1、缺血性腦卒中靜脈溶栓缺血性腦卒中靜脈溶栓第1頁(yè)缺血性腦卒中靜脈溶栓第2頁(yè)腦細(xì)胞對(duì)缺血缺氧耐受情況。 時(shí) 間 就 是 大 腦 再灌 注 時(shí) 間 每 延 誤 ， 良 好 預(yù) 后 可 能 性 下 降 缺血性腦卒中靜脈溶栓第3頁(yè)靜 脈 溶 栓 是 目 前 改 善 急 性 腦 梗 死 結(jié) 局 最 有 效 藥 物 治 療 措 施 之 一缺血性腦卒中靜脈溶栓第4頁(yè)病人選擇流程溶栓后監(jiān)測(cè)常見(jiàn)特殊情況缺血性腦卒中靜脈溶栓第5頁(yè)缺血性腦卒中靜脈溶栓第6頁(yè)病人選擇缺血性腦卒中靜脈溶栓第7頁(yè)溶栓病人選擇缺血性腦卒中靜脈溶栓第8頁(yè)時(shí)間窗確實(shí)定以最終一次被發(fā)覺(jué)沒(méi)有癥狀為主，所以對(duì)于睡眠中起病醒后卒中，起病時(shí)間應(yīng)算作沒(méi)有癥

2、狀開(kāi)始休息時(shí)。假如患者有一個(gè)較輕癥狀，最終癥狀逐步加重，起病應(yīng)以癥狀首發(fā)開(kāi)始算。假如患者有一次TIA發(fā)作但完全緩解，隨即又有第二次發(fā)作，應(yīng)從新癥狀出現(xiàn)時(shí)開(kāi)始算。對(duì)于超出時(shí)間窗但臨床癥狀嚴(yán)重基底動(dòng)脈閉塞患者可適當(dāng)延長(zhǎng)時(shí)間窗進(jìn)行靜脈溶栓治療缺血性腦卒中靜脈溶栓第9頁(yè)越來(lái)越多禁忌征不再是禁忌來(lái)得早梗死小內(nèi)科病少糖尿病、人種、年紀(jì)、性別、收縮壓和卒中嚴(yán)重程度溶栓風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)80歲以上患者靜脈rt-PA治療后sICH風(fēng)險(xiǎn)增加2倍 ，薈萃分析 發(fā)覺(jué)年紀(jì)80歲與年紀(jì)80歲患者靜脈rt-PA溶栓后sICH差異無(wú)顯著缺血性腦卒中靜脈溶栓第10頁(yè)流程缺血性腦卒中靜脈溶栓第11頁(yè) 急診及溶栓一線FAST肘正中靜脈采血檢

3、驗(yàn)（血常規(guī)、凝血、電解質(zhì)、血糖、腎功、心肌酶）心電圖會(huì)診頭顱CT排除出血篩選啟動(dòng)溶栓流程溶栓一線初步談話溶栓二線知情同意溶栓決策溶栓護(hù)士 實(shí)施溶栓操作和檢測(cè)溶栓一線、二線、溶栓護(hù)士神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)及影像復(fù)查缺血性腦卒中靜脈溶栓第12頁(yè)缺血性腦卒中靜脈溶栓第13頁(yè)溶栓藥品rTPA美國(guó)、歐盟、加拿大、澳大利亞、中國(guó)等以A級(jí)推薦為首選溶栓藥品鏈激酶高出血并發(fā)癥和不良預(yù)后被摒棄尿激酶只有中國(guó)同意用于缺血性卒中溶栓，但仍首選rtPA缺血性腦卒中靜脈溶栓第14頁(yè)給藥方法rt-PA：0. 9 mg/kg(最大劑量為 90 mg) 10% 在最初 1 min 內(nèi)靜脈推注 90% 藥 物溶于 100 ml 生理鹽水

