1、多發(fā)性創(chuàng)傷的處理王萬春 教授 多發(fā)性創(chuàng)傷是指在同一傷因作用下，人體同時或相繼發(fā)生兩個或兩個以上解剖部位或臟器受到嚴重損傷。 Terrorist attack in SpainEarth-Quake in Turkey 1999 Gunshot這類損傷多半遭受巨大的外力打擊，傷情重，失血量大，不同損傷器官的生理紊亂可以互相影響，加重了創(chuàng)傷反應(yīng)，較單一部位傷嚴重得多，代償機能低、傷情變化快，傷員隨時都有喪失生命的危險。 近年來，隨著交通、工業(yè)的迅速發(fā)展，多發(fā)性創(chuàng)傷的發(fā)生率日益增多。發(fā)達國家較發(fā)展中國家、工業(yè)發(fā)達的地區(qū)與工業(yè)落后地區(qū)，發(fā)生率有明顯差別。已成為40歲以下人的死亡的第一原因。臨床特點：1

2、、致傷因素復(fù)雜，多見于車禍、高處墜落、爆炸、塌方等事故。2、生理紊亂嚴重、傷情變化快、死亡率高，搶救中往往幾分鐘內(nèi)決定生死。早期死亡率的主要原因是腦外傷、胸外傷和休克；后期主要因敗血癥和多器官功能衰竭致死。3、休克發(fā)生率高，常見于胸、腹或胸腹聯(lián)合傷。一般發(fā)生率為50%，而胸腹聯(lián)合傷為67%。多為低血容量性休克。4、嚴重低氧血癥，嚴重多發(fā)性傷早期低氧血癥高達90%，尤其是顱腦損傷、胸部損傷伴有休克或昏迷時，按臨床特點可分為呼吸困難型和隱蔽型。前者缺氧現(xiàn)象很明顯，易于識別；后者僅有煩躁不安，易被忽視，這類病人可因躁動給予鎮(zhèn)靜止痛藥物而導(dǎo)致呼吸停止死亡，因此應(yīng)特別提高警惕。5、容易誤診和漏診：早期誤

3、漏診率高達 1525%。 開放性損傷與閉合損傷共存 明顯傷與隱蔽傷同在 不同系統(tǒng)傷的癥狀和體征互相影響 再加之患者意識障礙的影響及醫(yī)生檢 查不仔細或缺乏對多發(fā)傷的診斷經(jīng)驗 是造成誤診和漏診的重要原因。 漏診發(fā)生的原因主要有：未詳細尋問病史，尤其是致傷過程和病情演變過程；未能進行全面而重點的全身體格檢查；未能正確應(yīng)用穿刺、導(dǎo)尿、肛查等常規(guī)檢查手段以及X線和B超等輔助檢查；有的閉合性損傷在傷后短期內(nèi)缺乏明顯的癥狀和體征，收入專科病房后未能進一步作全身系統(tǒng)性檢查；部分醫(yī)生長期從事?？乒ぷ鳎谔幚頃r容易忽視本?？品秶酝獾膿p傷。6、手術(shù)處理上的矛盾，多發(fā)傷有50%以上需要手術(shù)治療。手術(shù)順序必須抓住危及

4、生命的要害，以搶救生命為首要原則。7、并發(fā)癥發(fā)生率高：早期主要為休克，后期主要為一個或多個臟器功能衰竭。8、治療中的矛盾：如顱腦損傷、腎功能障礙時，應(yīng)限制入水量，而伴有失血性休克時又需要大量輸液和補液，因而強調(diào)多科協(xié)作，共同制定搶救方案。檢查與診斷：首先要盡快作出緊急診斷，立即實施搶救措施，緊急診斷內(nèi)容包括窒息、心肺損傷、大出血及休克等。然后一邊搶救一邊作出全面診斷。1、病史： 致傷原因、部位、受傷者姿勢； 受傷時間、傷后癥狀； 治療情況及反應(yīng)。2、體格檢查： 首先觀察呼吸、脈搏、血壓等生命體征， 以及神志、面容、體位等。 發(fā)現(xiàn)早期休克的方法：一看 神志、面色、呼吸、瞳孔對光反應(yīng)體位二摸 脈搏

