1、第 第 頁高血壓項目管理工作計劃高血壓項目管理工作計劃1依據國家基本公共衛生服務規范中關于高血壓患者健康管理服務規范的要求，結合本社區實際狀況，制定本年度工作計劃。一、總目標對本社區居民的慢性病及相關危急因素實施干預措施，減削主要健康危急因素，有效預防和掌握高血壓。二、年度目標對明確診斷的高血壓病管理率達90%以上；對高血壓患者規范管理率達85%以上；高血壓患者的血壓掌握率達30%以上；高血壓患者的體檢率達85%以上。三、主要任務一高血壓患者發覺1高血壓患者篩查途徑為：對35歲及以上居民每年首診測血壓；居民診療過程測量血壓；健康體檢及高危人群篩查中測量血壓。2建立高血壓患者健康檔案。建立高血壓

2、患者健康檔案，按要求對高血壓患者進行體檢、詢問、隨訪與健康干預等，將相關信息與活動記錄在居民健康檔案中進行登記，實現檔案的規范化管理。在對高血壓患者實施健康管理過程中，要用好用活健康檔案，不斷充盈和豐富健康檔案內容。二高血壓患者的規范管理對確診的高血壓患者，應實時更新或建立居民健康檔案，每年要提供至少四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行血壓、心率測量等檢查和評估，做好隨訪記錄；仔細填寫居民健康檔案各類表單，如高血壓患者隨訪服務登記表、雙向轉診單等，不缺項漏項，做好備案。建議高血壓患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結合。三高血壓患者的干預1健康教育：廣泛宣揚高血壓防治知識，提高社區人群

3、自我保健意識，引導社會對高血壓防治的關注；2飲食干預：掌握鈉鹽、脂肪、煙草、酒精等攝入量，提倡運用健康小工具，如控油壺及限鹽勺等；3體力活動：重視運動形式和運動量，適量運動；結合全民健康生活方式行動開展多種形式的活動；4精神因素：精神壓力及焦灼等，心理平衡。加強高血壓患者的自我管理，為患者提供自我管理的技術支持和指導。四、宣揚教育定期為群眾開展高血壓知識講座，普及群眾對高血壓的防治知識，掌握各種危急因素，提高人群的健康意識。美滿社區衛生所20*年1月12日高血壓項目管理工作計劃2一、工作目標1.建立健全符合我鄉進展水平的慢性病管理系統，通過實施基本公共衛生服務高血壓患者管理項目，對全鄉居民的慢

4、性病及相關危急因素實施干預措施，減削主要健康危急因素，有效預防和掌握高血壓。2.對明確診斷的高血壓病管理率達90%以上；對明確診斷的高血壓病掌握率達到60%以上。二、主要任務一高血壓患者管理依據高血壓患者管理服務規范對轄區內35歲及以上高血壓患者進行規范管理。1.高血壓患者篩查途徑為：對35歲及以上居民每年首診測血壓；居民診療過程測量血壓；健康體檢及高危人群篩查中測量血壓；通過宣揚教育讓患者主動與鄉鎮衛生氣構聯系；居民健康檔案建立過程中詢問等。2. 建立高血壓患者健康檔案。建立高血壓患者健康檔案，按要求對高血壓患者進行體檢、詢問、隨訪與健康干預等，將相關信息與活動記錄在居民健康檔案中進行登記，

5、實現檔案的規范化管理。加強鄉鎮衛生氣構對高血壓患者登記的規范化管理，實現工作流程制度化，登記資料規范化，達到省高血壓登記規范要求。在對高血壓患者實施健康管理過程中，要用好用活健康檔案，不斷充盈和豐富健康檔案內容。3.高血壓患者管理。對確診的高血壓患者，鄉鎮醫療衛生氣構每年要提供至少4次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情，開展血壓測量等檢查和評估，開展用藥、飲食、運動、心理等健康指導。4.高血壓患者健康檢查。高血壓患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結合，內容包括血壓、體重、隨機血糖指血測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動技能的一般檢查，認知功能和情感狀態的初篩檢查。高血壓項目管理工作計劃3隨著

