1、關于急性胰腺炎教學查房課件第一張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月1、掌握急性胰腺炎的臨床表現、并發癥和護理措施2、熟悉急性胰腺炎的病因和病理生理變化、熟悉腹部體檢3、能運用護理程序對該類病人進行護理4、了解胰腺的解剖特點和生理功能教學目標 (teaching objects)第二張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月病史匯報患者：鮑學榮，男，68歲主訴：上腹痛伴不適8天現病史：患者8天前因腹痛1天，入解放軍105醫院，查血尿淀粉酶明顯增高，CT提示：胰腺周圍滲出，給藥抗感染，腹腔、胸腔引流，胃腸減壓等綜合治療，在105治療一周后仍有腹痛腹脹，家屬為進一步治療轉入我科，于2016-1

2、1-07日擬“急性胰腺炎”收住院。患者本次發病以來，精神尚可，睡眠尚可，未進食，大便減少，小便正常，體重無明顯變化。病程中無明顯畏寒發熱，有腹脹伴輕度胸悶，無咳嗽咳痰，無呼吸困難，無嘔血黑便，無尿頻尿急尿痛。既往史：否認高血壓、糖尿病、心臟病史。ADL評分：50分；Broden-Q評分：18分；Morse評分：20分；管道滑脫評分：8分；疼痛評分：2分。第三張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月生命體征： T：36 P：72次/分 R：18次/分 BP：160/90mmHg。神志清楚，發育正常，營養良好，急性病面容，體型偏胖，步入病房，自主體位，對答切題，口齒清楚，查體合作。全身皮膚黏膜無

3、黃染，無肝掌，無蜘蛛痣，無貧血貌。全身淺表淋巴結無腫大，無鞏膜黃染，口唇紅潤。頸軟，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陽性，雙側甲狀腺無腫大。氣管居中，胸部外形正常，叩診雙肺呈清音，雙側呼吸運動對稱。雙肺呼吸音清，雙肺、肺底未聞及干濕性啰音，HR：72次/分，律齊，雜音未聞及。腹部柔軟，有壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及，未觸及腹部包塊，無肝腎區叩擊痛。四肢活動自如，雙下肢無浮腫，生理反射存在，病理反射未引出。第四張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月專科情況： 急性面容，留置鼻胃管、鼻空腸營養管一根，皮膚鞏 膜未見黃染，淺表淋巴結未觸及腫大，心肺陰（-），左側腋后線放置細胸腔引流管一根，腹膨脹，韌

4、，右下腹細引流管一根，未見胃腸型及蠕動波，上腹部劍突下輕度壓痛，無反跳痛，MurphyS征（-），移動濁音（+),腸鳴音正常4次/分，雙下肢無浮腫第五張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月實驗室及其他輔助診斷： 2015年10月31日院外急診血淀粉酶1207u/L,CT提示：胰腺周圍滲出，急性胰腺炎；2016年11月5日血白細胞20.O109/L；血鉀3.0mmol/L,血鈣1.9mmol/L 。2016年11月3日105醫院CT：胰周滲出明顯，腹腔積液。初步診斷：急性胰腺炎（重癥）第六張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月治療計劃完善檢查，腹部CT及血常規、血生化；禁食水、抑酸、抑酶

5、、抗炎、對癥支持治療，注意腹部體征；第七張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月 2016-11-10查房，入院后患者仍訴腹痛腹脹，且呼吸急促、費力，查體：左側腹外后方出現大片紅腫，無明顯壓痛。2016-11-08（危）生化檢驗報告：總膽紅素34.30umol/L,直接膽紅素22.50umol/L,白蛋白29.00g/L,鉀3.56mmol/L，鈣1.66mmol/L，磷0.68mmol/L，鎂0.52mmol/L。 患者屬于典型重癥胰腺炎，已出現呼吸功能障礙，消化功能障礙，腹壁grey-tunner征，重度血鈣，注意糾正血電解質，補充鈣、鎂、磷、鉀等多種電解質，給予空腸營養管滴注適當液體，

