1、1保 險 學 第八章 人身保險2本章教學目的 讓學生掌握人身保險的含義、分類、特征，了解人壽保險、意外傷害保險和健康保險的概念、基本內容、特征和主要險別，以及團體保險的含義和分類。3第一節 人身保險概述 一、人身保險及其類別 人身保險指以人的壽命（或稱為生命）或身體為保險標的，當被保險人在保險期限內發生死亡、傷殘、疾病、年老等事故或生存至規定時點時給付保險金的保險業務。 （一）人身風險的客觀性 人身風險不僅客觀存在，而且符合理想的可保風險的條件： 1.風險是可以預測的 2.損失幅度不能過于巨大，也不能過于微小 3.有眾多的同類暴露單位 4.損失發生是不可預料的 對于意外和健康類的風險，損失發生

2、與否是不可預料。 生命風險中，死亡是必然發生的，但何時發生是不可知的，都屬于未來事件，所以生命風險是不確定的事件。 4（二）損失均攤、均衡保費 這種按照各年齡死亡率計算而得的逐年更新的保費稱為自然保費。自然保費剛好用于當年的死亡給付，沒有積累使壽險經營每年達到平衡。 由于死亡率是逐年遞增的，因此自然保費也是逐年增加的，且增加速度越來越快，給壽險經營帶來困難，表現為：削弱了人壽保險的社會效益。容易出現逆選擇。 如果假設死亡支付發生在期末，則其計算公式為: 均衡保費是指投保人在保險年度內的每一年所繳保費相等。均衡保費與自然保費在數值上有很大差別。5（二）損失均攤、均衡保費 表8-1 自然保費與均衡

3、保費的比較 6（三）風險同質性 也可稱為風險均等原理。風險同質性原理就是指每個風險單位發生損失的機會是相等的。 影響風險同質性的因素很多，主要有：年齡；性別；職業；健康狀況；體格；居住環境；家族病史；生活習慣；以往病史；個人愛好等。 二、人身保險的分類（一）人壽保險 人壽保險是以被保險人的壽命作為保險標的，以被保險人的生存或死亡為保險事故(即給付保險金條件)的一種人身保險業務。人壽保險所承保的風險可以是生存，也可以是死亡，也可同時承保生存和死亡。 7（二）健康保險 健康保險是以被保險人的身體為保險標的，使被保險人在疾病或意外事故所致傷害時發生的費用或損失獲得補償的一種保險。 按照保險責任，健康

4、保險分為疾病保險、醫療保險、收入保障保險等。（三）意外傷害保險 意外傷害保險是指以意外傷害而致身故或殘疾為給付保險金條件的人身保險。8第二節 人壽保險 一、人壽保險的特征（一）生命風險的特殊性（二）保險標的的特殊性 （三）保險利益的特殊性 （四）保險金額的確定與給付的特殊性 （五）保險期限的特殊性 9 1.利率因素 人壽保險的長期合同中一般都有預定利率假設，利率因素則會產生很大的影響，時間越長，利率的影響越大。 表8-2 不同利率、不同期限的積累值比較 102.通貨膨脹因素 傳統壽險的最主要特征是固定利率和固定給付，因此持續的通貨膨脹會導致人壽保險實際保障水平的下降。 表8-3 通貨膨脹與貨幣

5、價值表 3.預測因素的偏差 人壽保險合同的長期性使保險公司對于未來因素的預測變得十分困難，如死亡率因素、利率因素、費用因素、失效率因素等。11二、人壽保險的主要類型（一）普通型人壽保險 1.定期壽險 定期壽險是指以死亡為給付保險金條件，且保險期限為固定年限的人壽保險。 對于被保險人而言，定期壽險最大的優點是可以用極為低廉的保險費獲得一定期限內較大的保險保障。其不足之處在于若被保險人在保險期限屆滿仍然生存，則不能得到保險金的給付，而且已交納的保險費不再退還。12 2.終身壽險 終身壽險是指以死亡為給付保險金條件，且保險期限為終身的人壽保險。終身壽險是一種不定期的死亡保險，即保險合同中并不規定期限

