1、（優選）從外到內深靜脈全面預防策略的形成第一頁，共三十一頁。臨床需要覆蓋相關科室的PE全面預防策略骨科普通外科內科ICU全面評估PE風險選擇合理抗凝治療2第二頁，共三十一頁。VTE風險評估PE全面預防策略的基礎PE全面預防選擇合理的抗凝治療VTE風險評估第三頁，共三十一頁。骨科大手術是VTE的極高危險因素 高齡、創傷、既往VTE、肥胖、癱瘓、制動、術中應用止血帶、全身麻醉、惡性腫瘤、中心靜脈插管、慢性靜脈瓣功能不全等極高危因素常見繼發性危險因素骨科大手術全髖關節置換術全膝關節置換術髖部周圍骨折手術危險因素越多，發生VTE的風險越高中華骨科雜志.2009,29(6):602-604VTE發生風險

2、低高VTE危險因素 ：引起靜脈損傷、靜脈血流停滯及血液高凝狀態的原因第四頁，共三十一頁。骨科手術患者的VTE危險分度危險度判斷指標低度危險手術時間45分鐘， 年齡40歲，無危險因素中度危險手術時間45分鐘，年齡4060歲，無危險因素手術時間45分鐘，年齡40歲，無危險因素高度危險手術時間60歲，有危險因素手術時間45分鐘，有危險因素，4060歲極高度危險手術時間45分鐘，年齡40歲，有多項危險因素骨科大手術、重度創傷、脊髓損傷注:危險因素指既往VTE病史、腫瘤、肥胖等中華骨科雜志，2009，29（6）：602-604第五頁，共三十一頁。普通外科患者VTE危險因素分層小手術，年齡40歲不伴危險因

3、素非大手術、年齡60歲；或大手術伴其他高危因素或年齡40歲大手術、年齡40歲伴癌癥，既往VTE史或存在血栓形成傾向低危中危高危 Br J Surg. 2004 Aug;91(8):965-74.極高危PE發生率為2%-4%PE發生率為4%-10%第六頁，共三十一頁。內科患者中同樣存在多重VTE危險因素RAMP研究在ICU/CCU開展全國性、多中心VTE危險因素及其預防的流行病學現況調查，結果表明內科重癥患者中有57.3%存在多重VTE危險因素危險因素個數Thromb Res, 2010. 126(4): p. 270-5.第七頁，共三十一頁。內科患者VTE危險評估模型 Thromb Haemo

4、st 2005; 94: 7509患者年齡是否超過40歲，患有急性內科疾病和制動？所有內科患者均應接受VTE風險評估有循證醫學依據的疾病急性心梗急性心衰（NYHA分級為III/IV級）需要治療的活動性腫瘤急性感染性疾病（包括嚴重感染性疾病/膿毒血癥）呼吸系統疾病（需要/不需要機械通氣的呼吸衰竭，慢性呼吸系統疾病加重）風濕性疾病（包括下肢急性關節炎及椎體壓縮）缺血性卒中截癱 如無禁忌癥，應用LMWH進行VTE預防8第八頁，共三十一頁。預測DVT評估模型Wells模型Austar模型Caprini模型Geneva模型血栓危險因素評估表（內/外）第九頁，共三十一頁。WELLS評分+1 癌癥活動期+1

5、 全腿腫+1 下肢麻痹（關節成形/制動）+1 小腿腫3+1 3臥床，DVT 0分 1-2分 3第十頁，共三十一頁。選擇合理的抗凝治療PE全面預防策略的關鍵PE全面預防選擇合理的抗凝治療VTE風險評估第十一頁，共三十一頁。合理抗凝治療的選擇依據重要臨床靜脈血栓事件研究終點 ACCP 推薦研究終點： “大型研究應采用重要的臨床靜脈血栓事件作為研究終點，其中包括致死性PE、有癥狀DVT或PE以及無癥狀的近端DVT。”Geerts WH, et al. Chest. 2001; 119: 132S-175S.第十二頁，共三十一頁。骨科大手術患者PE預防策略的形成外科患者VTE預防策略的形成內科及ICU