6、觀察患者反應。第八張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月2016-11-10 19：47 接到2016-11-08（危）生化檢驗報告：鈣1.66mmol/L。患者低血鈣系重癥胰腺炎，脂肪組織壞死與鈣離子結合所致，立即給予靜脈及腸內營養各補充2g葡萄糖酸鈣，并繼續持續給予補鈣。擇期復查。 第九張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月 2016-11-12查房，患者昨日傍晚出現高熱，39，且呼吸急促費力，腹痛腹脹，肛門有排氣排便。查體：神清，皮膚鞏膜無黃染，腹韌，上腹部彭隆，局部壓痛，無反跳痛，移動性濁音陽性，左側腹外后方出現大片紅腫，超過一個手掌大小，無明顯壓痛。2016-11-10生化檢

7、驗報告：白蛋白31.50g/L，鈣1.73mmol/L，磷0.66mmol/L。 患者系胰腺及周圍出現組織壞死，已出現高熱，給予比阿培南加強抗感染，因腸道有通氣，給予經空腸營養管適當腸內營養早期給及滲透壓低的自制營養液，逐步過度給予要素營養。 第十張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月 2016-11-16查房，患者主訴近6天，每日均在晚7時左右出現寒戰，后發熱，最低38.3，最高39，寒戰前有輕度腹部不適，發熱持續倆小時余，用藥后發熱能消退；查體：神清，皮膚鞏膜無黃染，右上腹韌，可觸及包塊，邊界不清，有輕度壓痛，無反跳痛，下腹部軟，無壓痛。2016-11-14生化檢驗報告：總膽紅素:21

8、.70umol/L，白蛋白37.40g/L，谷丙轉氨酶26.50u/L，鉀5.46mmol/L，鈣2.06mmol/L。2016-11-14臨檢檢驗報告：白細胞11.24*109/L，中性粒細胞百分比81.80%，血紅蛋白112.00g/L。昨日增強CT示：胰周可見滲出壞死組織，右上腹可見不完全性包裹性積液。 目前患者發熱考慮系胰周壞死組織引起，給予對癥處理，腸內營養液患者患者目前只能接受1000ml；目前給予頭孢哌酮舒巴坦抗感染治療，繼觀。 第十一張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月醫技報告：2016-11-08（危）生化檢驗報告：總膽紅素34.30umol/L,直接膽紅素22.50u

9、mol/L,白蛋白29.00g/L,鉀3.56mmol/L，鈣1.66mmol/L，磷0.68mmol/L，鎂0.52mmol/L。2016-11-10生化檢驗報告：白蛋白31.50g/L，鈣1.73mmol/L，磷0.66mmol/L。2016-11-14生化檢驗報告：總膽紅素:21.70umol/L，白蛋白37.40g/L，谷丙轉氨酶26.50u/L，鉀5.46mmol/L，鈣2.06mmol/L。2016-11-14臨檢檢驗報告：白細胞11.24*109/L，中性粒細胞百分比81.80%，血紅蛋白112.00g/L。第十二張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月護理查體第十三張，PPT

10、共六十六頁，創作于2022年6月護理問題11.7 p1:腹痛（疼痛數字評分2分）I1:1.密切監測患者腹痛疼痛的性質，程度，部位 2.協助取舒適臥位 3.指導使用疼痛放松技術 4.必要時遵醫囑使用止疼藥11.18 O1：患者腹痛緩解（疼痛數字評分0分）第十四張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月11.7 P2：體溫升高（38）I2：1.觀察患者體溫變化 2.予溫水擦洗 3.松解蓋被，開窗通風 4.必要時遵醫囑予降溫藥物應用11.18 15：00 O2：患者體溫36.5第十五張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月11.7 P3：Pc：有引流管滑脫的危險（管道滑脫危險因子評分8分）I3：1

11、.妥善固定，標記明確 2.定時擠壓，保持引流通暢 3.觀察引流液的顏色性質及量 4.無菌更換引流袋11.11 O3：醫生拔出胸腔引流管第十六張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月11.7 P4：自理缺陷（ADL評分：50分）I4：1.五送至床頭 2.加強巡視，及時滿足所需 3.協助完成生活護理第十七張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月11.7 P5：知識缺乏：缺乏疾病相關知識I5：1.向患者講解疾病臨床表現 2.向患者講解相關注意事項 3.告知患者各項檢查的注意事項11.18 O5：患者掌握疾病相關知識,能夠配合治療第十八張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月11.8 P6：營養