6、，自合同有效之日起，至被保險人死亡止。 終身保險最大的優點是可以得到永久性保障，而且有退費的權利，若投保人中途退保，可以得到一定數額的現金價值（或稱為退保金）。 終身保險按照繳費方式可分為：（1）普通終身保險，保險費終身分期交付。（2）限期繳費終身保險，其保險費在規定期限內分期繳付，期滿后不再繳付保險費，但仍享有保險保障。繳納期限可以是年限，也可以規定繳費到某一特定年齡。（3）躉繳終身保險，在投保時一次全部繳清保險費，也可以認為是限期繳費保險的一種特殊形態。13 3.兩全保險 兩全保險是指在保險期間內以死亡或生存為給付保險金條件的人壽保險，也稱為生死合險，是將定期死亡保險和生存保險（生存保險是

7、指以被保險人在保險期滿時仍生存為給付保險金條件的人壽保險）結合的保險形式。 兩全保險是儲蓄性極強的一種保險。兩全保險的純保費由危險保險費和儲蓄保險費組成，危險保險費用于當年死亡給付，儲蓄保險費則逐年積累形成責任準備金，既可用于中途退保時支付退保金，也可用于生存給付。 由于兩全保險既保障死亡又保障生存，因此，兩全保險不僅使受益人得到保障，同時也使被保險人本身享受其利益。14 4.年金保險 年金保險是指以生存為給付保險金條件，按約定分期給付生存保險金，且分期給付生存保險金的間隔不超過一年（含一年）的人壽保險。 按繳費方式劃分，年金保險可以分為躉繳年金和期繳年金。 按被保險人數劃分，年金保險可以分為

8、個人年金、聯合年金、最后生存者年金和聯合及生存者年金。 按給付額是否變動劃分，年金保險可以分為定額年金和變額年金。 按給付開始日期劃分，年金保險可以分為即期年金和延期年金。 按給付方式(或給付期間)劃分，年金保險可以分為終身年金、最低保證年金和定期生存年金。其中，最低保證年金又分為確定給付年金和退還年金兩種。15（二）新型人壽保險 1.投資連結保險 （1）投資連結保險的含義 投資連結保險是指包含保險保障功能并至少在一個投資賬戶擁有一定資產價值的人身保險產品。 該投資賬戶必須是資產單獨管理的資金賬戶。投資賬戶應劃分為等額單位，單位價值由單位數量及投資賬戶中資產或資產組合的市場價值決定。投保人可以

9、選擇其投資賬戶，投資風險完全由投保人承擔。 投資連結保險產品的保單現金價值與單獨投資賬戶（或稱“基金”）資產相匹配，現金價值直接與獨立賬戶資產投資業績相連，一般沒有最低保證。不同的投資賬戶，可以投資在不同的投資工具上。16（1）投資連結保險的含義 投資連結保險產品應具備的特點包括：該產品必須包含一項或多項保險責任；該產品至少連結到一個投資賬戶上；保險保障風險和費用風險由保險公司承擔；投資賬戶的資產單獨管理；保單價值應當根據該保單在每一投資賬戶中占有的單位數及其單位價值確定；投資賬戶中對應某張保單的資產產生的所有投資凈收益(損失)，都應當劃歸該保單。每年至少應當確定一次保單的保險保障；每月至少應

10、當確定一次保單價值。17（2）投資連結產品的主要特征 投資賬戶設置 保險公司收到保險費后，按照事先的約定將保費的部分或全部分配入投資賬戶，并轉換為投資單位。投資單位有一定的價格，保險公司根據保單項下的投資單位數和相應的投資單位價格計算其賬戶價值。 保險責任和保險金額 投資連結保險的保險責任與傳統產品類似，一些產品還加入豁免保險費、失能保險金、重大疾病等保險責任。 在死亡保險金額的設計上，存在兩種方法：一種是給付保險金額和投資賬戶價值兩者較大者（方法A），另一種是給付保險金額和投資賬戶價值之和（方法B）。18 保險費 一種交費方式是在固定交費基礎上增加保險費假期(Premium Holiday)

11、，另外還允許投保人在交納約定的保險費外，隨時再支付額外的保險費。 另一種方式是取消了交費期間、交費頻率、交費數額的概念。 費用收取 根據保監會的規定，投資連結保險產品僅可收取以下費用：初始費用、買入賣出差價、風險保險費、保單管理費、資產管理費、手續費和 退保費用。19 2.萬能保險 （1）萬能保險的含義 萬能保險是一種繳費靈活、保額可調整，非約束性的壽險。 萬能保險的經營透明度高。保單持有人可以了解到該保單的內部經營。保單持有人可以得到有關保單的相關因素，如保費、死亡給付、利息率、死亡率、費用率、現金價值之間相互作用的各種預期的結果的說明。 萬能保險具有透明度的一個重要因素是其保單的現金價值與

