1、acs最新診治進展acs最新診治進展第1頁ACS概念 ACS在冠狀動脈粥樣硬化病變基礎上，病變斑塊不穩(wěn)定，繼而斑塊破裂，引發(fā)不完全或完全性堵塞性血栓急性病變，造成冠狀動脈內血流量降低一系列病理生理過程臨床綜合征。acs最新診治進展第2頁類型及特點臨床類型： 包含：UAP/NSTEMI 和STEMI 。特點： 發(fā)病急、改變快、死亡率高、可救治。 急性胸痛占多數。 acs最新診治進展第3頁不穩(wěn)定型心絞痛急性冠脈綜合征非ST 段抬高有ST 段抬高NQMIQwMI 心肌梗塞NSTEMIacs最新診治進展第4頁ACS分類演變80年代以前 透壁/非透壁（心內膜下）80-90年代 Q-波/非Q波90年代以后

2、 ST段抬高/非ST段抬高acs最新診治進展第5頁ACS共同病理過程 動脈粥樣硬化 粥樣斑塊形成 粥樣斑塊破裂 形成附壁血栓，將發(fā)生不穩(wěn)定心絞痛和ST段不抬高急性心肌梗死。 假如形成阻塞性血栓，將發(fā)生ST段抬高急性心肌梗死。 acs最新診治進展第6頁ST段抬高ACSST段不抬高ACSCK-MB或肌鈣蛋白升高肌鈣蛋白升高或正常acs最新診治進展第7頁ACS發(fā)病病理生理機制覆蓋在斑塊上內皮喪失 膠原暴露血小板粘附，聚集結合纖維蛋白原而變大血栓形成acs最新診治進展第8頁穩(wěn)定動脈粥樣硬化性斑塊富含平滑肌細胞厚纖維帽acs最新診治進展第9頁不穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊薄，破裂纖維帽及血栓致密巨噬細胞浸潤 a

3、cs最新診治進展第10頁ACS發(fā)病機制ST段抬高 ： + 斑塊： 不穩(wěn)定斑塊 不穩(wěn)定斑塊血栓類型： 紅血栓 白（灰）血栓閉塞程度： 完全閉塞 非完全閉塞治療策略： 溶栓（纖溶） 抗栓不溶栓 早期PCI 高危病人PCIacs最新診治進展第11頁ACS診療STEMI診療UA/NSTEMI診療acs最新診治進展第12頁ACS診療 30%以上AMI患者未被臨床診療 個別患者癥狀不經典，未接收合理治療無經典癥狀MI患者預后差婦女和老年人通常癥狀不經典acs最新診治進展第13頁STEMI診療標準必須最少具備以下三條 標準中兩條：1、缺血性胸痛臨床病史2、心電圖動態(tài)演變3、心肌壞死血清心肌標識物濃度動態(tài)演變

4、* 大多數STEMI患者能夠依據胸痛癥狀及經典心電圖改變作出診療，不需要等候心肌壞死標志物結果，以免延誤診治。acs最新診治進展第14頁STEMI診療標準-心電圖胸部不適或提醒STEMI其它癥狀，抵達急診室后10分鐘內行12導ECG檢驗 最初ECG不能診療，仍有癥狀，每隔510分鐘連續(xù)進行ECG檢驗或連續(xù)12導ST段監(jiān)測，以檢出可能發(fā)生ST段抬高 下壁STEMI病人中，采取右側ECG導聯來篩查提醒右室心肌梗死ST段抬高acs最新診治進展第15頁STEMI診療標準-試驗室檢驗試驗室檢驗應該作為STEMI病人處理一個別而進行，但不能延誤再灌注治療實施。肌鈣蛋白是最正確生物學標志物。對于12導ECG

5、有ST段抬高而且有STEMI癥狀病人，應該盡快開始再灌注治療，而不要等候生物學標志物檢測結果。acs最新診治進展第16頁STEMI明確判別診療ST段抬高時：早期復極綜合征？急性重癥心肌炎？缺血性胸痛癥狀：變異型心絞痛？心肌壞死標識物增高時：急性重癥心肌炎？還要注意判別：主動脈夾層、急性肺動脈栓塞、心包炎、氣胸、胃腸道疾病等。acs最新診治進展第17頁UA診療相對穩(wěn)定心絞痛，近2月逐步加重近2個月新出現心絞痛，日常輕度活動即引發(fā)心絞痛近2個月靜息狀態(tài)下出現心絞痛梗死后心絞痛（AMI 24h1月出現心絞痛）acs最新診治進展第18頁NSTEMI診療經典缺血性胸痛60min（TIMI- B）心電圖僅

