1、鼻咽癌概述鼻咽癌（Nasopharyngeal carcinoma,NPC）是我國最為常見的頭頸部惡性腫瘤。大約90%以上都是低分化鱗癌，其次為高分化鱗癌和未分化癌，腺癌和囊腺癌等則少見。因其病理分化差，故頸部淋巴結轉移率較高，就診時約80%患者都伴有頸部淋巴結腫大。鼻咽癌的主要根治性治療手段為放射治療，放療后五年生存率超過50%。鼻咽癌放療需要解決的問題照哪里？1怎么照？2照多少？3如何保證照準了？4鼻咽腔解剖 鼻咽腔(nasopharynx)是位于鼻腔后部，口咽上方的近似六面體腔隙。分頂、頂后壁、兩側壁、前壁及底壁。其前界為后鼻孔，上界為蝶骨體，后界為斜坡和第1、2頸椎，下界為軟腭，兩側壁

2、由耳咽管及其周圍的軟組織構成。 在其側壁正對下鼻甲后方，有一咽鼓管咽口(pharyngeal opening of auditory tube)，通中耳鼓室。在咽鼓管咽口前、上、后方有弧形的隆起稱咽鼓管圓枕(tubal torus)。咽鼓管圓枕的后方與咽后壁之間的縱形深窩，稱咽隱窩(pharyngeal recess)，是鼻咽癌的好發部位。鼻咽癌照射范圍局部原發灶： 浸潤廣泛，常超越鼻咽腔而侵及咽旁間隙、顱底、軟腭、口咽、頸椎。結論：需要照射局部原發灶和頸部淋巴引流區頸部淋巴引流區：常見轉移到頸深上淋巴結和頸后淋巴結，向下引流入下頸和鎖骨上淋巴結。N0患者頸部有38%復發幾率。下頸切線野等劑量

3、曲線分布常規放療方案（第一階段）盡量不要在一個腫塊上分野。若為N0患者可不再照射。“小而不漏”，最大限度的包括腫瘤組織，最少范圍的損傷正常組織。高劑量區劑量分布基本和靶區三維形狀一致常規放療方案（第一階段）面頸聯合野一般采用90度和270度等中心對穿照射。常規放療等劑量曲線分布涂抹方式顯示體位：一般取正中仰臥位，頭平架，C形枕，頭部自然后仰，頭頸肩膜固定。IMRT與常規放療對比鼻咽癌放射治療QA驗證盡量不要在一個腫塊上分野。鼻咽癌放療需要解決的問題生存期長，生活質量應予提高鼻咽癌放療體位及其固定體位：一般取正中仰臥位，頭平架，C形枕，頭部自然后仰，頭頸肩膜固定。以保證病人治療過程中的精確性和重

4、復性。鼻咽癌照射方式常規照射（普照）三維適形調強放射治療（IMRT）鼻咽癌照射方式 鼻咽癌的常規照射頸部淋巴引流區：根治劑量：60-80Gy/6-8w第二段治療等劑量曲線分布周圍危及器官（OAR）多，且與靶區的解剖關系重疊或交叉通過人工調整參數，計劃系統會自動優化出各個射野內的劑量強度分布。因其病理分化差，故頸部淋巴結轉移率較高，就診時約80%患者都伴有頸部淋巴結腫大。此過程在定位模擬機上進行。大約90%以上都是低分化鱗癌，其次為高分化鱗癌和未分化癌，腺癌和囊腺癌等則少見。鼻咽部：根治劑量:60-70Gy/6-7w頸部淋巴引流區照射范圍：頸部切線野后上頸部采用9-12MeV電子線照射；所設的固

5、定適形野可以等角度分布，也可以根據淋巴結的走向有所改變。局部原發灶： 浸潤廣泛，常超越鼻咽腔而侵及咽旁間隙、顱底、軟腭、口咽、頸椎。生存期長，生活質量應予提高常規放療方案（第一階段）頸部淋巴引流區照射范圍：頸部切線野常規放療原則能量選擇原發灶：Co60射線或4-8MV加速器X射線頸部淋巴結和頸部轉移灶：第一階段用Co60射線或4-8MV加速器X射線，第二，第三階段可用電子線加量。常規放療原則2.放療射野射野原則“小而不漏”，最大限度的包括腫瘤組織，最少范圍的損傷正常組織。盡量不要在一個腫塊上分野。兩個相鄰照射野之間，不應存在劑量重疊和漏射區域。常規放療原則常用照射野面頸聯合野原發腫瘤照射范圍：

