常規、血氣分析雙側上、下肢靜脈B超2006.62010.2住院患者卓婕,白澎,李莉, 孫永昌. 低氧血癥是COPD急性加重期靜脈血栓栓塞癥的危險因素. 中國呼吸與危重監護雜志,2011;10(2):112-115北京同仁醫院 AECOPD合并肺栓塞臨床分析第十二頁，共四十四頁。表1 低氧血癥組和非低氧血癥組患者一般臨床資料項目低氧血癥組（ n=84）非低氧血癥組（n=198）男/女（例）67/17153/45年齡（歲）7310759白細胞（109/L）10.21.1*0.80.73D-二聚體（g/L） 79

8、2.9103.1*485.287.7FEV1%pred（%）567 *6311PaO2（kPa）7.11.3 *8.91.5合并其他疾病 高血壓 冠心病 糖尿病27（32%）21（25%）23（27%）73（37%）51（26%）52（27%） 臨床特征 胸痛 咯血 下肢疼痛21（25%）5（6%）5（6%）*51（26%）10（5%）0（0%）D-二聚體500 g/L52（62%）*97（49%）第十三頁，共四十四頁。表2 低氧血癥組和非低氧血癥組患者VTE發生情況 例（%）項目低氧血癥組（n=84）非低氧血癥組（n=198）DVT16（19.1%）*1（0.5%）PTE3（3.6%）*0（

9、0%）VTE發生率16（19.1%）*1（0.5%）兩組VTE總發生率 17/282（6%）多元回歸分析，PaO260 mm Hg與VTE明顯相關 （r =0.83，P=0. 028）卓婕,白澎,李莉, 孫永昌. 低氧血癥是COPD急性加重期靜脈血栓栓塞癥的危險因素. 中國呼吸與危重監護雜志,2011;10(2):112-115第十四頁，共四十四頁。10%-30%的明顯為COPD急性加重的患者對治療無反應。在這些患者應重新評估其他可加重癥狀或貌似AECOPD的疾病，包括肺炎、CHF、氣胸、胸腔積液、肺栓塞、心律失常其他疾病的鑒別 血清BNP（brain-type natriuretic pep

10、tide) 與其他臨床資料一起，可發現繼發于CHF的急性呼吸困難，可將其與COPD加重鑒別開來GOLD確定急性加重的原因 第十五頁，共四十四頁。COPD加重的主要癥狀是氣促加重，常伴有喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和(或)黏度改變以及發熱等。此外亦可出現全身不適、失眠、嗜睡、疲乏抑郁和精神紊亂等癥狀。當患者出現運動耐力下降、發熱和(或)胸部影像異常時可能為COPD加重的征兆。氣促加重，咳嗽痰量增多及出現膿性痰常提示細菌感染急性加重的診斷和嚴重性評價第十六頁，共四十四頁。與加重前的病史、癥狀、體征、肺功能測定、動脈血氣檢測和其他實驗室檢查指標進行比較，對判斷COPD加重的嚴重程度甚為重

11、要本次加重期肺功能和動脈血氣結果與既往對比可提供極為重要的信息，這些指標的急性改變較其絕對值更重要對于嚴重COPD患者，神志變化是病情惡化和危重的指標，一旦出現需及時送醫院救治。急性加重的診斷和嚴重性評價第十七頁，共四十四頁。急性加重的診斷和嚴重性評價動脈血氣分析靜息狀態下在海平面呼吸空氣條件下，PaO260 mm Hg和(或)SaO290，提示呼吸衰竭；如PaO2 70 mmHg，pH7.30提示病情危重，需進行嚴密監護或入住ICU行無創或有創機械通氣治療 第十八頁，共四十四頁。院外治療 對于COPD加重早期，病情較輕的患者可以在院外治療但需注意病情變化，及時決定送醫院治療的時機院外治療包括

12、適當增加以往所用支氣管舒張劑的劑量及頻度。若未曾使用抗膽堿藥物，可以用異丙托溴胺或噻托溴胺吸入治療，直至病情緩解。對更嚴重的病例，可給予數天較大劑量的霧化治療； 沙丁胺醇2500g、異丙托溴銨500g、或沙丁胺醇1000g +異丙托溴銨250500g霧化吸入，24次/d第十九頁，共四十四頁。院外治療 全身糖皮質激素對加重期治療有益，可促進病情緩解 和肺功能的恢復。如患者的基礎 FEV150預計值，除支氣管舒張劑外可考慮口服激素：潑尼松龍 3040 mg/d，連用1014 dCOPD癥狀加重，特別是咳嗽痰量增多并呈膿性時應積極給予抗生素治療?？股剡x擇應依據患者肺功能及常見的致病菌，結合患者所在