5、、肢溫三測 血壓根據(jù)傷史或身體等處突出的體征，詳細檢查局部傷情，對開放性損傷仔細檢查傷口，注意形狀、出血、污染、異物、滲出物等。檢查重要器官情況：步驟CRASHPLAN的思維程序，可以防止漏診。心臟（Caretiac） 肺部（respiration）腹部 (abdomen) 脊柱(spind)頭部 (head) 骨盆(plvic)四肢 (limb) 動脈(arterise)神經(jīng)系統(tǒng)(nerve)顱腦外傷應(yīng)注意神志和瞳孔胸部損傷應(yīng)注意呼吸情況，特別要注意有無心包堵塞及心臟損傷、肋骨骨折及血氣胸季肋部外傷時有無肝、脾、腎臟損傷；對腹部外傷應(yīng)注意腹式呼吸、腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張情況、腸鳴音移動性

6、濁音以及有無腹脹及排氣、排便等。3、實驗室檢查：化驗：血尿常規(guī)、血型、交叉配血、血氣分析等。穿刺和導(dǎo)管檢查：胸穿可診斷血氣胸，腹穿或置管灌洗可診斷肝脾等臟器破裂、出血及盆腔臟器穿孔和腹膜炎，導(dǎo)尿不僅可幫助診斷尿道膀胱和腎臟損傷，還可以記錄尿量。特殊檢查：X線攝片：可診斷骨折、脫位、血胸氣胸、氣腹等；B超：可診斷胸、心臟傷、腹腔及盆腔內(nèi)腹內(nèi)積血及積液、血管損傷等；CT：可診斷顱腦傷、心肺損傷、腹腔及盆腔內(nèi)實質(zhì)性臟器損傷、脊柱骨折并脊髓損傷、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折等；MRI：對中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷、胸腔、腹腔、盆腔內(nèi)損傷及脊柱、四肢、頸部均有較高的診斷價值；DSA：可確定血管損傷或某些隱蔽器官損傷的部位及傷情。治

7、療： 多發(fā)性創(chuàng)傷，必須迅速采用有效措施，作好現(xiàn)場急救和轉(zhuǎn)運傷員復(fù)蘇。傷員到醫(yī)院搶救時把傷員視為一個整體，堅決實行首診負責(zé)制，避免因互相推諉而延遲治療。搶救嚴重多發(fā)性損傷要求診斷及時準確，操作迅速熟練、醫(yī)護配合默契、指揮沉著果斷、?？泼芮袇f(xié)作、不失時機手術(shù)、嚴密重癥監(jiān)護。急救：1、救治目的： 保護心、肺、肝、腎和腦的重要機能； 避免感染敗血癥和多器官功能衰竭的 發(fā)生； 維持神經(jīng)系統(tǒng)機能、防止成為植物人。2、救治原則： 爭分奪秒，要有極強的時間觀念，創(chuàng)傷后部分極重傷急死于現(xiàn)場或途中，到達醫(yī)院的傷員早期死亡高峰是傷后3小時左右。從搶救價值上看，第一小時是黃金時間，第二小時是白銀時間。搶救室的物品、設(shè)

8、備、儀器都必須能隨時投入使用，值班人員常備不懈。 要在一切環(huán)節(jié)上爭取時間，克服拖延，尤其不要在等待化驗、影像檢查結(jié)果花過多時間，要多依靠物理檢查。 先搶救后診斷或邊搶救邊診斷。 傷員遭受多發(fā)性創(chuàng)傷后，早期死亡有三 個主要原因，然而如果給予充分的注意及恰當(dāng)?shù)闹委?，這三種情況又都是可以逆轉(zhuǎn)的。A：窒息或呼吸不全：病人常表現(xiàn)為煩躁 不安、呼吸困難、發(fā)紺，其中以呼吸 道梗阻為常見，不首先解決呼吸障礙， 任何搶救措施均無濟于事。B：循環(huán)功能不全：常見原因是血液丟失、 血管外滲造成的血容量不足，心包堵塞， 開放性氣胸造成的縱膈擺動，張力 性氣 胸時的縱膈移位以及心臟的嚴重挫傷等 所致心泵衰竭。C：未控制的