12、失調（白蛋白29.00g/L）I6：1.給予經空腸營養管適當腸內營養 2.早期給及滲透壓低的自制營養液，逐步過 度給予要素營養 3.靜脈輸液補充白蛋白11.14 O6：白蛋白37.40g/L第十九張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月11.10 P7：重度血鈣（鈣1.66mmol/L）I7：1.立即給予靜脈及腸內營養各補充2g葡萄糖酸鈣，并繼續持續給予補鈣。 2.注意糾正水電解質紊亂11.14 O7：鈣2.06mmol/L第二十張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月11.10 P8：生命體征改變的危險（BP:160/110)I8：1.密切觀察病情，給予心電監護 2.加強巡視 3.給予心

13、里護理，使患者保持情緒平穩11.11 O8：BP:140/8O，停心電監護 第二十一張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月11.10 P9：Pc：壓瘡I9：1.密切監測患者皮膚情況 2.協助患者定期翻身，更換臥位 3.保持床鋪、皮膚清潔干燥 4.保持營養第二十二張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月11.10 P10：低效性呼吸形態I10：1.抬高床頭，有利于呼吸 2.保持輸氧管道通暢 3.穿寬松柔軟衣服，以免影響呼吸、 4.加強巡視，必要時給予幫助第二十三張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月請在此處添加標題疾病相關知識第二十四張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月胰腺解剖學

14、第二十五張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月是上腹部腹膜后器官，細長，橫于胃和橫結腸后，在脾臟、左腎上級和十二指腸之間胰腺解剖學第二十六張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月胰腺解剖學第二十七張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月胰腺生理胰腺具有外分泌和內分泌兩種功能、胰腺外分泌：胰液，PH：7.4-8.4，分泌量每日約750-1500ml，胰液中含大量水以外，還有無機成分和有機成分。無機成分: 胰液中主要的陽離子：Na+、K+ 主要的陰離子：HCO3-、 CL-有機成分：主要是蛋白質，由多種消化酶組成：淀粉水解酶、脂肪水解酶、蛋白水解酶（胰蛋白酶、糜蛋白酶、彈性蛋白酶、激肽釋放

15、酶等）。第二十八張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月胰腺生理2、胰腺內分泌： 源于胰島,在胰體尾部較多。 A細胞產生胰高糖素 B細胞最多，產生胰島素 D細胞產生抑生長激素 D1細胞產生胰血管活性腸肽 F細胞產生胰多肽第二十九張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月定義 (definition)急性胰腺炎（acute pancreatitis） 是多種病因導致胰腺分泌的消化酶在胰腺內被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的化學性炎癥反應。臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發熱、血胰酶升高為特點。第三十張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月 病因(cause)1、膽道疾病：膽道結

16、石、膽道感染、膽道 蛔蟲癥等（我國常見）2、胰管阻塞3、酗酒和暴飲暴食（國外常見）4、其他：手術與創傷、內分泌與代謝障礙（高脂血癥，高鈣血癥）、感染、藥物、遺傳變異等5、特發性胰腺炎（病因不明）第三十一張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月病因-膽石癥與膽道疾病膽石癥：是急性膽源性胰腺炎的主要致病因素急性胰腺炎患者中30%60%可檢出結石重癥急性胰腺炎中有膽總管結石者高達60%我國人群中膽源性急性胰腺炎占急性胰腺炎的比例也在50%以上 第三十二張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月膽石嵌頓、膽道感染、蛔蟲膽道內壓力增高膽汁返流入胰管Oddis括約肌痙攣 膽源性胰腺炎、胰管梗阻發生機制胰

17、管結石、狹窄、腫瘤開口處的梗阻胰液排泄障礙胰液外溢第三十三張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月病因-飲 酒乙醇通過刺激胃酸分泌，使胰泌素和縮膽囊素分泌，促使胰腺外分泌增加；乙醇刺激Oddi括約肌痙攣和十二指腸乳頭水腫，胰液排出受阻，胰管內壓增加； 長期飲酒者常有胰液內蛋白含量增高，易沉淀而形成蛋白拴，導致胰液排出不暢；第三十四張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月病因-暴飲暴食短時間內大量食糜進入十二指腸，引起Oddi括約肌痙攣和十二指腸乳頭水腫，同時刺激大量胰液與膽汁分泌，由于胰液與膽汁排泄不暢而引起胰腺炎；第三十五張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月病因-手術與創傷腹腔手術

