1、濱州市麻醉質量控制標準解讀 為提高麻醉質量、規范麻醉醫療行為、降低麻醉風險、確保病人在麻醉手術中乃至整個圍術期的安全；根據山東省麻醉質量管理規范要求，特制定濱州市麻醉質量控制標準。 濱州市麻醉質量控制中心前 言主要內容麻醉科設置及麻醉質量控制基本標準 工作人員科室用房基本設備開展項目麻醉科管理制度麻醉醫療質量基本標準檔案管理濱州市麻醉科設置及麻醉質量控制基本標準量化細則（100分） 科室管理（15分） 工作人員（15分）麻醉科設施設備（35分）麻醉質量管理（35分） 第一節 工作人員三級醫院1、學歷：麻醉醫生需醫學院（校）本科或以上，獲得執業醫師資格證書，執業醫師不允許跨專業執業；麻醉護士需護

2、理專科或以上，獲上崗證。 2、科主任由高級職稱麻醉醫生擔任。 3、編制：手術科室床位數與手術臺數比例為 25:1手術臺數與麻醉醫生比例為1:2.5必須開展麻醉蘇醒室工作）手術臺數與麻醉護士比例為3:1與麻醉技術人員數之比為10:1開展疼痛門診及病房應另增加編制二級醫院1、學歷：麻醉醫生需醫學院（校）專科或以上，獲得執業醫師資格證書，執業醫師不允許跨專業執業；麻醉護士需護理中專或以上，獲上崗證。 2、科主任：由高年主治醫師或以上麻醉醫生擔任。 3、編制：手術科室床位數與手術臺數比例為25:1手術臺數與麻醉醫生比例為1:1.5必須開展麻醉蘇醒室工作手術臺數與麻醉護士比例為3:1與麻醉技術人員數之比

3、例為10:1開展疼痛門診，編制不少于3人第二節 科室用房三級醫院 1、醫生辦公室（房間面積根據人員數定）； 2、科主任辦公室（面積15m2以上）； 3、醫生男女值班室、更衣室； 4、住院總醫師值班室（面積15m2以上）； 5、麻醉科研究室（面積15m2以上）； 6、麻醉準備室（面積20m2以上）； 7、麻醉物品間（面積20m2以上，存儲麻醉藥及器具）； 8、示教室（面積30m2以上）； 9、麻醉蘇醒室（床位數與手術臺數比例為1:3，面積依床位數而定）； 10、疼痛門診（面積20m2），診療室（20m2以上）； 11、疼痛病房（面積依床位數而定）； 12、圖書資料檔案及微機室（面積20m2以上）

4、。 13、麻醉實驗室（依醫院條件建設） 14、庫房存放麻醉耗材（面積20m2以上） 第二節 科室用房1、醫生辦公室（配辦公桌，大小根據人員數定）； 2、主任辦公室（面積8m2以上） 3、醫生男女值班室、更衣室； 4、麻醉準備室（面積15m2以上）； 5、麻醉物品間（面積20m2以上，存放麻醉常用藥品及器具）； 二級醫院6、庫房（面積15m2以上，存放麻醉備用物品）； 7、疼痛門診及診療室（面積20m2以上）； 8、圖書資料檔案室（面積15m2以上，放置麻醉科檔案）。 第三節 基本設備三級醫院 1、多功能麻醉機：其數量與手術臺之比為1:1；另加備用麻醉機一臺； 2、監護儀： 多功能監護儀（含有E

5、CG、無創Bp、P、SpO2、T等功能）：其數量與手術臺之比為1:1，另加備用監護儀一臺； 有創血流動力學監測儀：其數量與手術臺之比為1:3； 帶有PETCO2功能的多功能監測儀或單獨的PETCO2功能監測儀：其數量與手術臺之比為1:2；開展腹腔鏡手術必須配置PETCO2功能監測儀 肌松監測儀：其數量與手術臺之比為1:3； 麻醉深度監測儀：其數量與手術臺之比為1:3； 麻醉氣體監測儀：其數量與手術臺之比為1:6； 二級醫院 1、多功能麻醉機：其數量與手術臺之比至少為1:1； 2、監護儀： 多功能監護儀（含有ECG、無創Bp、P、SpO2、T等功能）：其數量與手術臺之比為1:1； 至少有一臺有創

6、血流動力學監測儀； 至少有一臺帶有PETCO2功能的多功能監測儀或單獨的PETCO2功能監測儀；開展腹腔鏡手術必須配置PETCO2功能監測儀 至少有一臺肌松監測儀； 至少有一臺麻醉深度監測儀； 第三節 基本設備三級醫院9、疼痛門診：辦公臺一個，診療臺一個，X片閱片機一臺，袖帶式血壓計、聽診器、急救物品（包括氣管內插管全套物品、吸氧裝置、吸引器等）等診療設備一套； 10、麻醉蘇醒室：呼吸機或麻醉機（其數量與床位數之比為1:2）；多功能監護儀（其數量 與床位數之比為1:1）。 11、藥品櫥、物品櫥、檔案櫥（若干）； 12、辦公桌、更衣櫥（每人一個）； 13、辦公微機56臺；幻燈機、投影儀一套。 1