9、活動性大出血：活動性出血若 不迅速止血，往往由于血容量極度下降 而致死。3、注意整體性，切忌片面性，緊急情況下，全面而細致的檢查，既不可能也不需要，但急救開始或傷情穩(wěn)定之后，在明顯外傷有初步診斷和優(yōu)先處理的基礎(chǔ)上，必須采用輕柔的手段，迅速進行一次有重點的系統(tǒng)檢查，以免漏診和誤診。4、搬動傷員時避免進一步加重損傷，休克傷員在休克未得到糾正時，原則上就地搶救，除非一定要搬到手術(shù)室接受手術(shù)治療方能控制休克時，才能在輸血、輸液、輸氧的同時迅速轉(zhuǎn)運。脊柱骨折時注意搬動的姿勢，避免造成脊髓損傷。5、要注意做好記錄，保證有關(guān)資料的完整性，傷情越重，資料越要完整，這是判斷傷情、估計預(yù)后、制定治療計劃的重要依據(jù)

10、。緊急處理程序（V、I、C、P）V、I、C、P程序即指換氣、灌注擴容、控制止血、心臟監(jiān)護，是嚴重多發(fā)傷搶救成功的關(guān)鍵。因此應(yīng)根據(jù)傷員的實際情況抓住重點，安排合理的搶救程序，有利于提高搶救成功率，降低死亡率。V：（Venfilation換氣）保持呼吸道通暢及充分給氧：顱腦外傷昏迷：及時清除口腔血塊、嘔吐物、痰及分泌物，即刻進行氣管插管或置口咽通氣管，用變頻通氣或人工呼吸機輔助呼吸。頜面外傷、頸椎外傷、喉部外傷：早期作氣管切開術(shù)。胸部外傷、氣血胸、張力性氣胸：先作胸腔穿刺和胸腔閉式引流后再作氣管插管或氣管切開術(shù)。開放性氣胸應(yīng)立即用凡士林紗布堵塞密封傷口，必要時再作閉式引流或手術(shù)修補。I（Infus

11、ion,灌注）補液、輸血、擴充血容量，以防止休克的發(fā)生或惡化，其實施要點是：快、足、稀。 快：快速有效地補充血容量。一般應(yīng)建立兩條靜脈通道，一條在頸部，一條在上肢。頸部測定中心靜脈壓及輸入晶體液；上肢輸血和晶體液。腹部以下?lián)p傷最好不用下肢靜脈。對于既往有心肺疾患的中老年人，最好行腔靜脈插管觀察中心靜脈壓。嚴重多發(fā)傷伴休克者，應(yīng)在1530分鐘內(nèi)輸入平衡液2000 ML，力爭14小時內(nèi)使血壓回升。 足：創(chuàng)傷失血性休克，不僅有體液喪失，還有大量水和電解質(zhì)隔離在體內(nèi)間質(zhì)中，功能性細胞外液明顯減少。如人大腿挫傷腫脹直徑增加2cm時，有效血容量將喪失10001500ml；腹膜后嚴重挫傷時滯留組織液達400

12、0ml以上。因此，以往遵循的血容量缺多少補多少的原則早已被廢棄。一般液體補充總量達失血量3倍以上。休克越深，持續(xù)時間越長，所需液量越大。 ?。簭难貉h(huán)動力學(xué)及氧的輸送效率來看，血液稀釋法擴容比單純輸血更利于休克治療。因為血液稀釋后，紅細胞比積減少，血粘度下降，外周阻力降低，靜脈總回流量增加，心排出量增加，從而提高了大多數(shù)器官的灌流量，故血液雖然稀釋，但微循環(huán)灌流量增加。 在血源困難的條件下，只要血球比積保持在30%左右，應(yīng)用大量無細胞液 擴容是可行的。血液稀釋平衡液，如5%葡萄糖鹽水、乳酸林格氏液或林格氏液等。但大量使用平衡液補充血容量存在一些不容忽視的缺點，如所需液體量大，在血管內(nèi)存留時間

