1、急性(jxng)白血病的化療馮長偉2017.2.17第一頁，共八十頁。急性白血病化療白血病是機(jī)體在各種致瘤因素作用下，骨髓及其它造血組織中某一造血細(xì)胞的過度異常(ychng)增生，并浸潤各組織及器官，其本質(zhì)是惡性腫瘤。第二頁，共八十頁。急性白血病化療白血病干細(xì)胞白血病細(xì)胞(xbo)正常(zhngchng)血細(xì)胞白血病的發(fā)病(f bng)機(jī)理第三頁，共八十頁。急性白血病化療 正常(zhngchng)造血衰竭 浸潤(jnrn)組織和器官第四頁，共八十頁。急性白血病化療（一）按病程緩急和細(xì)胞成熟程度分類：急性(jxng)白血病慢性白血病（二）按受累的細(xì)胞類型分類：急性淋巴細(xì)胞白血病慢性淋巴細(xì)胞白血病

2、急性非淋巴細(xì)胞白血病慢性粒細(xì)胞白血病 急性髓系白血病三、分 類第五頁，共八十頁。急性白血病化療FAB分型（根據(jù)(gnj)細(xì)胞形態(tài)、細(xì)胞化學(xué)）二、急非淋巴細(xì)胞白血病分為8型：M0 急性(jxng)髓細(xì)胞白血病微分化型：M1 急性粒細(xì)胞白血病未分化型；M2 急性粒細(xì)胞白血病部分分化型；M3 急性早幼粒細(xì)胞白血病；M4 急性粒-單核細(xì)胞白血病；M5 急性單核細(xì)胞白血病；M6 紅白血病；M7 急性巨核細(xì)胞白血病。第六頁，共八十頁。急性白血病化療造血(zo xu)干細(xì)胞 淋巴(ln b)系干細(xì)胞髓系干細(xì)胞粒單袓原紅早細(xì)紅中細(xì)紅晚細(xì)紅網(wǎng)織紅成熟(chngsh)紅原粒早幼粒中幼粒晚幼粒桿狀核分葉核原單幼單成

3、單原巨幼巨顆粒巨產(chǎn)板巨原淋幼淋成熟淋原漿幼漿成熟漿原酸原堿第七頁，共八十頁。急性白血病化療急性(jxng)白血病原始(yunsh)粒細(xì)胞M1骨髓( su)象急性粒細(xì)胞白血病未分化型，骨髓中原粒細(xì)胞（I型II型）90%非紅系有核細(xì)胞（NEC）第八頁，共八十頁。急性白血病化療急性(jxng)白血病M2骨髓( su)象早幼粒細(xì)胞原始(yunsh)粒細(xì)胞第九頁，共八十頁。急性白血病化療急性(jxng)白血病M3骨髓( su)象早幼粒細(xì)胞多顆粒的異常(ychng)早幼粒細(xì)胞30%NEC ,顆粒粗大,常有成束的Auer小體第十頁，共八十頁。急性白血病化療急性(jxng)白血病急性粒-單核細(xì)胞白血病，骨髓(

4、 su)中原粒細(xì)胞占非紅系有核細(xì)胞的30%以上，其中各階段粒細(xì)胞占30%80%，各階段單核細(xì)胞20%M4b骨髓( su)象第十一頁，共八十頁。急性白血病化療急性(jxng)白血病M5骨髓( su)象原始(yunsh)單核細(xì)胞幼稚單核細(xì)胞第十二頁，共八十頁。急性白血病化療急性(jxng)白血病M6骨髓( su)象巨幼樣原始(yunsh)紅細(xì)胞巨幼樣早幼紅細(xì)胞巨幼樣中幼紅細(xì)胞第十三頁，共八十頁。急性白血病化療急性(jxng)白血病M7骨髓( su)象小原始(yunsh)巨核細(xì)胞小幼稚巨核細(xì)胞第十四頁，共八十頁。急性白血病化療急性白血病FAB分型（根據(jù)(gnj)細(xì)胞形態(tài)、細(xì)胞化學(xué)）一、急性淋巴細(xì)胞白