18、、創傷直接或間接損傷胰腺組織或胰腺血供引起急性胰腺炎；ERCP檢查后，少數可因重復注射造影劑或注射壓力過高，發生胰腺炎。第三十六張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月病因-藥 物藥物 噻嗪類利尿劑、糖皮質激素 四環素、磺胺藥機制直接損傷胰腺組織使胰液分泌增加使胰液粘稠度增加第三十七張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月分型 (classification)按病情輕重分為：輕癥急性胰腺炎（MAP）：預后較好重癥急性胰腺炎（SAP）：病死率高關鍵：有無器官功能障礙或局部并發癥按病理改變分類急性單純水腫型胰腺炎(90%)：預后較好急性出血壞死型胰腺炎(少見)：病死率高第三十八張，PPT共六十

19、六頁，創作于2022年6月病理生理 (patho-physiology) 胰腺及周圍脂肪組織出血、壞死 第三十九張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月臨床表現癥狀：(symptoms)腹痛、腹脹 主要表現和首發癥狀惡心、嘔吐及腹脹發熱 一般持續3-5天水電解質及酸堿平衡紊亂低血壓或休克第四十張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月體征：(signs)輕癥：僅中上腹輕壓痛重癥：上腹廣泛壓痛 腹膜刺激征顯著 移動性濁音 腸鳴音減弱或消失 腰部皮膚青紫色（Grey-Turner 征） 臍周皮膚青紫色（Cullen征）臨床表現第四十一張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月Grey-Turne

20、r 征Grey-Turner 征血性液體從腎旁間隙后面滲透至腰方肌后緣，然后再通過肋腹部筋膜流到皮下第四十二張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月Cullen征Cullen征 后腹膜出血滲入鐮狀韌帶，隨后由覆蓋于韌帶復合體周圍的結締組織進入皮下第四十三張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月局部并發癥胰腺膿腫（胰腺及胰周壞死繼發感染）：重癥胰腺炎起病2-3周后，高熱、腹痛、上腹部腫塊、全身中毒癥狀；假性囊腫（胰液和液化的壞死組織在胰腺內或其周圍包裹所致）：起病后3-4周，多位于胰體部，大小幾毫米到幾十厘米，可壓迫臨近組織引起相應癥狀。第四十四張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月全身

21、并發癥急性呼吸衰竭（ARDS）突然發作，進行性呼吸窘迫、紫紺等，常規氧療不能緩解；急性腎功能衰竭少尿、蛋白尿和進行性血尿素氮、肌酐升高；心力衰竭、心律失常、心包積液消化道出血應激性潰瘍或粘膜糜爛所致，下消化道出血可由胰腺壞死穿透橫結腸所致；第四十五張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月全身并發癥胰性腦病表現為精神異常和定向力障礙敗血癥及真菌感染 以革蘭氏陰性桿菌為主，后期常為混合菌，且敗血癥常和胰腺膿腫混合存在，嚴重病例可發生真菌感染； 高血糖多為暫時性慢性胰腺炎少數演變為慢性胰腺炎第四十六張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月輔助檢查實驗室檢查：(laboratory examina

22、tion) 血淀粉酶：500u/L（正常3倍即可診斷）6-12h開始48h后開始持續3-5天 尿淀粉酶：1000u/L（12-14h 持續1-2周） 血脂肪酶：1.5U/L(24-72h ) 血清鈣：1.5mmol/L 預示病情嚴重;血糖：10mmol/L 提示胰島受破壞 CRP:明顯第四十七張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月輔助檢查影像學檢查: (image analysis) B 超：有助判斷有無膽道疾病可見胰腺彌漫增大，其輪廓與周邊界模糊不清，壞死區呈低回聲或低密度影 腹部 X 線平片：胃腸道充氣擴張等（哨兵袢、結腸切割征） 腹部 CT：助診斷、明確壞死部位和胰外侵犯程度第四十八

23、張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月其他檢查腹腔穿刺：(abdominal paracentesis)適用于有腹膜炎體征而診斷困難者第四十九張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月治療原則輕癥急性胰腺炎的治療要點禁食和胃腸減壓靜脈輸液，補充血容量，維持水電介質和酸堿平衡解痙止痛（度冷丁、654-2、消炎痛栓）抗感染抑酸第五十張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月治療原則重癥急性胰腺炎除上述措施外 還應抗休克及糾正水電介質和酸堿平衡紊亂營養支持抗感染治療減少胰腺分泌 第五十一張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月治療原則其他治療 并發癥的處理中醫治療內鏡下Oddi括約肌切開術腹腔