13、短，血液動力指標較難維持穩(wěn)定，大量液體貯留在組織間形成水腫。 近年來臨床報道高滲晶體液 （7.5%氯化鈉和7.5氯化鈉加6%低分子右旋糖酐）治療出血性休克取得比等滲晶體液更為滿意的效果。用量可按每公斤體重24ml計算。 C（Control bleeding）在多發(fā)傷的搶救中，有效的通氣和及時補充血容量是早期搶救成敗的關(guān)鍵，但有效地控制內(nèi)外出血更為重要，應(yīng)予特別注意。 準確地估計出血量對判斷休克的嚴重程度和予后，對正確計算輸血、輸液量有重要意義，下面介紹幾種常用的估計失血量的方法，可供參考。 血液積存于軟組織或肌肉間隙中，可 根據(jù)患肢腫脹的程度估計失血量，如 股骨干骨折，其大腿直徑每增加2cm，

14、 失血量約1000ml。胸腔失血量的計算：小量血胸：血液充滿肋膈竇，X線檢查肋竇消失者，失血量約200ml。中量血胸：血液平面上界達肺門平面，失血量約1500ml。大量血胸：胸腔內(nèi)血液上界達上肺野，嚴重壓迫肺組織，失血量約2000ml。腹部外傷內(nèi)出血量的計算： 腹腔可扣出移動性濁音時，其出血量約1500ml左右，如腹腔穿刺抽出血液時，其出血量常達500ml以上。 X線檢查，腹腔內(nèi)有游離液體（血），X線檢查，當(dāng)恥骨上骨盆區(qū)出現(xiàn)凹面向上的新月形陰影時，積液約300ml；出現(xiàn)滿月形并伸延向兩脅腹，而使結(jié)腸旁陰影加寬及升、降結(jié)腸移位時，積液已超過500ml。超聲檢查當(dāng)腹腔有積血時回聲圖在腹膜壁層反射波

15、之間可現(xiàn)液平段，液段每1cm平均腹腔積血500600ml。根據(jù)休克指數(shù)判斷休克程度和出血量： 休克指數(shù)= 脈率（次/分）收縮壓（mmHg） 指數(shù)0.5為正常；指數(shù)1.0為中等休克，出血量喪失2030%；指數(shù)1.5 為嚴重休克，示血容量喪失3050%。P（puisafion，搏動）對心臟功能進行監(jiān)測。胸部外傷，可因張力性氣胸、心肌挫傷、心包填塞、心肌梗死或冠狀動脈氣栓、急性大量失血等引起心泵衰竭。如果傷員有休克體征，但頸靜脈怒張，中心靜脈壓正常，則為心源性休克。應(yīng)立即針對病因作胸腔閉式引流、心包穿刺，控制輸液量等相應(yīng)處理，并使用心血管活性藥物。對心臟挫傷可選用多巴胺或多巴芬丁胺。緊急手術(shù)搶救性外

16、科手術(shù)常是救治嚴重多發(fā)性傷的決定性措施。緊急手術(shù)包括開胸心臟按壓、胸腔閉式引流、氣管切開、恥骨上穿刺或膀胱造瘺、開顱鉆孔減壓、胸腹腔控查止血、擴創(chuàng)止血等。手術(shù)指征要從嚴掌握，手術(shù)宜從簡、從快，以達到救命為主的目的。重癥監(jiān)護嚴重多發(fā)傷經(jīng)搶救后，傷情雖趨穩(wěn)定，但因創(chuàng)傷、休克、手術(shù)、再灌注損傷等，易發(fā)生多臟器功能不全、感染、彌散性血管內(nèi)凝血等嚴重并發(fā)癥，因此傷員應(yīng)于搶救平穩(wěn)后轉(zhuǎn)入監(jiān)護病房繼續(xù)治療。謝謝！兒童急性發(fā)熱的處理目錄發(fā)熱的分度和病理生理機制發(fā)熱的利與弊發(fā)熱的處理流程兒童發(fā)熱臨床評估預(yù)警分級與診斷建議實驗室檢查 對于3個月的發(fā)熱患兒的臨床評估建議降溫措施發(fā)熱與體溫測量發(fā)熱為兒童最常見的癥狀之一