6、患者PE預防策略的探討和完善從外到內，合理抗凝治療的探索第十三頁，共三十一頁。骨科大手術患者PE預防策略的形成外科患者VTE預防策略的形成內科及ICU患者PE預防策略的探討和完善第十四頁，共三十一頁。依諾肝素預防PE的有效性和安全性首先在髖關節置換術患者中得到驗證在全髖關節置換術患者中進行了首個比較依諾肝素和UFH的隨機雙盲研究，共納入237例患者，結果表明依諾肝素降低近端DVT風險達59%，且不增加出血風險Thromb Haemost 1988;60(3):407-10 近端DVT發生率（%）P=0.014RRR59%大出血發生率（%）0第十五頁，共三十一頁。拓展患者類型，進一步體現重要臨床

7、靜脈血栓事件的獲益在擇期膝關節置換術患者中進行的隨機、平行組、開放標簽研究，共納入453例患者結果：與UFH相比，依諾肝素顯著降低患者DVT風險達28%，有效避免了PE的發生Clin Orthop Relat Res, 1995(321): p. 19-27依諾肝素（n=228）UFH（n=225）DVT發生率（%）PE發生率（%）16第十六頁，共三十一頁。循證依據證實LMWH預防骨科大手術后PE的療效全髖關節置換術后預防血栓栓塞的薈萃分析，共納入52項隨機對照研究，10929例患者。結果表明：與安慰劑相比，應用低分子肝素可有效降低患者PE發生率達76%J Bone Joint Surg Am

8、, 2000. 82-A(7): p. 929-38.PE發生率（%）76%17第十七頁，共三十一頁。豐富實踐驗證依諾肝素用于骨科大手術后抗凝的安全性無論與UFH和利伐沙班相比，依諾肝素均不增加大出血風險1,2；與磺達肝癸鈉相比，依諾肝素預防全膝關節置換術后PE，大出血風險更低31.Clin Orthop Relat Res, 1995(321): p. 19-27.2.N Engl J Med, 2008. 358(26): p. 2765-75. 3. N Engl J Med, 2001. 345(18): p. 1305-10. UFH 依諾肝素 磺達肝癸鈉 依諾肝素 利伐沙班 依諾肝

9、素（n=225） （n=228） （n=517） （n=517） （n=2209） （n=2224） 第十八頁，共三十一頁。權威指南推薦形成骨科大手術后抗凝策略全髖關節置換術、全膝關節置換術、髖部周圍骨折手術：優先選擇LMWH*抗凝（*LMWH包括依諾肝素、達肝素、那屈肝素）全髖關節置換術、全膝關節置換術、髖部周圍骨折手術：術后1224 小時(硬膜外腔導管拔除后24 小時)皮下給予常規劑量LMWH2009中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南2012 ACCP 9th中華骨科雜志 2009. 29(6): p. 602-4.CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278Se325S

10、19第十九頁，共三十一頁。骨科大手術患者PE預防策略的形成外科患者VTE預防策略的形成內科及ICU患者PE預防策略的探討和完善20第二十頁，共三十一頁。薈萃分析初步證實LMWH預防外科PE有效一項薈萃分析共納入34項針對外科手術患者的研究，結果發現LMWH較UFH顯著降低DVT發生風險21%，PE發生風險56%，且未增加出血風險Lancet, 1992. 340(8812): p. 152-6.第二十一頁，共三十一頁。ENOXACAN II研究：依諾肝素減少外科重要臨床靜脈血栓事件ENOXACAN II研究共納入因腫瘤行腹部或盆腔大手術的患者613例證實：在研究期間及隨訪3個月時，依諾肝素均顯

11、著降低VTE發生風險，預防PE發生。N Engl J Med, 2002. 346(13): p. 975-80P=0.02P=0.01VTE發生率（%）PE發生率（%）第二十二頁，共三十一頁。ACCP指南推薦外科患者VTE預防策略危險分層適宜的預防策略極低危（VTE發生率0.5%）不予特殊的藥物（1B級）或器械（2C級）抗栓預防；盡早、積極地活動低危（VTE發生率0.5-1.5%）IPC(2C)中危（VTE發生率1.5-3%）LMWH (2B) / LDUH(2B) / IPC(2C)高危（VTE發生率3-6%）LMWH (1B) / LDUH(1B) + GCS(2C)CHEST 2012

