1、手術病人術前評估石洞中心衛生院 張云海2015年9月12021/7/19 星期一術前評估 詳細詢問病史、全面體格檢查、必要的常規檢查和特殊檢查，以便發現問題，估計病人的手術耐受力，在術前予以糾正，術中和術后加以防治。22021/7/19 星期一綜合評價病人的手術耐受力可以歸納為二類：耐受力良好：病人的全身情況良好，重要器官無器質性病變，或其功能處于代償狀態。 術前只要進行一般性準備。耐受力不良：病人的全身情況欠佳，或重要器官有器質性病變，功能瀕于或已有失代償的表現。 需作積極和細致的特殊準備，待全身情況改善后，方可施行手術。32021/7/19 星期一一、體能狀態病人的體能狀態也是很重要的指標

2、，通過對病人日常活動能力的了解，從而估計病人的最大活動能力。現用代謝當量水平（metabolic equivalent levels， METS）表示。良好的體能狀態，體能活動一般可大于7METS；中等體能狀態為47METS。若METS小于4則提示病人體能狀態差。由于METS與病人體力活動時氧消耗密切相關，目前已有不同的體力活動測試出的METS值（表61-4）。42021/7/19 星期一代謝當量的計算體力活動 METs休息 1.00戶內行走 1.75吃、穿洗漱 2.75平地行走100200米 2.75輕體力活動、如用吸塵器清潔房間等 3.50整理園林如耙草、鋤草等 4.50性生活 5.25上

3、樓或登山 5.50參加娛樂活動如跳舞、高爾夫、保齡球、雙打網球、投擲壘球、足球 6.0 參加劇烈體育活動，如游泳、單打網球、足球、籃球 7.5重體力活動如搬運重家具、擦洗地板 8.0短跑 8.052021/7/19 星期一二、外科手術危險性不同的外科手術類型會對病人產生不同的應激反應而產生不同的影響。如老年急診病人行腔內手術可能伴有大出血或體液丟失，因此屬高危。而血管外科手術不僅對病人血液動力學影響大，且常伴有冠心病或術前存在心肌梗死。根據不同類型的非心臟外科手術操作與圍手術期發生心臟原因并發癥或死亡的機會而分為高、中、低危。62021/7/19 星期一手術種類與危險程度分級高危手術中危手術低

4、危手術心臟意外5%心臟意外1%5%心臟意外1%急診大手術，特別是老年病人；主動脈或其他大血管手術；周圍血管手術；預計長時間的外科操作，伴大量液體或（和）血液流失。頸動脈內膜剝脫術；頭、頸部手術；胸，腹腔內手術；矯形外科手術；前列腺手術。內窺鏡操作；體表手術；白內障手術；乳房手術。72021/7/19 星期一 三、術前評估心臟病 依據病人活動能力和耐受性估價心臟病的嚴重程度，從而預計對麻醉和手術的耐受情況在臨床實際工作中有價值。目前多采用紐約心臟病協會（NYHA）四級分類法，對心臟病人心功能進行分級： 級為體力活動不受限，無癥狀，日常活動不引起疲乏、心悸和呼吸困難等； 級為日常活動輕度受限，且可

5、出現疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛，但休息后感舒適； 級為體力活動顯著受限，輕度活動即出現癥狀，但休息后尚感舒適； 級為休息時也出現心功能不全癥狀或心絞痛綜合征，任何體力活動將會增加不適感。 此是多年來傳統分級，就原則而論仍有實用價值。若心功能為-級病人進行一般麻醉與手術安全性應有保障。級病人則屬高危病人，麻醉和手術的危險性很大。級病人經術前準備與積極治療，可使心功能獲得改善，增加安全性。由于心功能分級參差太大，量化程度不夠，許多有關因素無法概括，因此目前以采用多因素分析法作為補充。 82021/7/19 星期一術前評估指南1996年美國心臟學會/美國心臟協會（ACC/AHA）認為根據病人的危險

6、因素、體能狀況和外科手術的危險性，對非心臟手術病人圍手術期心血管評價提出了指南。指南認為根據病史和體格檢查的結果，可判斷病人心臟的危險因素和心功能狀況。根據病人的臨床特點可分為高危、中危和低危（如表1）。可作為判斷和處理病人的依據。92021/7/19 星期一術前評估指南 心血管疾病臨床危險因素分級： （1）高危 近期心肌梗死病史（心梗后730天）伴嚴重或不穩定心絞痛；充血性心力衰竭失代償；嚴重心律失常（高度房室傳導阻滯、病理性有癥狀的心律失常、室上性心動過速心室率未得到控制）；嚴重瓣膜病變。 （2）中危 心絞痛不嚴重（穩定性）；有心肌梗死病史（超過一個月）；曾有充血性心衰史或目前存在代償性心

