1、原發性腎小球疾病 講授目的和要求 1、掌握原發性腎小球疾病的臨床分型及各型的特點。 2、熟悉原發性腎小球疾病的病理分型及腎小球疾病的發病機制。腎小球疾病概 述 腎小球疾病分類 原發性：占大多數，多數病因不清等 繼發性：SLE、過敏性紫癜、DM等 遺傳性：Alport綜合征（遺傳性腎炎、 遺傳性進行性腎炎、家族性腎炎）等 一、原發性腎小球疾病的臨床分類急性腎小球腎炎（acute glomerulonephritis, AGN)急進性腎小球腎炎（rapidly progressive glomerulonephritis, RPGN)慢性腎小球腎炎（chronic glomerulonephrit

2、is, CGN)隱匿性腎小球腎炎-無癥狀性血尿或（和）蛋白尿腎病綜合征（nephrotic syndrome, NS)二、原發性腎小球病的病理分型 依據WHO1995年制訂的腎小球病病理學分類標準：（一）輕微性腎小球病變(minimal glomerular abnormalities) （二）局灶性節段性病變 (focal segmental lesions)（三）彌漫性腎小球腎炎(diffuse glomerulonephritis) 1、膜性腎病（membranous nephropathy) 2、增生性腎炎（proliferative glomerulonephritis)系膜增生性腎

3、小球腎炎（mesangial proliferative glomerulonephritis)毛細血管內增生性腎小球腎炎（endocapillary proliferative glomerulonephritis) 系膜毛細血管性腎炎（mesangial capillary glomerulonephritis) 新月體和壞死性腎小球腎炎（crescentic and necrotizing glomerulonephritis) 3、硬化性腎小球腎炎（sclerosing glomerulonephritis) (四）未分類的腎小球腎炎（unclassified glomerulonep

4、hritis) 免疫反應:體液免疫細胞免疫 炎癥反應： 體液免疫反應致病的兩種途徑： 循環免疫復合物沉積（圖1）：外源性、內源性抗原抗體循環免疫復合物（CIC）可沉積在腎小球引起炎癥（系膜區和內皮下）（圖1）發病機制2、原位免疫復合物形成（圖2）： 腎小球固有抗原或種植抗原抗體Ag-Ab結合原位免疫復合物炎癥（上皮下免疫復合物為原位免疫復合物）（圖2）（二）細胞免疫 1、微小病變型腎病腎小球內無IC證據，但患者淋巴細胞培養可釋放血管通透性因子。 2、急進性腎炎早期腎小球內常可發現較多的單核-巨噬細胞。 3、腎炎動物模型提供了細胞免疫證據，但是否直接誘發腎炎，未得到肯定回答。炎癥反應： 免疫反應

5、 炎癥細胞炎癥介質腎小球損害 炎癥細胞： 中性粒細胞、致敏T淋巴細胞、單核巨噬細胞、嗜酸性粒細胞及血小板等。 腎小球固有細胞：系膜細胞、內皮細胞、上皮細胞產生炎癥介質、分泌細胞外基質，造成腎小球炎癥及慢性進展性損害。炎癥介質影響腎小球血流及毛細血管通透性：前列腺素類（PG）、血小板活化因子、NO、TNF-影響炎癥細胞趨化、粘附及活化：PG、PAF、活性氧、白介素、骨調素、巨噬細胞趨化蛋白影響腎臟固有細胞的活化和增殖：前列腺素類（PGE2、PGI2）、PAF、NO、白介素TGF-、TNF-參與腎小管損傷和間質纖維化：血小板衍生生長因子（PDGF）、TGF-、TNF-等 影響凝血與纖溶系統：前列腺