24、灌洗手術治療第五十二張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月生長抑素( Somatostatin, SS)對急性胰腺炎有治療價值一方面抑制胰腺腺泡分泌胰酶另一方面, SS 可抑制炎癥反應, 下調細胞因子表達, 改善胰腺局部的血液循環生長抑素是14 肽激素, 對胰酶、胰島素、胰高血糖素及胰腺多肽的分泌有很好的抑制作用此外還有阻斷炎癥細胞因子釋放等作用, 并且無收縮oddi 括約肌的作用, 是治療SAP 的重要用藥第五十三張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月胃腸減壓目的和注意事項目的：禁食和胃腸減壓是治療急性胰腺炎的重要措施，一般為23周，通過胃腸減壓可減少胰泌素和膽囊收縮素-促胰酶素的分

25、泌，減少胰腺外分泌，并減輕胃潴留和腹脹注意事項：應用前應了解病人有無上消化道出血史、嚴重的食道靜脈曲張、食管梗阻、鼻腔出血，以防發生損傷。胃腸減壓期間，病人應停止飲食和口服藥物，若需從胃管內注入藥物，應夾管12h，以免注入藥物被吸出。中藥應濃煎，每次100ml左右，防止量過多引起嘔吐、誤吸。要隨時保持胃管的通暢和持續有效的負壓，經常擠壓胃管，勿使管腔堵塞，胃管不通暢時，可用少量生理鹽水低壓沖洗并及時回抽，避免胃擴張增加吻合張力而并發吻合瘺。胃管脫出后應嚴密觀察病情，不應再盲目插入，以免戳穿吻合口。妥善固定胃腸減壓管，避免受壓、扭曲，留有一定的長管，以免翻身或活動時胃管脫出。負壓引流器應低于頭部

26、。觀察引流液的色澤、性質和引流量，并正確記錄做好口腔護理，防止口腔炎、腮腺炎 。第五十四張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月常見護理診斷/問題 疼痛 與胰腺及其周圍組織炎癥、水腫或出血壞死有關有體液不足的危險 與炎性滲出、出血、嘔吐、禁食等 有關體溫過高 與胰腺炎癥、壞死和繼發感染有關營養失調 與惡心、嘔吐、禁食和應激消耗有關恐懼/緊張 與病情進展急驟或腹痛劇烈有關知識缺乏: 缺乏相關疾病防治及康復的知識潛在并發癥: 急性腎衰竭、心功能不全、敗血癥、DIC、 ARDS等第五十五張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月 疼痛護理：減輕疼痛 禁食、胃腸減壓 臥床，彎腰、屈膝側臥位 遵醫囑予

27、以藥物和相應護理（禁用嗎啡-以防引起Oddi括約肌痙攣） 變換體位、按摩背部 護理措施第五十六張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月維持水電解質平衡： 密切觀察（嘔吐物、胃腸減壓、24h出入量、生命體征） 準確判斷（實驗室檢測） 及時糾正 防治低血容量性休克： 密切觀察 配合搶救護理措施第五十七張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月控制感染，降低體溫： 監測體溫和血 WBC 根據醫囑合理應用抗菌藥 加強口腔護理 體溫38.5：降溫措施、補充液體護理措施第五十八張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月 心理護理:并發癥的觀察與護理維持營養需要量 提供安靜舒適環境、與病人多交流、進行必要

28、解釋、幫助病人消除恐懼、樹立信心護理措施第五十九張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月健康教育1、向病人及家屬介紹本病的主要誘因和疾病的過程；2、教育病人積極治療膽道疾病，注意防止膽道蛔蟲；3、指導病人及家屬掌握飲食衛生知識，規律進食，避免暴飲暴食。4、腹痛緩解后，應從少量低脂、低糖飲食開始逐漸恢復正常飲食，避免刺激強、產氣多、高脂肪和高蛋白食物。5、指導病人戒煙酒，防止復發。 第六十張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月 林麗雯,施麗麗,曾根治.大黃輔助治療急性胰腺炎的療效觀察與護理.中華實用醫藥, 2010, 5(14) : 209-210.新進展新進展第六十一張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月新進展診療過程中, 隨機分成大黃治療組30例和對照組30例對照組常規給予禁食、胃腸減壓, 應用生長抑素抑制胰腺分泌, 抗感染、糾正水電解質和酸堿平衡, 營養支持