4、，連續(xù)靜脈滴注 1 。停頓5min后 50%代謝 10min 80%對(duì)APTT、PT影響連續(xù)24小時(shí)尿激酶 ：100 萬(wàn)150 萬(wàn) I U溶于生理鹽水 100200ml連續(xù)靜脈滴注 30 min。缺血性腦卒中靜脈溶栓第15頁(yè)靜脈溶栓后監(jiān)護(hù)及處理患者收入重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行監(jiān)護(hù)定時(shí)進(jìn)行血壓和神經(jīng)功效檢驗(yàn) 2H內(nèi)：每15分鐘進(jìn)行一次評(píng)定（8次）；6H內(nèi)：每30分鐘進(jìn)行一次評(píng)定（8次）；24H內(nèi)：每60分鐘進(jìn)行一次評(píng)定（18次）； 缺血性腦卒中靜脈溶栓第16頁(yè)溶栓注意事項(xiàng)勿將溶栓藥與其它藥混合。勿使用帶有過(guò)濾網(wǎng)靜脈輸液管。心電監(jiān)護(hù)下用藥Rt-PA溶解后常溫下8小時(shí)內(nèi)應(yīng)用。缺血性腦卒中靜脈溶栓第17頁(yè)溶栓

5、注意事項(xiàng)用藥45分鐘后檢驗(yàn)舌、唇判定有沒(méi)有血管源性水腫。如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，或神經(jīng)癥狀體征惡化（NIHSS4），應(yīng)馬上停用溶栓藥品并行腦CT檢驗(yàn)。24H后復(fù)查CT24h內(nèi)不使用抗血小板聚集藥24h內(nèi)防止中心靜脈置管、動(dòng)脈穿刺、留置鼻飼管30min內(nèi)防止留置導(dǎo)尿缺血性腦卒中靜脈溶栓第18頁(yè)高血壓處理血壓控制于180/105mmHg以下降壓：首選靜脈降壓烏拉地爾、拉貝洛爾、艾司洛爾最好防止使用硝普鈉：因能同時(shí)增加ICP，降低MAP，嚴(yán)重降低CCP。缺血性腦卒中靜脈溶栓第19頁(yè)溶栓后腦出血怎樣應(yīng)對(duì)？缺血性腦卒中靜脈溶栓第20頁(yè)癥狀性出血SICH無(wú)癥狀性出血出血轉(zhuǎn)換36h內(nèi)NIHSS4

6、影像證實(shí)出血和癥狀惡化相關(guān)出血后不伴神經(jīng)系統(tǒng)功效惡化缺血性腦卒中靜脈溶栓第21頁(yè)SICH與自發(fā)性腦出血相比。溶栓后SICH可能體積更大、癥狀更重、多灶性。發(fā)生率6%。與缺血部位不相關(guān)，單發(fā)、多發(fā)。缺血性腦卒中靜脈溶栓第22頁(yè)出血管理1.疑似出血： 停溶栓藥。馬上抽血檢驗(yàn)：PT、APTT、纖維蛋白原、血小板計(jì)數(shù)、血型、交叉配血。頭顱CT檢驗(yàn)。2.證實(shí)出血：6-8U冷沉淀，隨即6-8U血小板輸注。靜脈氨基乙酸4-5g，輸注1小時(shí)以上，隨即1g/h，直至出血停頓。Q4h監(jiān)測(cè)纖維蛋白原150mg/dl。動(dòng)態(tài)復(fù)查頭顱CT、監(jiān)測(cè)血壓。神經(jīng)外科缺血性腦卒中靜脈溶栓第23頁(yè)分值10 分患者發(fā)生SICH風(fēng)險(xiǎn)是0

7、分患者約70倍。缺血性腦卒中靜脈溶栓第24頁(yè)溶栓后口舌血管性水腫怎樣應(yīng)對(duì)缺血性腦卒中靜脈溶栓第25頁(yè)發(fā)生率1.3-5%。短暫性和自限性舌部和嘴唇腫脹，嚴(yán)重者氣道梗阻、呼吸窘迫。處理： 1.停頓溶栓治療； 2.靜脈給予抗組胺藥； 3.連續(xù)腫脹，甲基強(qiáng)松龍80-100mg； 4.連續(xù)惡化：0.1%腎上腺素0.3ml ih或噴霧； 5.氣管插管、氣管切開(kāi)。缺血性腦卒中靜脈溶栓第26頁(yè)特殊情況溶栓缺血性腦卒中靜脈溶栓第27頁(yè)孕產(chǎn)婦妊娠期中重度卒中患者，若患者靜脈溶栓獲益大于子宮出血風(fēng)險(xiǎn)，能夠考慮靜脈使用 rt-PA(b 級(jí)推薦，C 級(jí)證據(jù)）。產(chǎn)后早期（分娩后 14 天）卒中患者，其靜脈使用 rt-PA