6、素類、凝血及纖溶系統因子等直接損傷腎臟細胞：活性氧、NO、TNF-等 非免疫因素高血壓：高血壓導致腎小球高灌注，腎內毛細血管內壓加速腎小球硬化。蛋白尿：蛋白尿巨噬細胞趨化蛋白等粘附分子表達腎間質炎細胞浸潤及細胞外基質積聚增加促進腎小管及間質纖維化。高脂血癥：低密度脂蛋白可刺激系膜細胞增生、繼而發生腎小球硬化。腎小球疾病發病機制腎小球腎炎腎固有的細胞激活基質改變免疫復合物沉積細胞介導免疫機制循環白細胞的流入遺傳因素持續性炎癥瘢痕形成補體活化血流動力學改變細胞因子和生長因子的作用對抗炎癥的分子和白細胞被清除炎癥消退兩種轉歸臨床表現蛋白尿血尿（肉眼、鏡下）水腫高血壓腎功能損害蛋白尿腎小球濾過屏障：

7、孔徑屏障：內皮窗孔徑最大（70-100nm），上皮細胞足突間的裂孔最小40nm 電荷屏障：涎蛋白、硫酸肝素帶負電荷正常人：主要為小分子蛋白質（2-M G、溶菌酶）；24h尿蛋白定量：150mg/24h；定性：陰性蛋白尿：150mg/24h；定性：陽性大量蛋白尿：3.5g/24h 血尿新鮮尿沉渣鏡檢紅細胞3/HP為鏡下血尿，1L尿含1ml血即呈現肉眼血尿。血尿定位：腎小球源性血尿常為無痛性全程性血尿。大量蛋白尿/管型尿（紅細胞管型），腎小球源性血尿。判斷血尿來源方法：新鮮尿相差顯微鏡檢查尿紅細胞容積分布曲線產生原因：基底膜斷裂腎小管內受不同滲透壓和PH影響水腫腎病性水腫：長期、大量蛋白尿血漿蛋白

8、過低血漿膠體滲透壓 液體從血管內滲入組織間隙水腫有效血容量RASS系統活性 ADH分泌加重水鈉潴留水腫原發于腎內因素：腎小球血流量及GFR遠端腎小管對鈉的回吸收腎炎性水腫：GFR 球管失衡腎小球濾過分數（GFR/腎血漿流量） 水鈉潴留毛細血管通透性、BP水腫持續并加重。高血壓發生機制鈉、水潴留（容量依賴性高血壓）腎素分泌 （腎素依賴性高血壓）腎實質損害、腎內降壓物質分泌減少腎功能損害 急性腎衰竭（ARF） ：見于急進性腎小球腎炎，腎病綜合征等；一過性腎功能損害：見于部分急性腎小球腎炎，腎病綜合征等；慢性腎衰竭（CRF） ：見于慢性腎小球腎炎及各種慢性腎臟損害晚期。慢性腎小球腎炎(chronic

9、 glomerulonephritis)腎小球疾病病因明確急性腎炎和慢性腎炎之間的關系大多數慢性腎炎患者的病因不清免疫介導性炎癥（大部分）非免疫非炎癥因素病理類型常見的有以下幾型系膜增生性腎炎（IgA和非IgA）膜性腎病FsGs系膜毛細血管性腎小球腎炎硬化性腎小球腎炎臨床表現青、中年為主，男性多，起病緩慢、隱襲 臨床特點：蛋白尿：一般1-3g/d血尿：腎小球源性血尿水腫：輕到中度水腫，一般無體腔積液高血壓：部分患者有高血壓，腎功能不全時可達90%腎功能損害：呈慢性進行性損害，常伴貧血，腎功能進展的快慢與病理類型有關。疾病進展體倦乏力腰酸納差間斷水腫癥狀反復夜尿增多腎功能 減退尿毒癥臨床表現尿常