12、純保險保額是分別計算的，即具有非約束性。純風險保額與現金價值之和就是全部的死亡給付額。20（1）萬能保險的含義 從萬能保險經營的流程上看，保單持有人首先繳納一筆首期保費，首期的各種費用支出首先要從保費中扣除。其次，死亡給付分攤額以及一些附加優惠條件(如可變保費)等費用，要從保費中扣除。 進行了這些扣除后，剩余部分就是保單最初的現金價值。這部分價值通常是按新投資利率計息累積到期末，成為期末現金價值。 在保單的第二個周期(通常一個月為一周期)，期初的保單現金價值為上一周期期末的現金價值額。在此周期，如果首期保費足以支付第二個周期的費用及死亡給付分攤額，保單持有人就可以不繳納保費。 如果前期的現金價

13、值不足，保單就會由于保費繳納不足而失效。本期的死亡給付分攤及費用分攤 也要從上期期末的現金價值余額及本期保費中扣除，余額就是第二期期初的現金價值余額。21（2）萬能保險產品的主要特征 死亡給付模式 萬能保險主要提供兩種死亡給付方式，投保人可以任選其一。當然，給付方式也可隨時改變。這兩種方式習慣上稱為A方式和B方式。A方式是一種均衡給付的方式；B方式是直接隨保單現金價值的變化而改變的方式。 在A方式中，死亡給付額固定，凈風險保額每期都進行調整，使得凈風險保額與現金價值之和成為均衡的死亡給付額。這樣，如果現金價值增加了，則風險保額就會等額減少。 在方式B中，規定了死亡給付額為均衡的凈風險保額與現金

14、價值之和。這樣，如果現金價值增加了，則死亡給付額會等額增加。22 方式A 均衡死亡給付 ： 均衡死亡給付 凈風險保額現金價值年齡方式B 均衡風險凈值 ：遞增死亡給付凈風險保額現金價值年齡圖8-1 萬能保險的死亡給付模式 23 保費繳納 萬能保險的投保人可以用靈活的方法來繳納保費。保險公司一般會對每次繳費的最高和最低限額做出規定，只要符合保單規定，投保人可以在任何時間不定額地繳納保費。 靈活的繳費方式導致萬能保險容易失效，因此保險公司的一般根據保單計劃所選擇的目標保費，向投保人寄送保費通知書，提醒其繳費。另外投保人一般也會同意簽發其銀行賬戶每月預先授權提款單據。另一種做法是保險公司按投保人規劃的

15、保費金額向投保人寄送保費賬單，投保人按賬單金額繳納保費。24 結算利率 保險公司應當為萬能保險設立單獨賬戶。在單獨賬戶中，不得出現資產小于負債的情況。一旦資產小于負債，保險公司應當立即補足資金；同時，因結算利率低于實際投資收益率而產生的公司收益也應被轉出單獨賬戶。 萬能保險的保單可以提供一個最低保證利率。萬能保險的結算利率不得高于單獨賬戶的實際投資收益率，二者之差并不得高于2%。 單獨賬戶的實際收益率低于最低保證利率時，萬能保險的結算利率應當是最低保證利率。 保險公司可以自行決定結算利率的頻率。25 費用收取 萬能保險保單只可收取以下幾種費用：初始費用、風險保險費、 保單管理費、手續費、退保費

16、用。 3.分紅保險 （1）分紅保險的含義 分紅保險是指保險公司將其實際經營成果優于定價假設的盈余，按一定比例向保單持有人進行分配的人壽保險產品。分紅保險、非分紅保險以及分紅保險產品與其附加的非分紅保險產品必須分設賬戶，獨立核算。分紅保險采用固定費用率的，其相應的附加保費收入和傭金、管理費用支出等不列入分紅保險賬戶；采用固定死亡率方法的，其相應的死亡保費收入和風險保額給付等不列入分紅保險賬戶。26（2）分紅保險的主要特點 保單持有人享受經營成果 客戶承擔一定的投資風險 定價的精算假設比較保守 保險給付、退保金中含有紅利 （3）保單紅利 分紅產品從本質上說是一種保戶享有保單盈余分配權的產品，即將壽