8、 安全性及有效性尚不明確 （b 級(jí)推薦，C 級(jí)證據(jù)）；推薦聯(lián)絡(luò)婦產(chǎn)科醫(yī)生會(huì)診，并幫助母親及胎兒長(zhǎng)久管理 （級(jí)推薦，C 級(jí)證據(jù)）。缺血性腦卒中靜脈溶栓第28頁(yè)月經(jīng)期卒中月經(jīng)期卒中患者，若既往無(wú)月經(jīng)過(guò)多史，靜脈使用 rt-PA 可能獲益，同時(shí)通知患者靜脈溶栓治療期間月經(jīng)量可能增加 （a 級(jí)推薦，C 級(jí)證據(jù)）。對(duì)于既往有月經(jīng)過(guò)多史，但無(wú)貧血和低血壓月經(jīng)期卒中患者，靜脈使用 rt-PA 收益大于嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn) （b 級(jí)推薦， C 級(jí)證據(jù)）。若患者有近期或活動(dòng)性陰道流血，且致嚴(yán)重貧血，在靜脈使用 rt-PA之前需聯(lián)絡(luò)婦產(chǎn)科醫(yī)師會(huì)診 （a 級(jí)推薦，C 級(jí)證據(jù)）。對(duì)于月經(jīng)期或陰道流血卒中患者，靜脈使用 rt-

9、PA 后，最少應(yīng)該監(jiān)測(cè)陰道流血程度 24 小時(shí)以上 （級(jí)推薦，C 級(jí)證據(jù)）。缺血性腦卒中靜脈溶栓第29頁(yè)近期 （3 月內(nèi)）有心肌梗死病史卒中對(duì)于并發(fā)卒中和急性心肌梗死患者，靜脈使用 rt-PA 溶栓后，行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈血管成形術(shù)，若有適應(yīng)癥，可植入支架 （a 級(jí)推薦，C 級(jí)證據(jù)）。對(duì)近 3 月內(nèi)發(fā)生心肌梗死卒中患者，若既往為非 ST 段抬高心肌梗死或 ST 段抬高心肌梗死且累及右壁或下壁，靜脈使用 rt-PA 治療卒中是合理 （a 級(jí)推薦，C 級(jí)證據(jù)）；若既往 ST 段抬高心肌梗死累及左前壁時(shí)靜脈使用 rt-PA 治療卒中可能合理 （b 級(jí)推薦，C 級(jí)證據(jù)）。缺血性腦卒中靜脈溶栓第30頁(yè)伴顱內(nèi)微

10、出血卒中伴顱內(nèi)微出血卒中患者，靜脈使用 rt-PA 不增加癥狀性腦出血發(fā)生率，靜脈使用 rt-PA 是合理 （a 級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)）。缺血性腦卒中靜脈溶栓第31頁(yè)伴未破顱內(nèi)動(dòng)脈瘤/顱內(nèi)血管畸形卒中體內(nèi)存在小或者中等程度大小 （10mm) 未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤卒中患者，靜脈使用 rt-PA 是合理 （a 級(jí)推薦，C 級(jí)證據(jù)）體內(nèi)存在巨大未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤卒中患者，靜脈使用 rt-PA 獲益和風(fēng)險(xiǎn)尚不確定 （a 級(jí)推薦，C 級(jí)證據(jù)）。體內(nèi)存在未破裂和未干預(yù)顱內(nèi)血管畸形卒中患者， 靜脈使用 rt-PA 獲益和風(fēng)險(xiǎn)尚不確定 （b 級(jí)推薦，C 級(jí)證據(jù)）。缺血性腦卒中靜脈溶栓第32頁(yè)確診或懷疑主動(dòng)脈弓夾層或頭