5、血病分3型：L1 白血病細(xì)胞以小細(xì)胞為主：L2 白血病細(xì)胞以大細(xì)胞為主；L3 白血病細(xì)胞以大細(xì)胞為主，且大小(dxio)一致、有明顯空泡第十五頁，共八十頁。急性白血病化療急性(jxng)淋巴細(xì)胞性白血病-L1型 ALL-L1 BM 1000倍 以小細(xì)胞為主，大小較一致，核形規(guī)則，核染色質(zhì)較粗，無核仁(h rn)或有12個小核仁(h rn)。胞質(zhì)量少Leukemia11第十六頁，共八十頁。急性白血病化療急性(jxng)淋巴細(xì)胞性白血病-L2型 ALL-L2 以大細(xì)胞為主，細(xì)胞大小不均。 核形不規(guī)則 ，常見凹陷或折疊，核染色質(zhì)疏松，有1個或多個較大而清楚的核仁。胞質(zhì)量豐富，著色(zhu s)深淺不

6、定。Leukemia12第十七頁，共八十頁。急性白血病化療Leukemia13急性(jxng)淋巴細(xì)胞性白血病-L3型 ALL-L3 以大細(xì)胞為主，細(xì)胞大小(dxio)不均。 胞質(zhì)中有大量空泡，余同ALL-L2第十八頁，共八十頁。急性白血病化療白血病MICM分型形態(tài)學(xué)(morphology)免疫學(xué)(immunology)細(xì)胞(xbo)遺傳學(xué)(cytogenetics) 分子生物學(xué)(molecular biology)第十九頁，共八十頁。急性白血病化療第二十頁，共八十頁。急性白血病化療第二十一頁，共八十頁。急性白血病化療第二十二頁，共八十頁。急性白血病化療第二十三頁，共八十頁。急性白血病化療 圖

7、示 皮膚、粘膜(zhn m)出血第二十四頁，共八十頁。急性白血病化療出血(ch xi)第二十五頁，共八十頁。急性白血病化療Infection第二十六頁，共八十頁。急性白血病化療AML m4 - Gum Hypertrophy第二十七頁，共八十頁。急性白血病化療第二十八頁，共八十頁。急性白血病化療第二十九頁，共八十頁。急性白血病化療第三十頁，共八十頁。急性白血病化療第三十一頁，共八十頁。急性白血病化療第三十二頁，共八十頁。急性白血病化療第三十三頁，共八十頁。急性白血病化療第三十四頁，共八十頁。急性白血病化療目前治療主要包括(boku)幾個方面：聯(lián)合(linh)化療支持(zhch)治療腦膜白血病防

8、治免疫治療造血干細(xì)胞移植第三十五頁，共八十頁。急性白血病化療（一）聯(lián)合(linh)化療化療分為誘導(dǎo)緩解和鞏固強(qiáng)化(qinghu)治療兩個階段第三十六頁，共八十頁。急性白血病化療1誘導(dǎo)(yudo)緩解目的：采用化療(hu lio)是要迅速將白血病細(xì)胞減少，使骨髓造血功能恢復(fù)正常達(dá)到CR完全緩解標(biāo)準(zhǔn)：患者(hunzh)體內(nèi)白血病細(xì)胞經(jīng)治療從1013108白血病的癥狀體征完全消失；Hb10克，WBC正常或稍，周血片無幼稚細(xì)胞；骨髓原+早（幼）10萬（100109/L）。第三十七頁，共八十頁。急性白血病化療2鞏固(gngg)、強(qiáng)化治療經(jīng)誘導(dǎo)緩解以后，雖然臨床血象查不出異常(ychng)，但患者體內(nèi)還存