17、險公司的盈余按一定比例分配給保單持有人。分配給保戶的保單盈余，也就是我們所說的保單紅利。27 利源 盈余（或紅利）的主要三個來源是利差益、死差益和費差益。除此以外，還有其它的盈余來源，包括：失效收益，投資收益及資產增值，殘廢給付、意外加倍給付、年金預計給付額等與實際給付額的差額，預期利潤。 紅利分配 個人分紅保險精算規定中要求： 紅利的分配應當滿足公平性原則和可持續性原則。 保險公司每一會計年度向保單持有人實際分配盈余的比例不低于當年可分配盈余的70%。 紅利分配有兩種方式：現金紅利和增額紅利。28第三節 意外傷害保險 一、意外傷害保險的概念（一）意外傷害的含義 意外傷害保險中所稱意外傷害是指

18、，在被保險人沒有預見到或違背被保險人意愿的情況下，突然發生的外來致害物對被保險人的身體明顯、劇烈地侵害的客觀事實。 1.傷害 傷害亦稱損傷，是指被保險人的身體受到侵害的客觀事實，由致害物、侵害對角、侵害事實三個要素構成。 292.意外 意外是就被保險人的主觀狀態而言。 （1）被保險人事先沒有預見到傷害的發生，可理解為傷害的發生是被保險事先所不能預見或無法預見的。或者傷害的發生是被保險人事先能夠預見到的，但由于被保險人的疏忽而沒有預見到。 （2）傷害的發生違背被保險人的主觀意愿。3.意外傷害的構成 意外傷害的構成包括意外和傷害兩個必要條件。30（二）意外傷害保險的定義 意外傷害保險是指以意外傷害

19、而致身故或殘疾為給付保險金條件的人身保險。 意外傷害保險有三層含義： 必須有客觀的意外事故發生，且事故原因是意外的、偶然的、不可預見的。 被保險人必須因客觀事故造成人身死亡或殘廢的結果。 意外事故的發生和被保險人遭受人身傷亡的結果，兩者之間有著內在的、必然的聯系。31 1.意外傷害保險的基本內容 投保人向保險人交納一定量的保險費，如果被保險人在保險期限內遭受意外傷害并以此為直接原因或近因，在自遭受意外傷害之日起的一定時期內造成死亡、殘廢、支出醫療費或暫時喪失勞動能力，則保險人給付被保險人或其受益人一定量的保險金。 2.意外傷害保險的保障項目 （1）死亡給付 （2）殘廢給付 意外死亡給付和意外傷

20、殘給付是意外傷害保險的基本責任，其派生責任包括醫療給付、誤工給付，喪葬費給付和遺族生活費給付等責任。32 二、意外傷害保險的特征（一）保險金的給付 保險事故發生時，死亡保險金按約定保險金額給付，殘廢保險多按保險金額的一定百分比給付。（二）保費計算基礎 意外傷害保險的純保險費是根據保險金額損失率計算的，這種方法認為被保險人遭受意外傷害的概率取決于其職業、工種或從事的活動，在其他條件都相同時，被保險人的職業、工種、所從事活動的危險程度越高，應交的保險費就越多。（三）保險期限 意外傷害保險的保險期較短，一般不超過一年，最多三年或五年。（四）責任準備金 年末末到期責任準備金按當年保險費收入的一定百分比

21、（如40%、50%）計算，與財產保險相同。33 三、意外傷害保險的可保風險分析（一）不可保意外傷害 不可保意外傷害，也可理解為意外傷害保險的除外責任，即從保險原理上講，保險人不應該承保的意外傷害，如果承保，則違反法律的規定或違反社會公共利益。 不可保意外傷害一般包括： 1. 被保險人在犯罪活動中所受的意外傷害。 2. 被保險人在尋釁毆斗中所受的意外傷害。 3. 被保險人在酒醉、吸食（或注射）毒品（如海洛因、 鴉片、大麻、嗎啡等麻醉劑、興奮劑、致幻劑）后發生的意外傷害。 4. 由于被保險人的自殺行為造成的傷害。 對于不可保意外傷害，在意外傷害保險條款中應明確列為除外責任。 34（二）特約保意外傷

22、害 特約保意外傷害，即從保險原理上講雖非不能承保，但保險人考慮到保險責任不易區分或限于承保能力，一般不予承保，只有經過投保人與保險人特別約定，有時還要另外加收保險費后才予承保的意外傷害。 特約保意外傷害包括： 1. 戰爭使被保險人遭受的意外傷害。 2. 被保險人在從事登山、跳傘、滑雪、賽車、拳擊、江 河漂流、摔跤等劇烈的體育活動或比賽中遭受意外傷害。 3. 核輻射造成的意外傷害。 4. 醫療事故造成的意外傷害(如醫生誤診、藥劑師發錯藥品、檢查時造成的損傷、手術切錯部位等)。35（三）一般可保意外傷害 一般可保意外傷害，即在一般情況下可承保的意外傷害。除不可保意外傷害、特約保意外傷害以外，均屬一