6、耳前野頸部淋巴引流區照射范圍：頸部切線野常規放療原則放療劑量鼻咽部：根治劑量:60-70Gy/6-7w 姑息劑量：30-50Gy/3-5w頸部淋巴引流區：根治劑量：60-80Gy/6-8w 預防劑量：50-55Gy/5-6w顱底：若顱底有骨質破壞或顱神經受侵，根治量完成后應縮野追加15-20Gy/1.5-2w常規放療方案常規照射可分為三個階段：第一段 左右對穿面頸聯合野+下頸切線野 6MV X射線照射36-40Gy/18-20F常規放療方案（第一階段）270照射野BEV90照射野BEV面頸聯合野一般采用90度和270度等中心對穿照射。射野上界：顱底線 。下界：環狀軟骨水平。前界：鼻腔有轉移，應

7、包括整個鼻腔并避開眼球，無轉移者應將前界放至鼻中隔二分之一處，以硬腭為界避開牙齒。后界：頸部皮膚后緣。常規放療方案（第一階段）0下頸切線野BEV下頸切線野：一般與面頸聯合野無縫連接。使用單一照射野源皮距0垂直照射。上界：環狀軟骨水平。下界：鎖骨下緣。兩側界：位于肩鎖關節內側緣（避開肩鎖關節），中央擋鉛三公分來遮擋脊髓。常規放療方案（第一階段）左右對穿等劑量曲線劑量分布常規放療方案（第一階段）下頸切線野等劑量曲線分布常規放療方案第二段 面頸聯合野后界前移避開腦干和脊髓，其他邊界 與第一段相同； 后上頸部采用9-12MeV電子線照射； 下頸切線野與第一段相同； 總量照射10-14Gy/5-7F 常

8、規放療方案（第二段）270面頸聯合野縮野后BEV270電子線照射BEV90面頸聯合野縮野后BEV頸部淋巴結采用電子線適形野垂直照射追加到60-70Gy。第一段 左右對穿面頸聯合野+下頸切線野盡量不要在一個腫塊上分野。姑息劑量：30-50Gy/3-5w體位：一般取正中仰臥位，頭平架，C形枕，頭部自然后仰，頭頸肩膜固定。局部原發灶： 浸潤廣泛，常超越鼻咽腔而侵及咽旁間隙、顱底、軟腭、口咽、頸椎。主流照射方式是采用SIB（Simutaneous Intergrate Boots同期加量調強放射治療)的照射方式：把原發灶、腫大淋巴結和頸部預防性照射區作為不用的靶區，同時給予不同劑量的照射。生存期長，生

9、活質量應予提高鼻咽部：根治劑量:60-70Gy/6-7w鼻咽癌IMRT治療的優勢正常組織和危及器官受量過高鼻咽癌是IMRT治療的理想對象不同大體靶區內所需控制劑量有差異下頸切線野：一般與面頸聯合野無縫連接。常規放療方案（第二段）90面頸聯合野縮野后BEV90電子線照射BEV常規放療方案（第二段）下頸切線野邊界一般不變，但最好移動上界，改為其他位置，以避免出現劑量重疊區域或漏照區域一直在此。常規放療方案（第二段）第二段治療等劑量曲線分布常規放療方案第三段 縮野照射放療前的CTV區域，原發灶采用6MV X射線追加到70-80Gy； 頸部淋巴結采用電子線適形野垂直照射追加到60-70Gy。若為N0患

10、者可不再照射。常規放療方案（第三段）第三段治療BEV常規放療方案（第三段）第三段治療等劑量曲線分布鼻咽癌常規放療缺陷高劑量照射體積過大靶區內劑量分布不均勻靶區劑量難以提高而影響局部控制率增加相鄰野間的銜接處有劑量重疊或劑量脫漏正常組織和危及器官受量過高早、晚期組織反應明顯鼻咽癌照射方式 鼻咽癌是IMRT治療的理想對象鼻咽癌治療以放射治療為主大體腫瘤形狀極不規則周圍危及器官（OAR）多，且與靶區的解剖關系重疊或交叉不同大體靶區內所需控制劑量有差異治療位置固定好，器官動度小生存期長，生活質量應予提高鼻咽癌照射方式 鼻咽癌IMRT治療的優勢高劑量區劑量分布基本和靶區三維形狀一致靶區內劑量能按處方劑量