9、在著108以下的白血病細(xì)胞，必須繼續(xù)鞏固治療。減少腫瘤負(fù)荷。第三十八頁，共八十頁。急性白血病化療化療(hu lio)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：化療方案(fng n)的選擇；藥物劑量；藥物的毒性；用藥與停藥的時間。第三十九頁，共八十頁。急性白血病化療聯(lián)合化療方案組合(zh)的原則：細(xì)胞周期特異性藥物與周期非特異性藥物的聯(lián)合(linh)；不同毒性藥物聯(lián)合；不同藥理作用聯(lián)合。第四十頁，共八十頁。急性白血病化療療程急性髓系白血病一般57天或10天（根據(jù)(gnj)白血病細(xì)胞倍增時間為46天），間歇10-14天是為了讓病人的正常造血組織和免疫力得到部分恢復(fù)以利于化療繼續(xù)進(jìn)行。第四十一頁，共八十頁。急性白血病化療（二

10、）支持(zhch)治療1 感染的防治 尤其在強(qiáng)烈化療后尤應(yīng)注意，若感染已經(jīng)(y jing)存在，應(yīng)查明感染灶所在部位，反復(fù)作血及其它分泌物的細(xì)菌培養(yǎng)。發(fā)熱原因雖未查明，仍應(yīng)按抗感染治療。第四十二頁，共八十頁。急性白血病化療2 貧血較重Hb6克可輸RBC；3 因血小板少20109/L而出血較重，可輸血小板；4 尿酸性腎病的防治 化療后白血病細(xì)胞被破壞，可導(dǎo)致血中尿酸，因此對于WBC的病人采用化療應(yīng)給予別嘌呤醇。水化、堿化，預(yù)防(yfng)腫瘤溶解綜合征。第四十三頁，共八十頁。急性白血病化療（三）腦膜(nom)白血病防治1可在緩解開始后不久鞘內(nèi)注射(zhsh)MTX 1015mg+Dex5mg,

11、68周一次，2若已發(fā)生腦白，MTX (10-15)mg+Ara-C50mg+Dex 5mg 隔日一次，三聯(lián)鞘注。直到腦脊液恢復(fù)正常后改68周一次。第四十四頁，共八十頁。急性白血病化療Intrathecal chemotherapyCranial irradiation第四十五頁，共八十頁。急性白血病化療第四十六頁，共八十頁。急性白血病化療第四十七頁，共八十頁。急性白血病化療第四十八頁，共八十頁。急性白血病化療第四十九頁，共八十頁。急性白血病化療第五十頁，共八十頁。急性白血病化療第五十一頁，共八十頁。急性白血病化療第五十二頁，共八十頁。急性白血病化療第五十三頁，共八十頁。急性白血病化療第五十四頁

12、，共八十頁。急性白血病化療第五十五頁，共八十頁。急性白血病化療ALL的治療(zhlio) 誘導(dǎo)緩解長春新堿（VCR）和潑尼松（Pred）組成的VP方案是ALL誘導(dǎo)緩解(hun ji)的基本方案成人ALL需加柔紅霉素（DNR）和門冬酰胺酶（L-ASP）組成VDLP方案VCR：2mg，d1，8，15，21DNR：30mg/m2，d1-3，15-17L-asp：10000u，d19-28Pred：1mg/kg，d1-28緩解率約8090%第五十六頁，共八十頁。急性白血病化療第五十七頁，共八十頁。急性白血病化療第五十八頁，共八十頁。急性白血病化療第五十九頁，共八十頁。急性白血病化療AML的治療 誘導(dǎo)(

