1、甲型H1N1流感診療方案內容甲型H1N1流感診療方案甲型H1N1流感高危病例的處理甲型H1N1流感合并肺炎呼吸衰竭的診斷和治療2甲型H1N1流感診療方案衛生部甲型H1N1流感診療方案（2009年試行版第二版）3甲型H1N1流感診療方案高危病例 指感染甲型H1N1流感病毒后易發生嚴重并發癥甚至死亡的人群，包括：1.年齡5歲的兒童（年齡2歲更易發生嚴重并發癥）；2.年齡65歲的老年人；3.妊娠婦女；4.伴有以下疾病或狀況者：慢性呼吸系統疾病，心血管系統疾?。ǜ哐獕撼猓?、腎病、肝病、血液系統疾病、神經系統及神經肌肉疾病、代謝及內分泌系統疾病、免疫功能抑制(包括應用免疫抑制劑或HIV感染等致免疫功能

2、低下)、19歲以下長期服用阿司匹林者。4甲型H1N1流感診療方案重癥病例 1.合并肺炎和/或低氧血癥、呼吸衰竭。2.合并感染中毒性休克。3.合并多臟器功能不全或多臟器功能衰竭。5甲型H1N1流感診療方案臨床分類處理原則 對于臨床癥狀較輕且無合并癥、病情趨于自限的甲型H1N1流感病例，無需積極應用神經氨酸酶抑制劑。對于高危病例、重癥病例應及時給予神經氨酸酶抑制劑（如奧司他韋）治療。6甲型H1N1流感診療方案甲型H1N1流感高危病例的處理7甲型H1N1流感診療方案年齡5歲的兒童2歲以下幼兒的淋巴系統發育水平尚不足成人的一半，易受流感病毒侵襲美國病例對照研究顯示，流感使兒童繼發嚴重肺炎球菌肺炎（包括

3、膿胸、肺膿腫等）風險增加近3倍，在流感易發季節給2歲以下嬰幼兒等易感人群及時接種肺炎球菌疫苗是有益的英國研究人員認為，兒童應慎用達菲以及樂感清等抗流感藥物，因為沒有明確的證據表明，這些藥物能夠阻止并發癥；這些藥物可能給兒童帶來嘔吐等不良反應8甲型H1N1流感診療方案年齡65歲的老年人18-40歲中的6%、18-64歲中的9%和60歲以上33% 的人具有抗體。注射季節性流感疫苗后抗體比例增加，18-64歲人的甲型H1N1流感病毒抗體從9%增加到25%，60歲以上人的甲型H1N1流感病毒抗體從33%增加到43%流感相關的死亡大于95%的幾率是發生在60歲以上的老年人。感染流感的幾率高，原本就有的基

4、礎性疾病加重，風險大大增加9甲型H1N1流感診療方案妊娠婦女1、妊娠合并輕型流感，對孕婦、胎兒影響均不大，很少引起流產和死胎。如果并發肺炎時可引起孕婦死亡2、妊娠合并重型流感，孕婦流產率及孕婦死亡率增加3、妊娠早期合并流感，早期胚胎發育異常、流產、死胎、胎兒宮內發育遲緩，新生兒的死亡率也增加。這是因為流感病毒經胎盤危及胎兒4、妊娠3-4周合并流感，流感病毒使胚胎神經管發育受到干擾。流感病毒感染可能是神經管畸形的原因之一5、妊娠合并流感，可使新生兒死亡率增加，也可能使兒童惡性腫瘤的發生率增高6、患流感時用到的解熱鎮痛藥和抗病毒藥，用藥的類型和劑量都要考慮對胎兒的影響10甲型H1N1流感診療方案合