17、，也是最常見的急診與住院原因。1周的發(fā)熱為急性發(fā)熱。小兒正常體溫可波動于一定范圍。正常測量體溫，提倡使用電子體溫計。專家共識認為0-5歲兒童不推薦口腔或直腸測溫。發(fā)熱的分度發(fā)熱的分度目前尚不統(tǒng)一，但大多數(shù)采用以下標準：37.5-38 為低熱38.1-39 為中度發(fā)熱39.1-40.4 為高熱40.5以上為超高熱發(fā)熱的病理生理機制人類體溫的相對穩(wěn)定是在體溫調(diào)節(jié)中樞的控制下實現(xiàn)的發(fā)熱不是獨立的疾病 而是疾病的癥狀和臨床表現(xiàn)，也是機體抗感染機制之一外來病原微生物（外致熱源）或體內(nèi)某些致熱物質(zhì)（內(nèi)致熱源）均可引起發(fā)熱發(fā)熱的利與弊發(fā)熱時人體各種免疫功能增強動物實驗證明，許多低等動物受感染時也發(fā)熱，發(fā)熱可

18、提高其生存率，若給予退熱措施，存活率下降發(fā)熱的危害：高熱驚厥；增加氧耗量和心率，增加心臟負擔(dān)發(fā)熱，體內(nèi)的一道：“防護墻”發(fā)熱是一種癥狀，是體內(nèi)一種正常的免疫反應(yīng)，有幫助消滅病原體及提升抵抗力的作用。發(fā)熱時，機體內(nèi)的各種免疫功能被“激活”，新陳代謝增快、抗體合成增加和吞噬細胞活性增強等。這些免疫反應(yīng)，可以抑制病原體的生長、繁殖，有利于病情的恢復(fù)。因此，發(fā)熱是體內(nèi)的一道“防護墻”，是人體的一種自我保護。如果在確診病因前就急于用藥物強行降溫，等于支持了病原體的致病作用，這樣做反而會讓孩子病得更重，病程更長。發(fā)熱恐懼癥發(fā)熱會燒成肺炎嗎？發(fā)燒會燒壞腦子嗎？發(fā)熱會燒抽嗎？發(fā)熱會引起嚴重后果嗎？發(fā)熱是結(jié)果，

19、而不是原因發(fā)熱患兒的病情輕重 取決于引起發(fā)熱的基礎(chǔ)疾病，而不是體溫的高低發(fā)熱程度 發(fā)熱時體溫升高的程度與病情輕重不一定平行，如幼兒急診。不能以發(fā)熱程度預(yù)測發(fā)熱病因及疾病嚴重程度，但當(dāng)3個月的患兒體溫38，6個月嬰兒體溫39時，提示可能存在嚴重細菌感染。發(fā)熱持續(xù)時間 發(fā)熱持續(xù)時間不作為預(yù)示嚴重疾病的危險因素 發(fā)熱的處理要點應(yīng)注意小兒體溫升高比成人多見，注意摒除外界環(huán)境和生理因素對體溫的影響。區(qū)別那些發(fā)熱但病情輕微與發(fā)熱伴嚴重疾病。醫(yī)生的重要任務(wù)是弄清楚引起發(fā)熱的基礎(chǔ)疾病是什么？應(yīng)查明除發(fā)熱以外的其他陽性體征屬于哪一個系統(tǒng)，再結(jié)合年齡、季節(jié)、流行病學(xué)資料、必要的化驗或X線檢查結(jié)果進行鑒別。兒童發(fā)熱

20、臨床評估預(yù)警分級與診斷建議綠色預(yù)警綠色正常皮膚、嘴唇和舌顏色正常；反應(yīng)正常、清醒、正?？蘼暬蛭⑿Γ徽Ｆつw、眼睛和黏膜濕潤。建議選擇實驗室檢查，尿常規(guī)、評估臨床癥狀或體征，重復(fù)評估時間為4H黃色預(yù)警（危險因素）皮膚顏色：蒼白；活動：對周圍環(huán)境無正常反應(yīng)、長刺激方能清醒、動作減少和無微笑；呼吸：鼻翼扇動 氣促：612個月呼吸頻率50次/分，12個月呼吸頻率40次/分，氧飽和度95%，聞及濕啰音；脫水：黏膜干燥、喂養(yǎng)困難、毛細血管充盈時間3S和尿量減少；其他：發(fā)熱5D、肢體或關(guān)節(jié)腫脹、不能負重、肢體癱瘓和腫塊2cm建議選擇實驗室檢查：尿、血常規(guī)，CRP和血培養(yǎng)，腰椎穿刺（特別是1歲）和X線胸片（體