6、有ST段壓低或T波倒置，無ST段抬高或病理Q波反應心肌壞死特異標識物CK-MB，cTNT，cTNI 水平升高（高限兩倍）UA和NQMI在得到特異性心肌壞死標志物前極難判別acs最新診治進展第19頁ACS治療STEMI治療UA/NSTEMI治療acs最新診治進展第20頁普通處理吸氧；連續(xù)心電、血壓監(jiān)測；建立靜脈通路；除顫儀床旁備用；臥位與活動控制；患者教育；充分鎮(zhèn)痛：硝酸甘油12片舌下含服，可35分鐘內追加1次；嗎啡510mg皮下注射或2.55mg靜注，必要時重復；保持大便通暢，能夠予腸道潤滑劑，如20%甘露醇80ml或適量，必要時重復，但不宜用藩瀉葉；飲食少許多餐，清淡為主；STEMI治療ac

7、s最新診治進展第21頁STEMI治療盡快、充分、連續(xù)開通“罪犯”血管挽救心肌，挽救生命時間就是心肌，時間就是生命acs最新診治進展第22頁STEMI治療重點是盡快開始再灌注治療，當前主要是用溶栓和PCI方法盡快開通閉塞冠狀動脈，盡可能縮小梗死面積，這對于降低STEMI死亡率至關主要。當前要求進門開始溶栓時間30 min；進門球囊擴張時間 180 /110 mm Hg) ; 2.3個月以前發(fā)生過缺血性腦卒中; 3.3周內曾行外科大手術,創(chuàng)傷性或較長時間心肺復蘇( 10 min) ; 4.活動性消化性潰瘍或24周內發(fā)生過內臟出血;5.近期( 2周)在不能壓迫部位大血管穿刺;6.妊娠;7.正在使用抗

8、凝劑治療; acs最新診治進展第29頁首選有創(chuàng)性治療 有經驗豐富導管室及手術隊伍 醫(yī)務人員接診至球囊開始擴張時間或從病人到醫(yī)院至球囊開始擴張時間90分鐘 STEMI所致高危原因 心原性休克 Killp分類3 纖溶禁忌證，包含出血和顱內出血危險增加 就診晚,出現癥狀時間超出3小時 STEMI診療可疑acs最新診治進展第30頁越早打開IRA效果越好N=104 n=109 n=76 n=140 n=93acs最新診治進展第31頁1.波立維片 300-600mg po st!2.阿司匹林片 300mg 嚼服！3.低分子肝素0.4mlih 或普通肝素4000u iv st!4.IIb/IIIa (欣維林

9、）10ml iv后靜脈wb!(準備介入治療及高危患者使用）！5.其它： 受體阻滯劑、ACEI、他汀類降脂藥品等已證實能夠降低STEMI死亡率。STEMI藥品治療acs最新診治進展第32頁 介入治療前準備術前談話，風險通知。碘過敏皮試。聯絡介入醫(yī)生及導管室。acs最新診治進展第33頁 溶栓 PK 急診介入溶栓時間窗 3hPCI 3h 12hacs最新診治進展第34頁再通率為6080%且殘留狹窄再通者中達TIMI血流3級者約為5060%再通者中，TIMI血流2級者再梗塞率高臨床缺乏可靠再灌注指標不是全部AMI患者都適合于溶栓（約25%）12%出血并發(fā)癥 心肌缺血發(fā)生率高心源性休克效果差 溶栓效果差

10、acs最新診治進展第35頁成功率高，9095%降低腦卒中發(fā)生率降低重復心肌缺血減低再次住院和死亡縮短住院時間增加EF直接PCI優(yōu)點acs最新診治進展第36頁STEMI再灌注治療ST抬高急性MI有導管室、有經驗醫(yī)生，1小時內可手術是否大面積MI小面積無禁忌溶栓禁忌直接PCI直接PCI或溶栓溶栓治療轉院行PCIacs最新診治進展第37頁溶栓無再通 病情不穩(wěn)定早期藥品治療造影大面積心梗小面積心梗TIMI血流晚期TIMI1級TIMI2級TIMI3級補救性PCI 考慮支架，b/a，IABP 不能PCI者考慮CABG同左血流動力學穩(wěn)定者擇期PCIacs最新診治進展第38頁ST段抬高AMI綠色通道 生命通道

11、 救命通道 幸福通道 不是通向天堂通道acs最新診治進展第39頁NSTEMI/UA治療NSTEMI/UA時應該用抗栓(抗血小板)治療和抗凝治療。前者預防血小板深入聚集，后者預防聚集血小板激活凝血瀑布進而形成紅色血栓。acs最新診治進展第40頁 抗凝治療： 推薦抗凝治療（普通肝素、低分子肝素、fondaparinux、比伐盧定 ）用于全部患者（I-A ）*NSTEMI/UA抗栓是一項主要辦法，但禁忌溶栓治療！ NSTEMI/UA藥品治療acs最新診治進展第41頁NSTEMI/UA藥品治療抗血小板治療： -對于NSTE-ACS全部患者，只要沒有禁忌癥，均推薦使用阿司匹林，起始負荷劑量為160-32