6、經濟的進展，生活方式的轉變和老齡化的加速，高血壓等慢性疾病發病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率，致死率高，嚴峻影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，高血壓的防治顯得尤為重要，我們將對本年的高血壓防治特制定以下計劃：一、主要目標1、建立健全符合我區經濟社會進展水平的慢性病管理系統，通過實施基本公共衛生服務高血壓管理項目，對城鄉居民的高血壓及相關危急因素實施干預措施，減削主要健康危急因素，有效預防和掌握高血壓等疾病。2、對明確診斷的高血壓主要慢性疾病城市建檔率達100%以上，農村達100%以上；對明確診斷的高血壓主要慢性疾病健康體檢率達到100%以上；對明確診斷的高血壓主要慢

7、性疾病農村管理率達到100%以上，城市管理率達到100%以上。二、主要任務一高血壓患者管理依據高血壓患者管理服務規范對轄區內35歲及以上高血壓患者進行規范管理。1、高血壓患者篩查途徑為：對35歲及以上居民每年首診測血壓；居民診療過程測量血壓；健康體檢及高危人群篩查中測量血壓；通過宣揚教育讓患者主動與城鄉基層醫療衛生氣構聯系；居民健康檔案建立過程中詢問等。2、建立高血壓患者健康檔案。建立高血壓患者健康檔案，按要求對高血壓患者進行體檢、詢問、隨訪與健康干預等，將相關信息與活動記錄在居民健康檔案中進行登記，實現檔案的規范化管理。加強城鄉基層醫療衛生氣構對高血壓患者登記的規范化管理，實現工作流程制度化

8、，登記資料規范化，達到全國高血壓登記規范要求。在我縣疾病預防掌握中心的指導下承受基本公共衛生服務項目機構對轄區高血壓登記數據質量進行評估，上報到縣疾病預防掌握中心。在對高血壓患者實施健康管理過程中，要用好用活健康檔案，不斷充盈和豐富健康檔案內容。3、高血壓患者管理。對確診的高血壓患者，我院每年要提供至少4次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情，開展血壓測量等檢查和評估，開展用藥、飲食、運動、心理等健康指導。4、高血壓患者健康檢查。高血壓患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結合，內容包括血壓、體重、隨機血糖指血測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動技能的一般檢查。還可以增加血常規、尿常規、血脂、心電

9、圖、肝功能、胸部*片、超、認知功能和情感狀態的初篩檢查。高血壓項目管理工作計劃4我鄉總人口數為13250人，35歲及以上人口為7986人，占全鄉總人口數的60.27%，其中高血壓患者應有2625例，占全鄉總人口數的萬分之兩千。因此，慢性病的防治尤為重要。由于慢性病防治工作開展的比較晚，各種業務資料不夠健全，所以在過去的一年里，我院規范管理高血壓患者只有266例，較去年相比，今年應對去年的患者和新增病例進行規范管理，做到每季度進行隨訪，實時了解病人的病情改變、服藥狀況及監測血壓。結合我鄉實際狀況，以確保人民群眾的健康為目的，現擬定我院20*年高血壓患者管理工作計劃如下：一、工作目標：建立健全符合

10、我鄉經濟社會進展水平的全鄉慢性病管理系統，根據實施基本公共衛生服務，對高血壓病患者的管理項目，建立我鄉居民的慢性病及相關因素實施干預措施，減削主要健康危急因素，有效預防和掌握高血壓病等慢性病。二、高血壓患者的管理：依據高血壓患者管理服務規范對轄區35歲及以上高血壓者進行管理。1、高血壓患者篩查途徑為：對我鄉35歲以上居民首診測血壓；居民診療過程中測血壓，健康體檢及高危人群篩查中測量血壓；通過宣揚教育讓患者主動與鄉村醫生或醫院聯系；居民健康檔案建立過程中詢問等。2、建立高血壓患者健康檔案。建立高血壓患者健康檔案，按要求對高血壓患者進行體檢、詢問、隨訪與健康干預等。按相關信息與活動記錄在健康檔案中進行登記。實現檔案的規范化管理，加強城鄉基層醫療衛生氣構對高血壓患者登記的規范化管理，實現工作流程制度化，登記資料規范化。達到全國高血壓登記規范要求。在區疾控中心的指導下承受基本公共衛生服務項目機構對轄區高血壓登記數據質量進行評估。上報到期疾病預防掌握中心，在對高血壓患者實施健康管理過程中要用好用活健康檔案，不斷充盈和豐富健康檔案內容。3、高血壓患者的管理。對確診的高血壓患者，每年要提供至少4次面對面隨訪。每次隨訪要詢問病情，開展血壓測量等檢查和評估。開展用藥、飲食、運動、心理等健康指導。4、高血壓患者健