21、溫39+血WBC20109/L），重復(fù)評估時間為3h。橙色預(yù)警（中毒癥狀）皮膚顏色：蒼白、花紋、蒼灰和發(fā)紺；活動：對外界事物無反應(yīng)，病態(tài)面容、各種刺激不能喚醒、虛弱、哭聲尖或持續(xù)哭吵；呼吸：呻吟，呼吸頻率60次/分，中至重度呼氣性凹陷；脫水：皮膚彈性減弱；其他：皮疹壓之褪、前 飽滿、頸項強直、驚厥狀態(tài)、神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征、膽汁性嘔吐。建議選擇實驗室檢查：全血檢查：全血檢查、血培養(yǎng)、CRP和尿液檢查，同時可考慮腰椎穿刺、X線胸片、水電解質(zhì)檢查和血氣分析，重復(fù)評估時間為1h實驗室檢查 血計數(shù) 研究結(jié)果提示細菌性感染時WBC計數(shù)的臨界閾值為WBC5109/L或（1517.1）109/L尿液檢查 包括尿

22、常規(guī)和尿培養(yǎng)。血培養(yǎng) 建議不同部位采血，避免假陽性。實驗室檢查CRP提示嚴重細菌感染的驗后概率為：CRP40mg/L時為86%。降鈣素原（PCT）3個月患兒的全身炎癥反應(yīng)綜合征和腦膜炎，PCT優(yōu)于CRP和血WBC計數(shù)，在發(fā)熱起病12h內(nèi)PCT預(yù)測細菌感染優(yōu)于CRP。PCT也是鑒別病毒感染和細菌感染的理想指標，臨界值為2ug/L。發(fā)熱期間CRP和PCT重復(fù)檢測時間間隔3天。腰椎穿刺檢查 盡量爭取在抗生素使用之前進行，適用于新生兒、13個月嬰幼兒5109/L或15109/L。對于3個月的發(fā)熱患兒的臨床評估建議對于3個月兒童，3個月的嬰兒建議采用物理降溫退熱。WHO推薦的退熱藥物有：對乙酰氨基酚與布

23、洛芬，為最常用的退熱劑，可安全用于小兒。應(yīng)用退熱藥應(yīng)同時多飲水。對乙酰氨基酚 用法用量：對乙酰氨基酚1015mg/kg（每次600mg）,口服，間隔時間4小時，每天最多4次。常用藥物：撲熱息痛、泰諾林、百服寧對乙酰氨基酚不良反應(yīng)主要是反復(fù)多次的應(yīng)用，超劑量所致。治療劑量的反復(fù)多次使用，可引起肝轉(zhuǎn)氨酶增高，但未見肝功能衰竭和死亡的報到；超劑量應(yīng)用后肝酶升高明顯有造成肝功能衰竭甚至死亡的報到。布洛芬用法用量：布洛芬510mg/kg（400mg/d）口服，每天最多4次常用藥物：恬倩、美林、托恩、安瑞克單次應(yīng)用常規(guī)劑量的布洛芬，其退熱作用比對乙酰氨基酚強且維持時間久不良反應(yīng)主要為腸道出血、胃燒灼感、惡心和嘔吐等，不良反應(yīng)較輕微。其他退熱劑安乃近 可致中性粒細胞減少和過敏性休克等嚴重的不良反應(yīng)兒童不推薦應(yīng)用阿司匹林 與其他退熱劑退熱效果相當(dāng)，但是增加胃潰瘍很胃出血風(fēng)險；同時影響血小板功能，增加出血概率；兒童患病毒感染性疾病時增加瑞氏綜合征風(fēng)險，不推薦阿司匹林作為退熱劑在兒童中應(yīng)用。尼美舒利 短期內(nèi)（10d）不良反應(yīng)有低體溫、胃腸出血和無癥狀肝酶升高，不推薦應(yīng)用。糖皮質(zhì)激素 反對使用糖皮質(zhì)激素作為退熱劑用于兒童退熱。持續(xù)高熱的處理對嚴重持續(xù)高熱建議采用退熱劑交替使用。先用布洛芬10mg/kg, 4小時后對乙酰氨基