12、5mg，維持劑量為75-100mg(I-A )。 -對于全部患者，推薦馬上首給氯吡格雷300mg負荷劑量，然后天天75mg維持量(I-A )。只要沒有出血嚴重危險，氯吡格雷應該維持使用12個月(I-A )。 -對阿司匹林禁忌全部患者都應使用氯吡格雷替換(I-B )。 -對考慮行侵入干預或PCI患者，氯吡格雷600mg負荷劑量能夠快速起到抗血小板功效(IIa-B )。 -對于正在使用氯吡格雷患者需搭橋時，假如臨床條件允許，則氯吡格雷應最少停用5天(IIa-C )。acs最新診治進展第42頁 抗缺血治療： -在沒有禁忌癥情況下，推薦使用倍他受體阻滯劑，尤其是對有高血壓或心動過速患者（I-B ）。-

13、對偶發(fā)心絞痛急癥處理，靜滴或舌下含服硝酸酯類藥能夠緩解癥狀（I-C）。對于已經接收硝酸酯類藥和倍他受體阻滯劑患者，鈣通道阻滯劑也主要是用于緩解癥狀；鈣通道阻滯劑亦可用于對倍他受體阻滯劑禁忌患者，和由血管痙攣引發(fā)心絞痛亞組患者（I-B）。-不應使用硝苯地平或其它二氫吡啶類藥，除非與倍他受體阻滯劑聯合使用(III-B )。 NSTEMI/UA藥品治療acs最新診治進展第43頁NSTEMI/UA藥品治療長久藥品治療：他汀使用（降脂及強化降脂）。倍他受體阻滯劑及ACEI使用（尤其適合用于左室功效減低患者）。醛固酮受體阻滯劑。 acs最新診治進展第44頁NSTEMIUA患者有以下高危特征之一，應早期PC

14、I：(1)強化抗缺血治療后，仍有靜息或低活動量復發(fā)性心肌缺血(2)cTnT或cTnI升高(3)新出現ST段下移(4)復發(fā)性心絞痛/心肌缺血伴心衰表現，奔馬律、肺水腫、肺部啰音增多，或新出現或惡化二尖瓣關閉不全NSTEMI/UAPCI治療acs最新診治進展第45頁(5)無創(chuàng)性負荷試驗有高危表現(6)左室收縮功效障礙(LVEF0.40)(7)血流動力學不穩(wěn)定(8)連續(xù)性室性心動過速(9)6個月內做過PCI，或既往有CABGNSTEMI/UA治療acs最新診治進展第46頁NSTEMI/UA治療干預對策PCI 中高危病人 早期干預 低危病人 保守治療 acs最新診治進展第47頁病例分析患者：男性，70

15、歲，高血壓病史10年，無糖尿病史及吸煙史。主訴：暈厥1次3小時。查體：神志清，BP 85/60mmHg，HR54bpm，律齊。acs最新診治進展第48頁心電圖acs最新診治進展第49頁病例分析1.患者診療？2.處理？acs最新診治進展第50頁 病例分析3.患者抵達導管室后突發(fā)神志不清，小便失禁，最大可能？處理？acs最新診治進展第51頁病例分析4. 心電監(jiān)護提醒室顫，經電除顫后轉為竇性心律伴III度房事傳導阻滯，緊急暫時起搏器植入，并冠脈造影檢驗提醒右冠100%全閉，予球囊擴張后支架植入，術后血流恢復，TIMI血流3級。術后應重點觀察內容？acs最新診治進展第52頁病例分析5.患者術后血壓11

16、0/70mmHg,HR70bpm（起搏心律），無胸痛，術后12小時患者出現心率增快，血壓90/60mmHg，稍感氣促。 可能出現情況？acs最新診治進展第53頁病例分析-答案1.診療：急性下壁心肌梗死 陳舊性前間壁心肌梗死 高血壓病。2.處理-普通處理：吸氧；連續(xù)心電、血壓監(jiān)測；建立靜脈通路；除顫儀床旁備用；告病危，臥位與活動控制；患者教育； acs最新診治進展第54頁病例分析-答案2.處理-藥品治療： 波立維片 300-600mg po st! 阿司匹林片 300mg 嚼服！ 低分子肝素0.4mlih 或普通肝素4000u ! IIb/IIIa (欣維林）10ml iv后靜脈wb! 多巴胺針抗休克治療。 他汀使用。 acs最新