23、般可保意外傷害。 四、意外傷害保險的主要內容（一）意外傷害保險的保險責任 意外傷害保險的責任是保險人因意外傷害所致的死亡和殘廢，不負責疾病所致的死亡。 只要被保險人遭受意外傷害的事件發生在保險期內，而且自遭受意外傷害之日起的一定時期內(責任期限內，如90天、180天等)造成死亡殘廢的后果，保險人就要承擔保險責任，給付保險金。36 四、意外傷害保險的主要內容（一）意外傷害保險的保險責任 1.被保險人遭受了意外傷害 （1）被保險人遭受意外傷害必須是客觀發生的事實，而不是臆想的或推測的。 （2）被保險人遭受意外傷害的客觀事實必須發生在保險期限之內。 2.被保險人死亡或殘廢 （1）被保險人死亡或殘廢

24、死亡即機體生命活動和新陳代謝的終止。在法律上發生效力的死亡包括兩種情況，一是生理死亡，即已被證實的死亡；二是宣告死亡，即按照法律程序推定的死亡。 殘廢包括兩種情況，一是人體組織的永處性殘缺(或稱缺損) ；二是人體器官正常機能的永久喪失。37 2.被保險人死亡或殘廢 （2）被保險人的死亡或殘廢發生在責任期限之內 責任期限是意外傷害保險和健康保險特有的概念，指自被保險人遭受意外傷害之日起的一定期限(如90天、180天、一年等)。 宣告死亡的情況下，可以在意外傷害保險條款中訂有失蹤條款或在保險單上簽注關于失蹤的特別約定，規定被保險人確因意外傷害事故下落不明超過一定期限(如三個月、六個月等)時，視同被

25、保險人死亡，保險人給付死亡保險金，但如果被保險人以后生還，受領保險金的人應把保險金返還給保險人。 責任期限對于意外傷害造成的殘廢實際上是確定殘廢程度的期限。38 3.意外傷害是死亡或殘廢的直接原因或近因 （1）意外傷害是死亡、殘廢的直接原因。 （2）意外傷害是死亡或殘廢的近因。 （3）意外傷害是死亡或殘廢的誘因。 當意外傷害是被保險人死亡、殘廢的誘因時，保險人不是按照保險金額和被保險人的最終后果給付保險金，而是比照身體健康遭受這種意外傷害會造成何種后果給付保險金。39（二）意外傷害保險的給付方式 意外傷害保險屬于定額給付性保險，當保險責任構成時，保險人按保險合同中約定的保險金額給付死亡保險金或

26、殘廢保險金。 死亡保險金的數額是保險合同中規定的，當被保險人死亡時如數支付。 殘廢保險金的數額由保險金額和殘廢程度兩個因素確定。殘廢程度一般以百分率表示，殘廢保險金數額的計算公式是：殘廢保險金保險金額殘廢程度百分率 在意外傷害保險中，保險金額同時也保險人給付保險金的最高限額，即保險人給付每一被保險人死亡保險金、殘廢保險金累計以不超過該被保險人的保險金額為限。40 五、意外傷害保險的主要險別（一）按投保動因分類 個人意外傷害保險可分為自愿意外傷害保險和強制意外傷害保險。（二）按保險危險分類 個人意外傷害保險可分為普通意外傷害保險和特定意外傷害保險。（三）按保險期限分類 個人意外傷害保險可分為一年

27、期意外傷害保險、極短期意外傷害保險和多年期意外傷害保險。（四）按險種結構分類 個人意外傷害保險可分為單純意外傷害保險和附加意外傷害保險。41 六、意外傷害保險費與責任準備金（一）意外傷害保險的保費 意外傷害保險保險費的計算原理近似于非壽險，即在計算意外傷害保險費率時，應根據意外事故發生頻率及其對被保險人造成的傷害程度，對被保險人的危險程度進行分類，對不同類別的被保險人分類，對不同類別的被保險人分別制定保險費率。 一年期意外傷害保險費的計算一般按被保險人的職業分類而確定，對被保險人按職業分類一般稱為劃分工種檔次。 對不足一年的短期意外傷害保險費率計算，一般是按被保險人所從事活動的性質分類，分別確