7、衰；糖尿病（需胰島素治療）。慢性腎功能不全； （3）低危 老年；心電圖異常（左心室肥厚、束支傳導阻滯、ST-T異常）；非竇性節律（房顫）；有腦血管意外史；高血壓未得到控制。102021/7/19 星期一心臟病病人非心臟手術的心臟危險性評估手術危險程度高危中危（功能評價）低危（功能評價）差好差好高危取消延緩手術進一步檢查進一步檢查進一步檢查不需檢查手術中危取消延緩手術進一步檢查不需檢查手術不需檢查手術不需檢查手術低危取消延緩手術可能檢查不需檢查手術不需檢查手術不需檢查手術112021/7/19 星期一 2007年ACC/AHA補充方案認為，心肌梗死后的擇期手術盡可能延遲至梗死后6個月進行；對于急

8、診手術，如果病情危及生命，則當盡早進行，但必須做到全面的血流動力學監測；對于惡性腫瘤評估可以切除的病人，如果屬于低危程度，則一般可考慮在梗死后46周進行手術。122021/7/19 星期一四術前評估高血壓高血壓病人進行手術前應對其病情作出客觀評估。1999年出界衛生組織制定的治療指南中認為高血壓病的危險除與血壓水平有關外，還與心血管危險因素有關。主要危險因素有吸煙、高血脂、糖尿病、年齡大于60歲、絕經期女性、有心血管家族史、靶器管損害如左心室肥厚、心絞痛心衰及有冠狀動脈重建術史、腦血管意外、腎病、周圍血管病和視網膜病等。參與以上原則上，指南中將病人分為三組。132021/7/19 星期一 （一

9、）低危組 男性年齡低于55歲，女性低于65歲的I期高血壓病人，10年內發生心血管疾病的可能性小于15%，如為臨界高血壓者危險性更低。該組病人對麻醉和手術的耐受程度與非高血壓病人無明顯區別（二）中危組包括有不同水平的高血壓和危險因素，一些病人血壓水平不高但有多種危險因素，另一些病人相反血壓水平很高而無或有少量危險因素，10年內發生心血管等并發癥的比率為10%15%。該期麻醉手術的風險與靶器官的損害程度有關，舒張壓高于115mmHg時麻醉風險更大，有心肌梗塞史擇期手術應推遲6個月，有心腦血管損害的病人術中有可能發生腦血管意外和急性心律失常或心力衰竭。（三）高危組存在有3個危險因素的I、 II期高血

10、壓病人或不伴有其它危險因素的III期高血壓病人，10年內發生心血管并發癥的比率為20%30%。麻醉風險較大，所以在麻醉前應詳細了解病情，做好充分準備，加強麻醉中的管理，減少麻醉中和術后的心血管并發癥。（四）極高危組 三期高血壓并有23項危險因素，預計10年心血管并發癥的發生比率超過30%，一般不宜作手術，否則術中術后的死亡率高。142021/7/19 星期一五術前評估糖尿病糖尿病人手術麻醉的主要危險是由于糖尿病所引起的相關臟器功能改變，如心血管疾病、腎功能不全等。由糖尿病本身引起的死亡例數已明顯減少，而糖尿病的慢性并發癥已成為糖尿病病人的主要死亡原因。因此，應重視這些臟器功能的術前評估和治療，

11、以保證病人處于最佳的術前狀態。152021/7/19 星期一 輕型糖尿病或控制良好的糖尿病病人，無糖尿病并發癥，這類病人對手術和麻醉的耐受性較好，圍術期死亡率與常人無異。但病情較重或已出現糖尿病并發癥的病人，如合并了心血管疾患時死亡率為常人5倍，手術和麻醉的風險性增加。所以，醫師通過術前評估病人，充分了解病情。162021/7/19 星期一 1. 判斷有無糖尿病的并發癥及對全身臟器的影響；對伴有器官（如心、腎）功能損害者，應進一步了解其功能受損情況，了解ECG有無異常、BUN檢查結果，一般來講，具有全身或重要臟器功能受損的并發癥，如心肌受累、腎臟病變、嚴重感染等，可加重糖尿病病情和代謝紊亂，增加麻醉處理的困難。2. 合并有高血壓的糖尿病患者，當病人低血糖時可能出現嚴重的心動過緩。3合并有冠心病、缺血性心臟病和外周動脈粥樣硬化的患者，手術和麻醉期間血流動力學波動較大，手術和麻醉的危險性增加。172021/7/19 星期一 4. 合并有自主神經病變的患者，病人在靜息狀態下即有心動過速表現。因自主神經受累導致體位性低血壓，心臟對應激反應能力降低，麻醉和手術的風險性增加。5. 腎功能不良的糖尿病患者，其代謝胰島素的能力減低，需減少胰島素的用量。6。術后傷口感染以及愈合不良是重要的術后并發癥，有統計表明目前有17的糖尿病患者發生隱匿性感染。7. 手術種類對麻醉處理影響不同。