13、地區致病菌及耐藥流行情況，選擇敏感抗生素第二十頁，共四十四頁。AECOPD處理流程給予或增加支氣管舒張劑，并考慮應用抗生素 數小時內進行評估病情沒有緩解或改善癥狀、體征緩解或改善繼續治療，如有可能，藥物減量考慮長期藥物治療加用口服糖皮質激素數小時內再評估癥狀、體征繼續惡化住院治療院外治療GOLD 2013第二十一頁，共四十四頁。(1)癥狀顯著加劇，如突然出現的靜息狀況下呼吸困難(2)出現新的體征或原有體征加重(如發紺、外周水腫)(3)新近發生的心律失常；(4)有嚴重的伴隨疾病(5)初始治療方案失敗(6)高齡COPD患者的急性加重；(7)診斷不明確(8)院外治療條件欠佳或治療不力住院治療 COP

14、D急性加重到醫院就診或住院治療的指征第二十二頁，共四十四頁。(1) 嚴重呼吸困難且對初始治療反應不佳(2) 精神障礙，嗜睡，昏迷；(3) 經氧療和無創性正壓通氣(NIPPV)后，低氧血癥 (PaO270mmHg)無緩解甚至有惡化， 和(或)嚴重呼吸性酸中毒(pH60 mmHg或SaO290)。但吸入氧濃度不宜過高，需注意可能發生CO2潴留及呼酸給氧途徑包括鼻導管或Venturi面罩，其中Venturi面罩更 能精確地調節吸入氧濃度氧療30 min后應復查動脈血氣，以確認氧合滿意，且未引 起CO2潴留及(或)呼酸控制性氧療第二十五頁，共四十四頁。COPD急性加重多由細菌感染誘發，故抗生素治療在

15、COPD加重期治療中具有重要地位當患者呼吸困難加重，咳嗽伴有痰量增多及膿性痰時， 應根據COPD嚴重程度及相應的細菌分層情況，結合 當地區常見致病菌類型及耐藥流行趨勢和藥物敏情況 盡早選擇敏感抗生素如對初始治療方案反應欠佳，應及時根據細菌培養及 藥敏試驗結果調整抗生素住院治療 抗感染治療 第二十六頁，共四十四頁。住院治療 抗感染治療 通常COPD I級或級患者加重時，主要致病菌多為肺炎 鏈球菌、流感嗜血桿菌及卡他莫拉菌；屬于級及級COPD急性加重時，除以上常見細菌外尚 可有腸桿菌科細菌、銅綠假單孢菌及MRSA；要根據細菌可能的分布采用適當的抗菌藥物治療抗菌治療應盡可能將細菌負荷降低到最低水平，

16、以延長 COPD急性加重的間隔時間中國COPD指南2007 第二十七頁，共四十四頁。哪些住院的AECOPD患者應該接受抗生素治療？1、具有以下全部3個癥狀的患者： 呼吸困難加重、痰量增加、痰膿性增加（Anthonisen I型加重）2、只有上述2個癥狀的患者（Anthonisen II型加重），如果痰膿性 增加是其中之一的主要癥狀3、重癥加重需要有創或無創機械通氣4、對于Anthonisen II型加重沒有濃痰患者、或Anthonisen III型 加重（上述癥狀中只有1個或以下）一般不推薦抗生素ERS/ESCMID （2011）成人下呼吸道感染診治指南第二十八頁，共四十四頁。Anthonis

17、en NR, et al. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med 1987; 106: 196204門診COPD急性加重的分層和抗菌治療建議 第二十九頁，共四十四頁。Martinez FJ, et al. Expert Rev Anti Infect Ther, 2006;4:1011242-359銅綠假單胞菌1616354-38肺炎鏈球菌卡他莫拉菌流感嗜血桿菌2-332-69匯總結果來自54項使用抗菌藥物治療AECOPD的研究致病菌 均值（%)

18、范圍（）COPD急性加重的主要致病菌分布 第三十頁，共四十四頁。AECOPD 銅綠假單孢菌感染的危險因素 近期曾住院 頻繁使用抗菌素（過去1年用過4個療程） 嚴重COPD加重 上一次加重時曾分離出銅綠假單孢菌 或 穩定期有銅綠假單孢菌寄植住院治療 抗感染治療 第三十一頁，共四十四頁。分級病原微生物抗生素I級及II級COPD急性加重流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌等青霉素、內酰胺/酶抑制劑、大環內酯類、第一代或第二代頭孢菌素、多西環素、左氧氟沙星等，一般可口服III級及IV級COPD急性加重無銅綠假單胞菌感染危險因素流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡它莫拉菌、肺炎克雷柏菌、大腸桿菌、腸桿菌屬等內酰