11、頸部動(dòng)脈夾層若確診或懷疑主動(dòng)脈弓夾層卒中患者，不推薦靜脈使用 rt-PA，且可能是有害 （級(jí)推薦，C 級(jí)證據(jù)）。若確診或懷疑顱外頸部動(dòng)脈夾層卒中患者，靜脈使用 rt-PA 治療卒中是安全，能夠推薦使用 （a 級(jí)推薦，C 級(jí)證據(jù)）。若確診或懷疑顱內(nèi)動(dòng)脈夾層卒中患者，靜脈使用 rt-PA 治療卒中獲益和出血風(fēng)險(xiǎn)尚不清楚 （b 級(jí)推薦，C 級(jí)證據(jù)）。缺血性腦卒中靜脈溶栓第33頁(yè)伴顱內(nèi)腫瘤或者系統(tǒng)性惡性腫瘤伴軸外顱內(nèi)腫瘤卒中患者，靜脈使用 rt-PA 治療卒中可能獲益（a 級(jí)推薦，C 級(jí)證據(jù)）。伴軸內(nèi)顱內(nèi)腫瘤卒中患者，靜脈使用 rt-PA 可能是有害（級(jí)推薦，C 級(jí)證據(jù)）。 患系統(tǒng)性惡性腫瘤卒中患者，

12、靜脈使用 rt-PA 治療卒中安全性和有效性尚不確定（b 級(jí)推薦，C 級(jí)證據(jù)）；若患者預(yù)期壽命大于 6 個(gè)月，且無(wú)如凝血功效異常，近期手術(shù)，系統(tǒng)性出血等禁忌證并存情況，靜脈使用 rt-PA可能會(huì)獲益缺血性腦卒中靜脈溶栓第34頁(yè)軸內(nèi)顱內(nèi)腫瘤：由神經(jīng)管直接發(fā)育而來(lái)腦實(shí)質(zhì)內(nèi)腫瘤。Eg：膠質(zhì)瘤、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移瘤。軸外顱內(nèi)腫瘤：神經(jīng)組織之外，包含血管和從屬結(jié)構(gòu)腫瘤。Eg：血管瘤、腦膜瘤、畸胎瘤等垂體瘤、聽(tīng)神經(jīng)瘤害缺血性腦卒中靜脈溶栓第35頁(yè)時(shí)間窗內(nèi)輕型卒中溶還是不溶？缺血性腦卒中靜脈溶栓第36頁(yè)癥狀輕微/非致殘溶栓效果無(wú)法評(píng)價(jià)本身預(yù)后好，非致殘性。演變?yōu)槌鲅约膊?小卒中、大血管病變易進(jìn)展、復(fù)發(fā)率高 輕度缺血性腦卒中，rT-PA靜脈溶栓后依然獲益且治療風(fēng)險(xiǎn)小。溶栓治療預(yù)后優(yōu)于保守治療者。NIHSS評(píng)分改進(jìn)可能性更高缺血性腦卒中靜脈溶栓第37頁(yè)科學(xué)申明對(duì)于輕型致殘性AIS患者，提議發(fā)病3h內(nèi)靜脈rt-PA治療（類推薦，A級(jí)證據(jù)）。對(duì)于輕型非致殘性AIS患者，發(fā)病3h內(nèi)可選擇靜脈rt-PA治療（b類推薦，C級(jí)證據(jù)）。 不應(yīng)因癥狀改進(jìn)而延誤治療時(shí)機(jī)，而仍應(yīng)該盡早溶栓治療。急性缺血性卒中靜脈溶栓中國(guó)卒中學(xué)會(huì)科學(xué)申明 中國(guó)卒中雜志 年3月 第12卷 第3期缺血性腦卒中靜脈溶栓第38頁(yè)NIHSS評(píng)分缺血性腦卒中靜脈溶栓第39頁(yè)按表中次序