7、4、必須安裝麻醉手術管理系統，實現麻醉文書電子化二級醫院 9、配置微機23臺。 10、安裝麻醉手術管理系統，實現麻醉文書電子化。 （設疼痛門診、麻醉蘇醒室參照三級醫院標準）第五節 麻醉科管理制度 三級、二級醫院相同。建立健全麻醉醫療質量與安全管理制度； 1、麻醉科工作制度 2、加強醫德醫風建設及醫德醫風規范 3、麻醉醫師崗位責任制度 4、麻醉醫師崗位職責 5、麻醉科醫療質量與安全管理制度 6、麻醉醫師資格分級授權管理制度 7、麻醉醫師能力評價與再授權制度及程序 8、麻醉科業務學習制度 9、手術麻醉審批制度 10、麻醉醫師交接班制度 11、麻醉科醫療差錯事故防范制度 12、麻醉不良事件無責上報制

8、度 13、麻醉科藥品管理制度 14、麻醉性鎮痛藥及精神藥品管理制度 15、麻醉科儀器設備管理制度 16、麻醉用具保管消毒制度 17、手術安全核查制度 18、變更麻醉方法的程序 第五節 麻醉科管理制度 29、麻醉復蘇室管理制度 30、病歷書寫制度 31、藥品不良反應監測報告制度 32、急救藥品管理制度 33、圍手術期抗菌藥物使用管理制度 34、疑難、危重病例討論及報告制度 35、危重患者搶救制度 36、重點患者管理制度 28、麻醉術后訪視制度 37、術前病例討論制度 38、圍手術期管理制度 39、手術部位術前識別標示制度 40、手術風險評估制度 41、臨床“危急值”報告及處理制度 42、術中用血

9、管理制度 43、麻醉科輸血指征與并發癥及其防治 44、麻醉并發癥及意外的處理和登記報告制度 上述制度裝訂成冊，并組織科室人員學習知曉。知曉率100%。第五節 麻醉科管理制度 第六節 麻醉醫療質量基本標準三級醫院 1、各種神經阻滯成功率95%； 2、硬膜外阻滯成功率95%； 3、與麻醉相關的、級醫療事故發生率0.04%； 4、非危重病人麻醉死亡率0.02%； 5、術前訪視、術后隨訪率100%； 6、腰麻后頭痛發生率10%； 7、“三基”考核合格率100%； 二級醫院 1、各種神經阻滯成功率90%； 2、硬膜外阻滯成功率95%； 3、與麻醉相關的、級醫療事故發身率0.08%； 4、非危重病人麻醉死

10、亡率0.02%； 5、術前訪視、術后隨訪率100%； 6、腰麻后頭痛發生率98%； 9、麻醉技術操作（實施麻醉操作和術中監護）合格率100%； 10、硬膜穿破發生率95%；麻醉機性能完好率100； 14、醫院感染率10%； 15、成分輸血率95%； 二級醫院 8、麻醉記錄單書寫合格率98%； 9、麻醉技術操作（實施麻醉操作和術中監護）合格率100%； 10、硬膜穿破發生率90%；麻醉機性能完好率100； 14、醫院感染率8%； 15、成分輸血率90%；第六節 麻醉醫療質量基本標準三級醫院16、甲級病案率90%（無丙級病案） 17、醫療核心制度落實率100%; 18、不良事件報告率100% 19

11、、麻醉知情同意簽署率100% 20、手術安全核查率100% 21、死亡、疑難危重病例討論率100% 22、院內急會診到位時間10min 二級醫院16甲級病案率90%（無丙級病案）。 17、醫療核心制度落實率100%; 18、不良事件報告率100% 19、麻醉知情同意簽署率100% 20、手術安全核查率100% 21、死亡、疑難危重病例討論率100% 22、院內急會診到位時間10min 第二章濱州市麻醉科設置及麻醉質量控制基本標準量化細則（100分）1、科室各項規章制度健全，并制成展示牌，懸掛于明顯處。規章制度不健全、不完善、不明確者扣4分； 2、麻醉物品、藥品應有專人管理，管理混亂者扣3分；

12、3、麻醉藥品管理要規范該大項分數（15分）：專人負責、專柜加鎖、專用帳冊、專用處方、專冊登記、建立麻醉藥品交接班登記本、發放登記本、使用登記本并注明余液去向，每一項做不到扣3分，扣完為止。 4、萬元以上設備、儀器完好率低于質控標準者扣3分； 5、醫院感染率高于質控標準者扣2分； 6、一次性麻醉用品用后應銷毀，未嚴格執行者扣3分。第一節 科室管理（15分） 1、麻醉科基本用房面積未達標準者扣2分； 2、麻醉機配備數量未達標準者扣5分； 3、多功能監護儀（含有ECG、無創Bp、P、SpO2、T等功能）配備數量未達標準者扣5分； 4、PETCO2功能監測儀配備數量未達標準者扣2分； 5、有創血流動力

13、學監測儀配備數量未達標準者扣2分； 6、肌松監測儀配備數量未達標準者扣2分； 第三節 麻醉科設施設備（35分）7、心電除顫儀配備數量未達標準者扣2分； 8、麻醉深度監測儀配備數量未達標準者扣2分； 9、微量注射泵及微量輸液泵配備數量未達標準者扣2分； 10、其它設備：如麻醉氣體監測儀、心排血量監測儀、血液回收機、血生化、血氣、出凝血功能、血糖監測儀配備數量未達標準者扣2分； 11、疼痛門診未按標準要求設置者扣3分； 10 第三節 麻醉科設施設備（35分）第四節 麻醉質量管理（35分）1、各級醫院麻醉科若發生、級醫療事故，該大項分數（35分）全部扣除； 2、術前訪視、是麻醉安全的重要保證，須嚴格執行，不認真執行者扣5分； 3、術后隨訪未達標準者扣3分； 4、麻醉知情同意書簽署要達100%，未達標扣15分； 5、危重疑難