5、并慢性呼吸系統疾病者支氣管哮喘、COPD合并流感易導致原發疾病急性加重英國Greenford葛蘭素威康研究發展中心Elke Loeschel 博士和一多中心小組成員指出，流感可加重哮喘和COPD病人的癥狀，但應用扎那米韋治療的對照研究表明，該藥對上述情況具有抑制作用美國Gorse等進行的一項多中心隨機雙盲研究顯示,流感季節接種鼻內三價減毒冷適應流感活疫苗可改善慢性阻塞性肺病(COPD)患者的肺功能狀態和健康狀況11甲型H1N1流感診療方案合并心血管系統疾病(高血壓除外)者合并冠心病者容易發生心律失常、心力衰竭等強烈建議醫生為每個心臟病患者都進行流感疫苗注射。要求所有接診冠心病患者的醫療機構應常

6、規儲備流感疫苗，及時為無禁忌的患者接種疫苗12甲型H1N1流感診療方案合并腎病者流感可誘發或加重腎疾病流感病毒直接侵犯腎組織以病毒為抗原引起免疫復合性腎炎蛋白尿、水腫加劇腎功能不全患者導致 腎衰、心衰13甲型H1N1流感診療方案合并血液系統疾病者血液病人是流感的高危病人化療后的血液病人抵抗力低，而且不可以使用流感疫苗。一旦患上流感，將會嚴重影響以前的治療效果，如果流感沒有得到及時有效地治療，更會危及生命流感感染后導致1/3的白血病的成人住院者死亡14甲型H1N1流感診療方案合并糖尿病血糖難以控制，繼而造成病情加重甚至惡化誘發肺部細菌感染治療過程長，治療費用增加15甲型H1N1流感診療方案19歲

7、以下長期服用阿司匹林者避免發生瑞氏綜合征1963年，澳大利亞兒童病理學家Reye博士發現本病常在患流行性感冒、水痘等病毒感染性疾病的患者服用阿司匹林1周左右發生，并以4個月至5歲兒童較為多見當阿司匹林進入機體后，便與病毒產物相結合發生變態反應，同時抑制抗病毒感染最重要的活性物質內源性干擾素的產生16甲型H1N1流感診療方案WHO指南更新證據表明，在正確使用前提下，奧司他韋可顯著降低肺炎（流感大流行和季節性流感患者主要死亡原因）風險和住院需求研究表明早期、特別是出現癥狀后48小時內治療與臨床轉歸較好呈強相關。同時，對上述患者即使治療未占到先機，仍要給予治療。如果無奧司他韋，應給予扎那米韋。該建議

8、適用于所有患者，包括妊娠女性和嬰幼兒17甲型H1N1流感診療方案WHO指南更新對有基礎疾病而可能出現危重癥的患者，推薦在癥狀出現后盡早使用奧司他韋或扎那米韋治療，無需等待實驗室確診鑒于妊娠女性發展為重癥的風險較高，推薦在癥狀出現后盡早對其開始抗病毒治療“存在基礎疾病”并不是重癥病例的可靠預測因素。目前全球約40%的重癥病例發生于既往健康的兒童或成人（年齡通常在50歲以下）。這些患者中，有些突然出現病情迅速惡化，通常在癥狀出現后56天18甲型H1N1流感診療方案WHO指南更新臨床惡化突出表現為原發性病毒性肺炎和多器官（心、腎、肝）功能衰竭前者表現為肺組織迅速破壞，對抗生素治療無反應。這些患者需要

9、收住重癥監護室（ICU），并需要抗病毒之外的治療對重癥或病情惡化患者，醫師應考慮增加奧司他韋使用劑量和療程19甲型H1N1流感診療方案WHO指南更新兒童患者：掌握指證，謹慎用藥為兒童處方抗病毒藥物是否明智？繼近期發表的兩篇系統評價之后，有人對此提出疑問對重癥或病情惡化、或有病情轉危重或出現并發癥高風險的患兒，推薦立即開始抗病毒治療該建議適用于所有5歲以下兒童（該年齡段兒童病情轉危重風險較高）不合并其他疾病的5歲以上兒童不必使用抗病毒治療，除非其病情持續或惡化20甲型H1N1流感診療方案WHO指南更新-如何制定初始治療決策1. 對初始表現為重癥、或早期病情加重患者，即使是妊娠女性和嬰幼兒，也應盡