28、定保險費率。極短期意外傷害保險費的計收原則為：保險期不足1個月，按1個月計收，超過1個月不足2個月的，按2個月計收，以此類推。因為短期費率高于相應月份占全年12個月的比例，而對有一些保險期限在幾星期、幾天、幾小時的極短期傷害保險來講，保險費率往往更高。42（二）意外傷害保險的責任準備金 在責任準備金的提存和核算方面，意外傷害保險往往采取非壽險責任準備金的計提原理。 由于意外傷害保險業務是跨年度連續經營的，一方面每一年度末決算時，都必須從當年的保險費收入中提存一部分作為未到期責任準備金；另一方面，因此每年度末決算時，應轉回上年度末提存的準備金，作為當年的收入。 在計提一年期傷害保險的未到期責任準

29、備金時，我們通常假設傷害保險事故的發生是服從均勻分布規律的。按照這種假設，每份一年期業務保險合同項下的保險費收入都應該分為兩部分，第一部分用于當年可能發生的保險事故，第二部分就是上年度末應提存的責任準備金，也是下年度末應轉回的責任準備金。 為使一年期和極短期傷害保險責任準備金計提方法統一，對一年期及一年以內的人身保險業務均按當年保險費收入的50%提存責任準備金。43第四節 健康保險 一、健康保險的概念 健康保險是以被保險人的身體為保險標的，使被保險人在疾病或意外事故所致傷害時發生的費用或損失獲得補償的一種保險。 按照保險責任，健康保險分為疾病保險、醫療保險、收入保障保險等。 構成健康保險所指的

30、疾病必須有以下三個條件： 第一，必須是由于明顯非外來原因所造成的。 第二，必須是非先天性的原因所造成的。 第三，必須是由于非長存的原因所造成的。44 二、健康保險的特點 （一）保險期限 除重大疾病等保險以外，絕大多數健康保險尤其是醫療費用保險常為一年期的短期合同。（二）精算技術 健康保險產品的定價主要考慮疾病率、傷殘率和疾病（傷殘）持續時間。健康保險費率的計算以保險金額損失率為基礎，年末未到期責任準備金一般按當年保費收入的一定比例提存。此外，等待期、免責期、免賠額、共付比例和給付方式、給付限額也會影響最終的費率。（三）健康保險的給付 關于“健康保險是否適用補償原則”問題，不能一概而論，費用型健

31、康保險適用該原則，是補償性的給付；而定額給付型健康險則不適用，保險金的給付與實際損失無關。45（四）經營風險的特殊性 健康保險經營的是傷病發生的風險，其影響因素遠較人壽保險復雜，逆選擇和道德風險都更嚴重。此外，健康保險的風險還來源于醫療服務提供者，醫療服務的數量和價格在很大程度上由他們決定，作為支付方的保險公司很難加以控制。（五）成本分攤 由于健康保險有風險大、不易控制和難以預測的特性，因此，在健康保險中，保險人對所承擔的疾病醫療保險金的給付責任往往帶有很多限制或制約性條款。46（六）合同條款的特殊性 健康保險無需指定受益人，且被保險人和受益人常為同一個人。 健康保險合同中，除適用一般壽險的不

32、可抗辯條款、寬限期條款、不喪失價值條款等外，還采用一些特有的條款，如既存狀況條款、轉換條款、協調給付條款、體檢條款、免賠額條款、等待期條款等。（七）健康保險的除外責任 健康保險的除外責任一般包括戰爭或軍事行動，故意自殺或企圖自殺造成的疾病、死亡和殘廢，墮胎導致的疾病、殘廢、流產、死亡等。47 三、健康保險的種類（一）醫療保險 醫療保險是指以約定的醫療費用為給付保險金條件的保險，即提供醫療費用保障的保險，它是健康保險的主要內容之一。 醫療費用是病人為了治病而發生的各種費用，它不僅包括醫生的醫療費和手術費用，還包括住院、護理、醫院設備等的費用。 醫療保險就是醫療費用保險的簡稱。48 1.醫療保險的

33、主要類型 （1）普通醫療保險 （2）住院保險 （3）手術保險 （4）綜合醫療保險 2.醫療保險的常用條款 （1）免賠額條款 免賠額的計算一般有三種：一是單一賠款免賠額，針對每次賠款的數額；二是全年免賠額，按全年賠款總計，超過一定數額后才賠付；三是集體免賠額，針對團體投保而言。49（2）比例給付條款 或稱共保比例條款。在大多數健康保險合同中，對于保險人醫療保險金的支出均有比例給付的規定，即對超過免賠額以上的醫療費用部分采用保險人和被保險人共同分攤的比例給付辦法。 比例給付，既可以按某一固定比例給付，也可按累進比例給付。 （3）給付限額條款 一般對保險人醫療保險金的最高給付均有限額規定，以控制總支