19、胺/酶抑制劑、第二代頭孢菌素、氟喹諾酮類（左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星）、第三代頭孢菌素等III級及IV級COPD急性加重有銅綠假單胞菌感染危險因素以上細菌及銅綠假單胞菌第三代頭孢菌素（頭孢他啶）、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、美洛培南等，也可聯合氨基糖苷類、氟喹諾酮類（環丙沙星等） COPD急性加重抗感染治療建議中華醫學會呼吸病學分會COPD學組. COPD診治指南 2007 第三十二頁，共四十四頁。How should the non-responding patient with COPD exacerbation be assessed?1. After close

20、 re-evaluation of non-infectious causes of failure (i.e. inadequate medical treatment, embolisms, cardiac failure, other) a careful micro- biological reassessment, should be considered.2. Change to an antibiotic with good coverage against P. aeruginosa, S. pneumoniae resistant to antibiotics and non

21、-fermenters, and subsequent adjustment of the new antibiotic treatment according to microbiological results, should be considered for treatment in cases of failure .COPD急性加重 初始治療無反應ERS/ESCMID （2011）成人下呼吸道感染診治指南第三十三頁，共四十四頁。適應證(至少符合其中2項） 中至重度呼吸困難，伴輔助呼吸肌參與呼吸并出現胸腹矛盾運動 中至重度酸中毒(pH 7. 307. 35)和高碳酸血癥(PaCO2

22、4560 mm Hg) 呼吸頻率25次min 禁忌證（符合下列條件之一） 呼吸抑制或停止 心血管系統功能不穩定(低血壓、心律失常、心肌梗死) 嗜睡、意識障礙或不合作者 易誤吸者(吞咽反射異常，嚴重上消化道出血) 痰液黏稠或有大量氣道分泌物 近期曾行面部或胃食管手術 頭面部外傷，固有的鼻咽部異常 極度肥胖 嚴重的胃腸脹氣 無創性正壓通氣在COPD加重期的應用指征第三十四頁，共四十四頁。氣管插管機械通氣 GOLD報告提出，與某些觀念不同的是，呼吸衰竭COPD患者的急性病死率，低于非COPD原因而接受機械通氣的患者。2008年更新時補充提出：盡管如此，有證據表明，出于對預后毫無根據的悲觀看法，有些可

23、能會存活的患者被拒絕收入到重癥監護病房接受氣管插管。COPD伴急性呼吸衰竭的院內病死率文獻報道為17%-49% 第三十五頁，共四十四頁。有創性機械通氣在COPD加重期的應用指征 嚴重呼吸困難，輔助呼吸肌參與呼吸，并出現胸腹矛盾呼吸 呼吸頻率35次min 危及生命的低氧血癥(PaO240mmHg或PaO2FiO2200mmHg) 嚴重的呼吸性酸中毒(pH7.25)及高碳酸血癥呼吸抑制或停止 嗜睡，意識障礙 嚴重心血管系統并發癥(低血壓、休克、心力衰竭) 其他并發癥(代謝紊亂、膿毒血癥、肺炎、肺栓塞、氣壓傷、大量胸腔積液) 無創性正壓通氣治療失敗或存在無創性正壓通氣的使用禁忌證第三十六頁，共四十四

24、頁。Celli BR, MacNee W, committee members: ATS/ERS Task Force. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: A summaryof the ATS/ERS position paper. ERJ 2004AECOPD 機械通氣建議流程第三十七頁，共四十四頁。慢阻肺機械通氣與VAP HAP入院48小時以后發生的肺炎，但除外入院時處于潛伏期 的肺炎VAP氣管內插管48-72小時以后發生的肺炎因嚴重HAP而行氣管插管的病例處理原則同VAP 第三十八頁，共四十四頁。院內感染面臨的耐藥菌 G球菌 MRSA（耐甲氧西林金葡菌） MRCNS（耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌） VRE（耐萬古霉素腸球菌） G-桿菌 腸桿菌科：ESBL（肺炎克雷伯桿菌，大腸桿菌） AmpC（陰溝腸桿菌）非發酵菌屬 銅綠假單胞菌 不動桿菌屬 嗜麥芽窄食單胞菌 第三十九頁，共四十四頁。銅綠假單孢菌 廣泛存在與自然界，在診療器械上都可分離到培養要求低，臨床患者標本分離到，必須除外污染非無菌部位分離到菌株需結合定量（半定量）結果和臨床 評價其意義 抗假單孢菌的青霉素類：哌拉西林、替卡西林氨基甙類喹諾酮類：環丙沙星、左