10、早開始奧司他韋治療。發病超過48小時未能開始抗病毒治療的重癥患者，仍要盡早治療。沒有奧司他韋，應予扎那米韋2. 在H1N1廣泛流行的社區，醫師接診流感樣癥狀患者時應推定其為甲型H1N1感染者，不應消極等待。重癥病例，緊急給藥；輕癥病例，不給予抗病毒治療3. 對有基礎疾病的患者，不管初始癥狀輕重，都應在癥狀出現后盡早使用奧司他韋或扎那米韋治療，無需等待實驗室確診。妊娠女性發展為重癥的風險較高，也照此處理21甲型H1N1流感診療方案預示病情可能轉危的“訊號”1.運動或靜息狀態下出現氣短2.呼吸困難3.紫紺4.血性或有色痰液5.胸痛6.精神狀態改變7.持續3天以上的高熱8.低血壓兒童的危險訊號包括呼

11、吸頻快或困難、警覺性喪失、喚醒困難、玩耍欲望低下22甲型H1N1流感診療方案甲型H1N1流感合并肺炎23甲型H1N1流感診療方案類型病毒性肺炎病毒性肺炎合并細菌性肺炎病毒血癥合并細菌性肺炎24甲型H1N1流感診療方案病毒性肺炎概述病毒性肺炎(viral pneumonia)是由上呼吸道病毒感染、向下蔓延所致的肺部炎癥本病一年四季均可發生，但大多見于冬春季節，可暴發或散發流行臨床主要表現為發熱、頭痛、全身酸痛、干咳及肺浸潤等病毒性肺炎的發生與病毒的毒力、感染途徑以及宿主的年齡、免疫功能狀態等有關。一般小兒發病率高于成人25甲型H1N1流感診療方案病理學單純病毒性肺炎主要病理改變為細支氣管炎及其周

12、圍炎和間質性肺炎如果繼發細菌感染，在肺泡腔內可見大量以中性粒細胞為主的炎性細胞浸潤嚴重者可伴有小膿腫形成、纖維素性或化膿性胸膜炎及廣泛出血26甲型H1N1流感診療方案癥狀病毒性肺炎一般起病緩慢，臨床癥狀較輕，病程多在2周左右大部分患者有咽痛、鼻塞、流涕、發熱、頭痛、全身酸痛、倦怠等癥狀病變進一步發展可累及肺實質發生肺炎，出現咳嗽、少痰、或白色黏液痰、胸痛等癥狀兒童或老年人易發生重癥病毒性肺炎，表現為呼吸困難、發紺、嗜睡、精神萎靡，甚至發生休克、心力衰竭和呼吸衰竭等合并癥，也可發生急性呼吸窘迫綜合征27甲型H1N1流感診療方案體征常無顯著的胸部體征病情嚴重者有呼吸淺速、心率增快、發紺、肺部干濕性

13、啰音，幼兒可有三凹征和鼻翼扇動皮膚偶可發現紅色斑疹28甲型H1N1流感診療方案血常規白細胞計數正常、稍高或偏低血沉往往正常繼發細菌感染時白細胞總數和中性粒細胞均增高29甲型H1N1流感診療方案痰涂片以及痰培養所見的白細胞以單核細胞居多痰培養常無致病細菌生長30甲型H1N1流感診療方案胸部X線檢查胸片是診斷肺部炎癥的主要依據之一病毒性肺炎常同時影響兩肺，可見肺紋理增多，小片狀浸潤或廣泛浸潤病情嚴重者顯示雙肺彌漫性結節性浸潤大葉實變及胸腔積液者均不多見31甲型H1N1流感診療方案C反應蛋白測定C反應蛋白升高見于化膿性感染、組織壞死、結締組織病等可用于病毒與細菌性感染的鑒別診斷32甲型H1N1流感診