34、出水平。50（二）疾病保險 疾病保險指以疾病為給付保險金條件的保險。通常這種保單的保險金額比較大，給付方式一般是在確診為特種疾病后，立即一次性支付保險金額。 1.疾病保險的基本特點 （1）個人可以任意選擇投保疾病保險，作為一種獨立的險 種，它不必附加于其他某個險種之上。 （2）疾病保險條款一般都規定了一個等待期或觀察期，觀察期結束后保險單才正式生效。 （3）為被保險人提供切實的疾病保障，且程度較高。 （4）保險期限較長。 （5）保險費可以分期交付，也可以一次交清。512.重大疾病保險 重大疾病保險保障的疾病一般有心肌梗塞、冠狀動脈繞道手術、癌癥、腦中風、尿毒癥、嚴重燒傷、暴發性肝炎、癱瘓和重要

35、器官移植手術、主動脈手術等。 （1）按保險期間劃分 定期重大疾病保險 終身重大疾病保險 （2）按給付形態劃分 按給付形態劃分，重大疾病保險有提前給付型、附加給付型、獨立主險型、按比例給付型、回購式選擇型五種。 52（三）收入保障保險 收入保障保險指以因意外傷害、疾病導致收入中斷或減少為給付保險金條件的保險，具體是指當被保險人由于疾病或意外傷害導致殘疾，喪失勞動能力不能工作以致失去收入或減少收入時，由保險人在一定期限內分期給付保險金的一種健康保險。 1. 收入保障保險的含義 提供被保險人在殘廢、疾病或意外受傷后不能繼續工作時所發生的收入損失補償的保險即是收入保障保險。 收入保障保險一般可分為兩種

36、，一種是補償因傷害而致殘廢的收入損失，另一種是補償因疾病造成的殘廢而致的收入損失。53（1）給付方式 收入保障保險的給付一般是按月或按周進行補償，每月或每周可提供金額相一致的收入補償。 殘疾收入保險金應與被保險人傷殘前的收入水平有一定的聯系。在確定最高限額時，保險公司需要考慮投保人的下述收入：稅前的正常勞動收入；非勞動收入；殘疾期間的其它收入來源；目前適用的所得稅率。 收入保障保險除了在被保險人全殘時給付保險金外，還可以提供其它利益，包括殘余或部分傷殘保險金給付、未來增加保額給付、生活費用調整給付、殘疾免繳保費條款，以及移植手術保險給付、非失能性傷害給付、意外死亡給付。這些補充利益作為特殊條款

37、通過繳納附加保費的方式獲得。54（2）給付期限 給付期限為收入保障保單支付保險金最長的時間，可以是短期或長期的，因此有短期失能及長期失能兩種形態。短期補償是為了補償在身體恢復前不能工作的收入損失，而長期補償則規定較長的給付期限，這種一般是補償全部殘廢而不能恢復工作的被保險人的收入。 （3）免責期間 又稱等待期間或推遲期。是指在殘疾失能開始后無保險金可領取的一段時間，即殘廢后的前一段時間，類似于醫療費用保險中的免責期或自負額，在這期間不給付任何補償。55 2.殘疾的定義 殘疾指由于傷病等原因在人體上遺留的固定癥狀，并影響正常生活和工作能力。通常導致殘疾的原因有先天性的殘障、后天疾病遺留、意外傷害

38、遺留。收入保障保險對先天性的殘疾不給付保險金，并規定只有滿足保單載明的全殘定義時，才可以給付保險金。 （1）完全殘廢 完全殘廢一般指永久喪失全部勞動能力，不能參加工作（原來的工作或任何新工作）以獲得工資收入。56 全殘 絕對全殘 原職業全殘 收入損失全殘 推定全殘 列舉式全殘 全部殘廢給付金額一般比殘廢前的收入少一些，經常是原收入的75%80%。57（2）部分殘廢 部分殘廢是與全部殘廢的定義相對而言，是指部分喪失勞動能力。如果我們把全部殘廢認為是全部的收入損失，部分殘廢則意味著被保險人還能進行一些有收入的其他職業，保險人給付的將是全部殘廢給付的一部分。 部分殘廢給付全部殘廢給付（殘廢前的收入殘