12、; 141(2)(Suppl):e227Se277SIPC：間歇充氣加壓裝置GCS：梯度壓力彈力襪LDUH：小劑量普通肝素LMWH：低分子肝素23第二十三頁，共三十一頁。骨科大手術患者PE預防策略的形成外科患者VTE預防策略的形成內科及ICU患者PE預防策略的探討和完善24第二十四頁，共三十一頁。*ACCP指南推薦的內科重癥患者的預防方法包括：無藥物預防禁忌患者使用普通肝素或低分子肝素;有藥物預防禁忌患者使用機械預防方法（彈力襪或充氣加壓裝置）RAMP研究表明我國內科重癥患者中接受ACCP指南推薦的預防措施*的比例僅20.2%，低于全球水平內科患者的PE預防刻不容緩Thromb Res, 20

13、10. 126(4): p. 270-5.Lancet, 2008. 371(9610): p. 387-94.N Engl J Med 2005;352:96977 39.5%全球我國 20.2% RRR41% 預防組（n=1255） 無預防組（n=1251）P=0.001有效預防可顯著降低內科DVT/PE風險41%第二十五頁，共三十一頁。 MEDENOX研究證實內科患者預防VTE的重要性MEDENOX為隨機雙盲研究，入選1102例內科急診住院患者。證實依諾肝素 40mg治療組14天使VTE發生相對風險降低達63%，有效避免了PE的發生N Engl J Med 1999;341:793-80

14、0. 依諾肝素（n=291）安慰劑（n=288）DVT發生率（%）PE發生率（%）第二十六頁，共三十一頁。依諾肝素預防內科VTE的有效性和安全性陸續得到證實MEDENOX n=11021PRINCE n=4512依諾肝素 40 mg qd依諾肝素 20 mg qd安慰劑 qdUFH 5000 IU s.c. tidSamama MM, et al. N Engl J Med 1999;341:793-800. Kleber et al. Am Heart J, 2003. 145(4): p. 614-21.A.等效性檢驗：兩種治療等效，等效的定義是兩組的最大差異為4%VTE 第1-14天 (

15、%)P0.001出血 (%)P=NSVTE (%)P=0.015（等效性檢驗A）不良反應 (%)P=0.04427第二十七頁，共三十一頁。依諾肝素預防內科VTE，不增加出血風險與安慰劑或UFH相比，依諾肝素不增加大出血*風險；且與UFH相比，顯著降低小出血*風險Thromb Haemost, 2003. 89(3): p. 590-1*大出血定義：明顯出血需輸血，致死性出血、腹膜后出血、顱內出血血紅蛋白降低3g/dl;*小出血定義：明顯出血但未達到大出血標準 大出血發生率（%）小出血發生率（%）依諾肝素vs.安慰劑 P=0.5依諾肝素vs.UFH P=0.8依諾肝素vs.安慰劑 P=0.5依諾

16、肝素vs.UFH P=0.000128第二十八頁，共三十一頁。PREVAIL研究進一步驗證依諾肝素預防重要臨床靜脈血栓事件的有效性 PREVAIL研究是一項前瞻性、隨機，開盲研究，共納入1762例急性缺血性卒中患者，證實：依諾肝素 40mg治療組14天時使VTE事件*發生相對風險降低達43%，且不增加出血風險Stroke, 2009. 40(11): p. 3532-40.VTE事件有臨床意義的出血18.110.20.71.3p = 0.0001p = 0.23發生率 (%)UFH依諾肝素RRR43%*癥狀性或無癥狀性DVT，有癥狀PE或致死性PE。29第二十九頁，共三十一頁。依諾肝素延長預防實現進一步獲益EXCLAIM研究是多中心、前瞻性、隨機化、雙盲、安慰劑對照研究，共納入7500例重癥患者，結果表明依諾肝素延長治療28天可進一步降低VTE發生風險37.5%（2.5% vs. 4.0%; p0.05）Ann Intern Med.2010;153:8-18依諾肝素（n=2485）安慰劑（n=2510）30第三十頁，共三十一頁。新型抗凝藥預