養老院 入住申請表_第1頁
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文檔簡介

老人入住申請表姓名性別民族籍貫政治 面貌照片身份證號碼學歷婚姻 狀況家庭 住址入住日期：年 月 日戶籍所在地：市區街道社區老 人 健 康 狀 況一、一般情況：營養：口良好口中等口差行走活動：口自由口幫助口臥床意識：口清楚口模糊口昏睡大小便：口自由口幫助口不能自控進食：口自食口一般口喂飯言 語：口清 口不清視覺：口正常口模糊口失明聽 覺：口正常口一般口較差口全聾皮膚：口正常口壓瘡口創傷認知及記憶力：口正常口下降口輕度障礙口障礙二、主要疾病：口高血壓口糖尿病口冠心病口腦卒中口腦出血口惡性腫瘤老慢支口肢體骨折口關節炎口膽囊炎口腎臟病口皮膚病口青光眼口白內障 口老年癡呆癥口泌尿系統疾病口帕金森氏癥口慢性消化道疾病口抑郁癥傾向其他：三、其他健康情況（后遺癥、藥物過敏史等）：擔保人(送養人)情況關系姓名身份證號碼單位或家庭住址聯系 申 請 入 住 理 由口家人工作忙，時間緊照料老人困難老人年齡大，生活能力差，家中無人照料口方便就醫，保障老人健康口老人有孤獨感，需要有群體、集體的生活口體驗公寓式服務，享受快樂萬年其他：入住老人簽名：擔保人（送養人）簽名：年 月 口需說明的其他情況：離開時間：年月日入住人或家屬簽名：說明：老人在入住時應按

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