14、療方案診斷依據 1.一般發病緩慢，癥狀較輕，有頭痛，發熱、乏力、咳嗽及咳少量黏痰，肺部常無陽性體征2.外周血白細胞計數可正常、減少或略增高。痰白細胞胞核內出現包涵體，提示病毒感染。血清檢出病毒的特異性IgM抗體有助早期診斷，下呼吸道分泌物或肺活檢標本檢測病毒抗原有助快速診斷，培養分離出有關病毒則可確診33甲型H1N1流感診療方案診斷依據3.胸部X部檢查：肺部炎性浸潤呈斑點狀、片狀或密度均勻的陰影4.免疫缺損患者可有持續性高熱、心悸、氣急、紫紺、極度衰竭、休克、心力衰竭和氮質血癥，嚴重者可發生急性呼吸窘迫綜合征。肺部可有濕啰音。胸部X線檢查兩肺中下野有彌漫性結節樣浸潤病變34甲型H1N1流感診療

15、方案肺炎診斷標準發熱呼吸道癥狀肺部體征血常規提示感染征象肺部影像學提示炎癥改變 排除其他疾病如肺血管炎35甲型H1N1流感診療方案鑒別診斷-細菌性肺炎普通細菌性肺炎以成人多見，臨床癥狀、體征與病毒性肺炎不同，較易鑒別細菌性肺炎發生于免疫受損者，可無明顯細胞增多，抗生素療效相對較差，臨床上與病毒性肺炎難以鑒別可做痰培養分離致病菌來明確診斷36甲型H1N1流感診療方案鑒別診斷-支原體、衣原體肺炎臨床表現與病毒性肺炎相似可進行呼吸道分泌物或灌洗液培養、核酸雜交技術、免疫印跡法明確診斷衣原體、支原體肺炎對大環內酯類抗生素有效，有助于鑒別診斷37甲型H1N1流感診療方案鑒別診斷-卡氏肺孢子菌肺炎PCP常

16、發生于免疫低下者，病變局限于肺內臨床表現為發熱、咳嗽和進行性氣促、紫紺肺功能示肺容量減少、CO2彌散量及運動后氧分壓下降下呼吸道分泌物或BALF涂片哥氏銀染色或吉姆薩染色發現特異性囊內結構用PCR技術檢測卡氏肺孢子蟲特異性DNA38甲型H1N1流感診療方案鑒別診斷-IPFD多見于免疫功能低下者，臨床上多為白色黏液痰，可有血絲或壞死組織下呼吸道分泌物或灌洗液檢查可見生殖形態真菌，培養發現真菌生長經纖維支氣管鏡肺活檢發現真菌結構以明確診斷39甲型H1N1流感診療方案治 療以對癥治療為主。原則上不宜應用抗生素預防繼發性細菌感染一旦明確已合并細菌感染，應及時選用敏感的抗生素奧司他韋在發病后48小時內使

17、用有效給予足量維生素及蛋白質，多飲水及少量多次進軟食，酌情靜脈輸液及吸氧。保持呼吸道通暢。及時清除上呼吸道分泌物注意臥床休息，居室保持空氣流通，隔離消毒，預防交叉感染40甲型H1N1流感診療方案預 后 預后與年齡、機體免疫功能狀態有密切關系正常人獲得性感染有自限性，肺內病灶可自行吸收嬰幼兒以及免疫力低下特別是器官移植術后、AIDS患者，合并慢性疾病者以及合并其他病原體感染時預后差41甲型H1N1流感診療方案呼吸衰竭的診斷和治療42甲型H1N1流感診療方案 各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴重障礙，以致于不能進行有效的氣體交換，導致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊

18、亂的臨床綜合征 客觀指標：海平面大氣壓下、靜息狀態、呼吸空氣的條件下，PaO250mmHg呼吸衰竭的定義43甲型H1N1流感診療方案（一）按動脈血氣分類： 型： PaO260mmHg。換氣功能障礙 型： PaO250mmHg。通氣功 能障礙（二）按發病緩急分類： 急性、慢性（三）按發病機制分類： 通氣性、換氣性。泵衰竭、肺衰竭呼吸衰竭的分類44甲型H1N1流感診療方案按病程緩急分類急性呼衰指某些突發因素，使原來正常的呼吸功能突然衰竭。包括 ALI/ARDS外傷、休克、手術后，血液動力學恢復后，出現呼吸頻數，進行性呼吸困難低氧血癥慢性呼衰繼發于慢性呼吸系統疾病或神經肌肉疾病，肺功能損害逐漸發展、

19、加重造成。慢性呼衰代償期，慢性呼衰急性加重期45甲型H1N1流感診療方案按動脈血氣分類型呼衰（低氧血癥型） PaO260mmHg，PaCO2正?；蚪档托秃羲ィǜ咛妓嵫Y型） PaO260mmHg，PaCO250mmHg46甲型H1N1流感診療方案按病理生理分類泵衰竭神經肌肉、呼吸肌及胸廓病變引起（通氣障礙型）肺衰竭肺組織、氣道阻塞、肺血管病變引起（多為換氣障礙型）通氣性呼吸衰竭（型）換氣性呼吸衰竭（型） 47甲型H1N1流感診療方案病因氣道阻塞性疾病肺組織病變：流感肺炎肺血管病變胸廓與胸膜病變神經肌肉疾病48甲型H1N1流感診療方案發病機制低氧血癥和高碳酸血癥的發生機制1、肺通氣不足，常產生型

20、呼衰正常人肺泡通氣量4L/min49甲型H1N1流感診療方案肺泡通氣量(L/min)PaCO2PaO2PaCO2PaO250甲型H1N1流感診療方案2、彌散障礙，常產生I型呼衰 正常彌散量（DL）：35ml/mmHgmin 影響因素：彌散面積、肺泡膜的厚度、通透性、氣體和血液接觸時間、氣體彌散能力、氣體分壓差等 CO2彌散速度為O2的21倍51甲型H1N1流感診療方案3、通氣血流（V/Q）比例失調，常產生I型呼衰 正常 V/Q A-V樣分流（真性、功能性） V/Q 無效腔效應4、肺A-V樣分流，常產生I型呼衰 肺泡萎陷，水腫，實變 若分流量30%，吸氧亦難以糾正52甲型H1N1流感診療方案5、

21、氧耗量 缺氧 加重發熱寒顫 抽搐 呼吸困難機體耗氧量53甲型H1N1流感診療方案肺泡通氣量L/min肺泡氧分壓（kPa）肺泡氧分壓（kPa）不同氧耗量時肺泡通氣量與肺泡氧分壓的關系54甲型H1N1流感診療方案（一）呼吸困難：最早出現的癥狀表現為節律、頻率、幅度的改變中樞性：潮式、間歇式、抽泣樣慢阻肺：輔助呼吸肌參與、呼氣延長淺快淺慢、潮式臨床表現55甲型H1N1流感診療方案（二）發紺：缺氧的典型癥狀SaO2100mmHg，可保持日常生活 pH7.3 急性：精神癥狀明顯57甲型H1N1流感診療方案（四）血液循環系統 PaO2+PaCO2HR CO Bp肺動脈壓右心衰竭 PaCO2：皮膚溫暖多汗、頭痛 PaO2 酸中毒心肌損害Bp 心律失常 心臟停搏（五）消化與泌尿系統癥狀 ALT，BUN，胃腸道黏膜充血、水腫、應激性潰瘍 消化出血甲型H1N1流感診療方案 基礎疾病 + 癥狀 + 體征 + 血氣分析診斷主要依