39、廢后收入）/殘廢前的收入 （3）其他給付類型 收入補償保險是對被保險人的收入損失進行有效的補償，通常因條件的不同而具有不同類型。58（四）長期護理保險 長期護理保險是為因年老、疾病或傷殘而需要長期照顧的被保險人提供護理服務費用補償的健康保險。 長期護理保險的保險范圍分為醫護人員看護、中級看護、照顧式看護和家中看護四個等級，但早期的長期護理保險產品不包括家中看護。 典型長期看護保單要求被保險人不能完成下述五項活動之兩項即可：吃；沐浴；穿衣；如廁；移動。除此之外，患有老年癡呆等認知能力障礙的人通常需要長期護理，但他們卻能執行某些日常活動，為解決這一矛盾，目前所有長期護理保險已將老年癡呆和阿基米得病

40、及其它精神疾患包括在內。59 長期護理保險保險金的給付期限有一年、數年和終身等幾種不同的選擇，同時也規定有20天、30天、60天、90天、100天或者說80天等多種免責期。免責期愈長，保費愈低。 長期護理保險的保費通常為平準式，也有每年或每一期間固定上調保費者，其年繳保費因投保年齡、等待期間、保險金額和其它條件的不同而有很大區別。一般都有豁免保費保障，即保險人開始履行保險金給付責任的60、90或180天起免繳保費。 此外，所有長期護理保險保單都是保證續保的。 最后，長期護理保險還有不沒收價值條款規定。60 四、健康保險的費率和準備金（一）費率 決定健康保險費率的因素主要包括：疾病發生率、殘疾發

41、生率、疾病持續時間、利息率、費用率、失效率、死亡率等。其他因素如展業方式、承保習慣、理賠原則及其公司的主要目標等也會影響健康保險費率。醫院管理和醫療方法、經濟發展、地理環境等條件的變化則同樣給我們對將來賠款的預測帶來影響，但這些因素不容易被完整的、準確的預測。 1. 統一費率原則 2. 階梯費率原則 3. 逐年變動費率原則 4. 均衡保險費原則 以上各種方法雖有各自的優勢，但它們都必須同時考慮風險的估測、費用支付、利潤和其他被動安全系數等問題。61 對于不能達到標準條款規定的身體健康要求但可以有條件承保的被保險人，可以按照次標準體保單來承保，在制訂費率時往往采用的方法有：（1）減少保單收益支付

42、期（2）減少保單收益 （3）提高等待期 （4）規定除外責任或者進行限制保障等（二）責任準備金 對于一年期或短期健康保險往往采用非壽險方式計提責任準備金，而對于長期健康保險，其損失發生的概率與年齡有關，因此采用壽險方式計提責任準備金。62第五節 團體保險 一、團體保險概述（一）團體保險的含義 1. 團體的含義 在實踐中，各國往往通過立法限定其范圍以及投保團體保險的團體應具備的條件，將具備條件的團體稱為適格團體。 （1）團體組成的規定 參加團體保險的團體，不能是為投保團體保險而組成的團體，而必須是已經存在的、有特定業務活動、實行獨立核算的正式法人團體。 （2）團體人數和參保比例的規定 該規定的原因

43、在于：一是團體保險是以團體作為投保人，通過減少管理費用來降低附加費用，從而達到降低保險費的目的，所以人數的多少自然有一定的影響；二是為了防止逆選擇的發生。63 （3）團體人員參保資格的認定 全職或專職工作的規定 正常在職工作的規定 試用期間的規定 （4）投保金額的規定 一般來說，團體保險對每個被保險人的保險金額按照統一的規定計算，其目的主要在于消除逆選擇的行為。64 2. 團體保險的含義 團體保險是由保險公司用一份保險合同為團體內的許多成員提供保險保障的一種保險業務。在團體保險中，符合上述條件的“團體”為投保人，團體內的成員為被保險人，保險公司簽發一張總保單給投保人，為其成員因疾病、傷殘、死亡以及離職退休等提供補助醫療費用、給付撫恤金和養老保障計劃。（二）團體保險的特點 1. 風險選擇特殊 2. 保險計劃靈活 3. 經營成本低廉 4. 服務管理專業 5. 保費分擔 65（三）團體保險的種類及其內容 實務經營中，人們常常按照團體保險合同的保障范圍（即保險責任），將團體保險可以劃分為團體人壽保險（含團體養老保險）