1、LOTO(上鎖/掛牌)案例分析April,2013案例1 -英國(guó)北海油田阿爾法平臺(tái)爆炸事故描述：英國(guó)的派珀阿爾法鉆井平臺(tái)是北海產(chǎn)量最高的石油平臺(tái)之一，在建成后的12 年里，它為英國(guó)創(chuàng)造了巨額利潤(rùn)。但在 1988 年7 月6 日晚，這座平臺(tái)突然發(fā)生連環(huán)大爆炸，上百萬(wàn)噸重的采油平臺(tái)隨即沉入海底，短短一個(gè)半小時(shí)內(nèi)，167 人失去了生命，大火持續(xù)了36天。這起事件是世界上最嚴(yán)重的海岸鉆井平臺(tái)爆炸事件之一LOTO (上鎖/掛牌)案例分析事故原因： 兩臺(tái)液化天然氣泵A、B中的A泵停用檢修，按原計(jì)劃在下午下班前檢修完畢，但下班時(shí)維修工程師沒(méi)有將A泵檢修完畢。于是就填了一張維修單注明“A泵沒(méi)有檢修好”送到安監(jiān)

2、員的辦公桌上。未實(shí)行上鎖掛牌管理，此時(shí)A泵僅檢修了一部分，泄壓管線上的安全閥被撤掉，在安全閥的位置上安裝了一個(gè)盲板，且沒(méi)有上緊。7月6日晚上兩臺(tái)泵中的B泵發(fā)生故障停止生產(chǎn)，為了不影響生產(chǎn)工作人員啟動(dòng)了A泵，此時(shí)液化天然氣立刻從盲板處泄露出來(lái)引發(fā)火災(zāi)。泵A (維修中，沒(méi)上鎖）泵B(發(fā)生故障）啟動(dòng)泵A液化天然氣泄漏 爆炸LOTO (上鎖/掛牌)案例分析案例2 某知名重型設(shè)備廠工人傷亡事故描述：鑄造車間配砂組工人張某經(jīng)常早上提前上班檢修混砂機(jī)內(nèi)艙以保證上班時(shí)間機(jī)器正常運(yùn)行。某日7:20張某來(lái)到車間和往常一樣打開了混砂機(jī)艙門但沒(méi)有隔離電源開關(guān)也沒(méi)有掛上“有人工作禁止合閘”的警告牌便進(jìn)入機(jī)內(nèi)檢修。他怕艙

3、門開大了影響他人行走故意將艙門帶到僅留有150mm 縫隙。7:50 左右本組配砂工李某上班后見(jiàn)艙門虛掩以為別人下班沒(méi)關(guān)嚴(yán)便將艙門推上，順手開動(dòng)了混砂機(jī)，滾輪急速轉(zhuǎn)動(dòng)將里面工作的張某頭部撞傷。最后張某因傷勢(shì)嚴(yán)重，搶救無(wú)效死亡。LOTO (上鎖/掛牌)案例分析事故原因：張某在進(jìn)入機(jī)器檢修時(shí)沒(méi)有按規(guī)定進(jìn)行能源隔離和上牌掛鎖未告知他人自己在機(jī)器內(nèi)負(fù)有主要責(zé)任，李某在啟動(dòng)設(shè)備前沒(méi)有對(duì)設(shè)備情況進(jìn)行檢查負(fù)有次要責(zé)任檢修前應(yīng)該對(duì)閘門實(shí)行“上鎖掛牌”LOTO (上鎖/掛牌)案例分析案例3 某知名水泥品牌羅馬尼亞工廠檢修工人傷亡事故描述：2008年7月30日上午9:00，生產(chǎn)工作人員將3號(hào)和4號(hào)水泥磨關(guān)停，為定期

4、檢修工作做準(zhǔn)備。未實(shí)行上鎖掛牌管理，下午2點(diǎn)30分，工作人員啟動(dòng)4號(hào)水泥磨進(jìn)行測(cè)試。而當(dāng)時(shí)還有兩名檢修工人在4號(hào)水泥磨內(nèi)。 4號(hào)水泥磨LOTO (上鎖/掛牌)案例分析案例4 國(guó)外某汽車零件制造廠操作工人傷亡事故描述：國(guó)外一汽車零配件制造廠的很多工序都有機(jī)器人來(lái)完成，這些機(jī)器人都是通過(guò)柵欄來(lái)封閉住。有時(shí)操作工人需要通過(guò)柵欄的門而進(jìn)入機(jī)器人工作區(qū)域，而柵欄門的鎖閉是由電氣設(shè)備來(lái)控制的。當(dāng)柵欄的門打開時(shí)，用來(lái)控制機(jī)器人的所有能量源均會(huì)停止，但是不會(huì)被釋放和鎖定。一天，某個(gè)操作工人在雇主的示意下進(jìn)入了機(jī)器人區(qū)域，但并沒(méi)有釋放和鎖定任何設(shè)備能量源。當(dāng)該工人試圖釋放卡住的機(jī)器臂時(shí)不小心觸動(dòng)了一電器開關(guān)，這

5、時(shí)機(jī)器臂開始旋轉(zhuǎn)起來(lái)，該工人的手臂被卡在了機(jī)器臂里面，從而造成工傷。事故原因： 該雇主認(rèn)為柵欄的門一旦打開，所有的能量源就會(huì)被關(guān)閉，這時(shí)候就不再需要上鎖/掛牌程序。然而雖然能量源被關(guān)閉，但是缺沒(méi)有被鎖閉起來(lái)，任何的電器開關(guān)觸動(dòng)，都會(huì)起動(dòng)機(jī)器人設(shè)備。LOTO (上鎖/掛牌)案例分析案例5 美國(guó)威斯康星州工人傷亡事故描述：2005年8月2日， 在威斯康星州一家鑄鐵廠，55歲的維修工人和他的主管在翻砂車間內(nèi)的橋式起重機(jī)上進(jìn)行調(diào)試，地面操作人員通過(guò)遠(yuǎn)程控制來(lái)調(diào)整上面起重架位置，車間內(nèi)還有同樣一臺(tái)橋式起重機(jī)，用相同的軌道。正當(dāng)維修工和主管還在起重機(jī)上忙碌時(shí)，下面的操作人員離開控制板，跑到5英尺以外他的主管那談事情，此時(shí)另外一臺(tái)起重機(jī)的操作員要運(yùn)行他的起重機(jī)，而需要把這臺(tái)起重機(jī)移走，但他并不知道上面有人在操作，控制板也未鎖，所以他拿起控制板來(lái)進(jìn)行操作，維修工人和主管在起重機(jī)上猝不及防，被起重架擊倒，摔落到地面上而重傷不治身亡。LOTO (上鎖/掛牌)案例分析事故原因：維修工人在上機(jī)維修前，沒(méi)有執(zhí)