11、要求分別有效提高放射治療增益比-物理效應、生物效應提高腫瘤局部控制率、生存率改善患者生存治療鼻咽癌照射方式 三維適形調強放射治療 (IMRT)IMRT流程CT定位靶區勾畫逆向計劃設計治療復位計劃驗證IMRT 鼻咽癌首程根治性放療的調強計劃主流照射方式是采用SIB（Simutaneous Intergrate Boots同期加量調強放射治療)的照射方式：把原發灶、腫大淋巴結和頸部預防性照射區作為不用的靶區，同時給予不同劑量的照射。根據靶區形狀、大小與臨近重要器官的位置關系采用共面或非共面照射，一般設置7-9個固定適形野。所設的固定適形野可以等角度分布，也可以根據淋巴結的走向有所改變。IMRTIM

12、RT7野設計IMRT9野設計IMRT需要驗證計劃通過率，一般來說使用伽馬分析法，3mm 3%的通過率要達到90%以上才可使用，另外也需要攝取靶區驗證片。逆向調強的方式就是先給腫瘤和重要器官的劑量限制條件。鼻咽部：根治劑量:60-70Gy/6-7w如果計劃結果不滿意，可以通過修改射野方向，限制條件等反復優化。常規放療方案（第一階段）預防劑量：50-55Gy/5-6w左右對穿等劑量曲線劑量分布鼻咽部：根治劑量:60-70Gy/6-7wIMRT需要驗證計劃通過率，一般來說使用伽馬分析法，3mm 3%的通過率要達到90%以上才可使用，另外也需要攝取靶區驗證片。鼻咽癌是IMRT治療的理想對象常規放療方案

13、（第一階段）顱底：若顱底有骨質破壞或顱神經受侵，根治量完成后應縮野追加15-20Gy/1.鼻咽部：根治劑量:60-70Gy/6-7w頸部淋巴引流區照射范圍：頸部切線野生存期長，生活質量應予提高IMRT逆向調強的方式就是先給腫瘤和重要器官的劑量限制條件。例如原發灶和腫大淋巴結劑量要達到65-75Gy，頸部預防性淋巴結要達到50-55Gy。患側腮腺的平均劑量要小于28Gy，健側的要小于26Gy，晶體要小于8Gy，眼球和視神經要小于45Gy，腦干小于45Gy，眼球小于42Gy等。將這些條件帶入計劃系統。IMRTIMRT通過人工調整參數，計劃系統會自動優化出各個射野內的劑量強度分布。IMRT計劃系統會

14、自動將這些劑量強度分布轉化為MLC，也就是子野。轉化后再通過大量計算得到各個子野MU。這種劑量分布和計劃者給定的劑量限制條件有很大關系。如果計劃結果不滿意，可以通過修改射野方向，限制條件等反復優化。但是限制條件太苛刻，計劃結果將很難達到。IMRT與常規放療對比常規放療等劑量曲線分布涂抹方式顯示IMRT與常規放療對比IMRT等劑量曲線分布涂抹方式顯示鼻咽癌放射治療QA驗證常規放療需要攝取驗證片，驗證勾畫靶區是否和照射靶區一致。此過程在定位模擬機上進行。IMRT需要驗證計劃通過率，一般來說使用伽馬分析法，3mm 3%的通過率要達到90%以上才可使用，另外也需要攝取靶區驗證片。 THE END鼻咽癌

15、照射方式常規照射（普照）三維適形調強放射治療（IMRT）鼻咽癌照射方式常規照射（普照）三維適形調強放射治療（IMRT）靶區內劑量能按處方劑量要求分別逆向調強的方式就是先給腫瘤和重要器官的劑量限制條件。左右對穿等劑量曲線劑量分布6MV X射線照射36-40Gy/18-20F下頸切線野等劑量曲線分布常規放療方案（第一階段）鼻咽癌放療需要解決的問題不同大體靶區內所需控制劑量有差異常規放療方案（第一階段）通過人工調整參數，計劃系統會自動優化出各個射野內的劑量強度分布。常規放療方案（第一階段）IMRT需要驗證計劃通過率，一般來說使用伽馬分析法，3mm 3%的通過率要達到90%以上才可使用，另外也需要攝取靶區驗證片。此過程在定位模擬機上進行。在咽鼓管咽口前、上、后方有弧形的隆起稱咽鼓管圓枕(tubal torus)。常規放療方案（第二段）常規放療方案（第一階段）左右對穿等劑量曲線劑量分布常規放療方案（第二段）