10、規：蛋白尿（一般1-3g/d，部分大量蛋白尿）血常規：正常或輕度貧血（WBC、PLT多正常）腎功能：多數病人可有較長時間的腎功能穩定期隨著病情進展到晚期，尿濃縮功能、SCr、Ccr超聲：早期腎臟大小正常，晚期雙腎對稱性縮小，皮質變薄。實驗室檢查尿化驗異常（蛋白尿、血尿、管型尿）、水腫、高血壓病史達1年以上，無論有無腎功能損害均應考慮此病；除外繼發性腎炎及遺傳性腎炎后，可診斷為慢性腎炎。不到1年者,需行腎活檢。呈急性腎炎綜合征.僅表現中度蛋白尿及輕、中度水腫。診斷繼發性腎小球腎炎：如SLE、紫癜性腎炎、DN等。遺傳性腎炎（Alport綜合征）青少年起病眼、耳、腎異常家族史隱匿性腎炎感染后急性腎炎

11、：潛伏期長1-2周、血補體C3，8周內恢復有自愈傾向無明顯貧血、低蛋白血癥及腎功能不全鑒別診斷原發性高血壓腎損害：有長期高血壓病史腎小管功能損害較腎小球功能損害出現早尿改變輕微貧血出現晚、低蛋白血癥輕常伴心腦并發癥糖尿病腎病較長時間的糖尿病史慢性腎盂腎炎：女性病人,有尿路感染反復發作史。尿檢白細胞較多甚或有白細胞管型，尿蛋白少，以小分子蛋白為主。尿細菌檢查陽性。腎小管功能損害較腎小球功能損害出現早且重。B超示雙腎不對稱縮小，且表面凹凸不平。目的：以防止和延緩腎功能進行性減退為主，而不以消除尿蛋白及尿紅細胞為目標。一、積極控制高血壓血壓控制達標尿蛋白1g/d，血壓125/75mmHg尿蛋白1g/

12、d，血壓130/80mmHg選擇具有腎臟保護作用的降壓藥物：ACEI/ARB延緩腎功能惡化降低尿蛋白減輕腎小球硬化容量依賴性高血壓：首選利尿劑腎素依賴性高血壓：首選ACEI類藥物，其次-受體阻制劑飲食：限鹽3g/d治 療二、限制蛋白質及磷入量氮質血癥期：蛋白質入量0.6g/kg/日，優質蛋白+-酮酸或腎必須氨基酸。三、抗凝和血小板解聚藥 作用：穩定腎功能、減輕腎臟病理損傷 適應癥：MN，膜增生性腎炎、IgA腎病 方法：潘生丁 300-400g/d、 阿司匹林40-80g/d、肝素、華法令四、糖皮質激素和細胞毒藥物個體化治療為主，根據病情區別對待；不主張積極應用；五、避免有害因素感染、勞累、妊娠

13、及應用腎毒性藥物。IgA腎病腎小球疾病多與感染因素有關-粘膜免疫分子結構異常半乳糖缺陷的IgA1發病機制概念腎小球系膜區以IgA或IgA沉積為主的原發性腎小球疾病腎小球源性血尿最常見的病因光鏡：彌漫性腎小球系膜細胞和系膜基質增生免疫熒光：IgA 呈顆粒樣或團塊樣在系膜區或毛細血管壁分布常伴有C3沉積，也可有IgG、IgM沉積電鏡：系膜區有電子致密物沉積病理PAS染色免疫熒光好發于青少年，男性多見前驅感染史幾乎所有患者均有血尿，部分為無癥狀性尿異常10-15%有腎炎綜合征10-20%為腎病綜合征少部分患者為急性腎衰部分患者伴有高血壓10-20%患者10年內發展為慢性腎衰臨床表現實驗室檢查尿中紅細胞增多，以變形紅細胞為主尿蛋白可以陰性，也可有大量蛋白尿部分患者血清IgA水平依靠活檢標本的免疫病理檢查需排除導致繼發性IgA沉積的疾病。診斷鑒別診斷鏈球菌感染后急性腎小球腎炎薄基底膜腎病非IgA系膜增生性腎炎繼發性IgA沉積為主的腎小球病過敏性紫癜腎炎慢性酒精性