13、yudo)緩解DA（柔紅霉素+阿糖胞苷）（3+7）方案為標(biāo)準(zhǔn)方案 DNR：60mg/m2，d1-3 Ara-C：100-150mg/m2，d1-7緩解率50-80%NVT、IDA可替代DNR國內(nèi)也常用(chn yn)HA誘導(dǎo)緩解第六十頁，共八十頁。急性白血病化療AML的治療(zhlio) 緩解后治療按細(xì)胞(xbo)遺傳學(xué)對AML進(jìn)行危險(xiǎn)情況分組實(shí)施緩解后治療高危：首選HSCT，如-5/5q-，-7/7q-，+8，復(fù)雜核型低危：首選HDAra-C為主的聯(lián)合化療，復(fù)發(fā)后再行HSCT，如t(8;21)，t(16;16)，inv(16)中危：HSCT和高劑量化療均可，如正常核型M3患者化療與ATRA、

14、As2O3交替維持治療CNSL發(fā)生率較ALL低，預(yù)防次數(shù)應(yīng)減少第六十一頁，共八十頁。急性白血病化療第六十二頁，共八十頁。急性白血病化療AML的治療 誘導(dǎo)(yudo)緩解M3患者采用ATRADA誘導(dǎo)緩解CR率70-95%ATRA（25-45mg/m2/d）可誘導(dǎo)PML-RARa陽性的白血病細(xì)胞分化成熟頭痛、發(fā)熱(f r)、肝功損害、口干、關(guān)節(jié)痛、顱內(nèi)壓增高、多漿膜腔積液為常見的不良反應(yīng)第六十三頁，共八十頁。急性白血病化療急性(jxng)早幼粒細(xì)胞白血病的治療全反式維甲酸：3040mg/天三氧化二砷： 10mg/天化療(hu lio)第六十四頁，共八十頁。急性白血病化療第六十五頁，共八十頁。急性白

15、血病化療復(fù)發(fā)(f f)和難治性AML的治療HDAra-C聯(lián)合化療(hu lio)啟用新藥聯(lián)合化療：如氟達(dá)拉濱預(yù)激化療：G-CSF+阿克拉霉素+Ara-C免疫性治療：抗CD33單抗第六十六頁，共八十頁。急性白血病化療第六十七頁，共八十頁。急性白血病化療第六十八頁，共八十頁。急性白血病化療第六十九頁，共八十頁。急性白血病化療第七十頁，共八十頁。急性白血病化療第七十一頁，共八十頁。急性白血病化療第七十二頁，共八十頁。急性白血病化療第七十三頁，共八十頁。急性白血病化療第七十四頁，共八十頁。急性白血病化療造血干細(xì)胞移植簡介(jin ji)機(jī)制以盡可能大的放化療強(qiáng)度殺滅腫瘤細(xì)胞腫瘤細(xì)胞對放化療有劑量依賴性

16、放化療的主要副作用是骨髓抑制(yzh)替代重建造血和免疫功能免疫機(jī)制移植物抗腫瘤效應(yīng)（GVT）第七十五頁，共八十頁。急性白血病化療 分子靶點(diǎn)藥物治療作為腫瘤的嶄新(zhnxn)治療領(lǐng)域已經(jīng)全面整合入惡性腫瘤治療中。分子靶向治療時代已經(jīng)到來。第七十六頁，共八十頁。急性白血病化療CD13CD117EGFRVEGFRPDGFR靶向治療(zhlio)腫瘤的鍵 特異性靶點(diǎn) (Rcken，et al. Journal of Clinical Pathology 2005;58:1069-1075. )腫瘤(zhngli)治療的新方向靶向治療(zhlio)第七十七頁，共八十頁。急性白血病化療預(yù)后(yhu)單純支持治療，平均生存期3個月經(jīng)有效化療及造血干細(xì)胞移植，近半數(shù)可長期存活預(yù)后與年齡、就診時WBC計(jì)數(shù)(j sh)、白血病類型、免疫表型、染色體核型等有關(guān)第七十八頁，共八十頁。急性白血病化療謝謝(xi xie)！第七十九頁，共八十頁。急性白血病化療內(nèi)容(nirng)總結(jié)急性白血病的