1、臨床用血評估及療效評價 輸血科 李海宏12021/7/19 星期一醫療機構臨床用血管理辦法第十九條 醫務人員應當認真執行臨床輸血技術規范,嚴 掌握臨床輸血適應證，根據患者病情和實驗室檢測指標，對輸血指證進行綜合評估，制訂輸血治 療方案。 22021/7/19 星期一醫療機構臨床用血管理辦法第二十八條 醫師應當將患者輸血適應證的評估、輸血過程和輸血后療效評價情況記入病歷。第三十條 醫療機構應當建立科室和醫師臨床用血評價及公示制度。將臨床用血情況納入科室和醫務人員工作考核指標體系。 32021/7/19 星期一衛生部等級醫院評審標準41933 有臨床用血前評估和用血后效果評價制度，嚴格掌握輸血 適

2、應證，做到安全、有效、科學用血。 【】 1醫院有根據患者病情和實驗室檢測指標進行輸血指征綜 合評估的指標。 2醫院有用血后效果評價管理要求。 3醫院對輸血適應證有嚴格管理規定，定期評價與分析用 血趨勢。 4醫務人員掌握輸血適應證相關規定，做到安全、有效、 科學用血。 42021/7/19 星期一衛生部等級醫院評審標準【】符合“”，并 1有輸血前評估指征或檢測指標落實情況督導檢查，有記錄。 2成分輸血率100%達至相關要求。 【】符合“”，并 1輸血前評估指征或檢測指標100%符合規范要求。 2用血適應證合格率100%均達到相關標準。 52021/7/19 星期一血源供不應求-常態危機臨床用血量

3、約4100噸/年，以每年10%速度增長 62021/7/19 星期一輸血風險分類容量性輸血風險 感染性輸血風險 免疫性輸血風險 72021/7/19 星期一不科學用血觀念 改變觀念 老觀念：用血越多，手術越難 新觀念：用血越多，手術越不成功 新認識：貧血是有害的，輸血也是有害的 貧血病人不合理的過度輸血更加有害 出血是萬惡之源 .82021/7/19 星期一自覺行動 醫生是關鍵 92021/7/19 星期一臨床用血評估及療效評價終極目標 提高療效 降低風險 102021/7/19 星期一臨床用血評估及療效評價的內容 一.臨床輸血適應性評估(輸血前評估) 是指經治醫師在每次實施輸血前須對患者臨床

4、輸血適應證及血液成分規格、質量、劑量、輸注后預期效果的評估 二.臨床輸血有效性評價（輸血后評價） 是指經治醫師在每次實施輸血后須對患者進行輸血醫療效果及醫療行為有效性的評價 112021/7/19 星期一輸血前評估 現病史 既往史 用藥史 實驗室檢查 術前重要臟器功能評估 122021/7/19 星期一輸血前評估 決定輸血的主要因素 1.失血或溶血的程度和速度 2.患者對貧血的耐受力 3.患者的心肺功能和組織供氧情況 4.預期手術出血和診斷性失血的嚴重程度 5.失血或溶血是否仍在繼續或再次發生 132021/7/19 星期一手術出血的估計 1.患者是否有出血傾向？ 2.患者HCT可以稀釋到什么

5、程度？ 3.抗凝劑的停止使用？ 4.自體輸血方式的選擇？ 142021/7/19 星期一出血量的估計 估計可允許的失血量（EABL） EABL=（Hct - Hct ）? BV/（Hct Hct ）/2 基礎值 允許值 基礎值 + 允許值?成人基礎血容量BV=W(體重)*（6570）ml/Kg 例70Kg，男性， Hct 37% 基礎值EABL= =（37-25）? 70*70/（37+25）/2=1896.77ml EABL= =（37-30）? 70*70/（37+30）/2=1023.88ml 預測輸血量 預測輸血量= （Hct Hct ）? BV/Hct 期望值 實測值 血制品1520

6、21/7/19 星期一術前準備 臨床輸血申請單輸血治療同意書 血型鑒定和交叉配血試驗 術前是否停用抗凝劑或在抗凝劑作用消退后再行手術 Rh陰性和其他稀有血型 162021/7/19 星期一輸血前評估 對患者失血量和循環血容量評估 遵循個體化輸血原則，切忌盲目或憑經驗輸血 172021/7/19 星期一血液成分輸注指征的評估 “缺什么補什么” 紅細胞 血小板 血漿 冷沉淀 全血 182021/7/19 星期一 紅細胞輸注指證 1.失血性貧血(Hb20%) 2.溶血性貧血(Hb 3次、既往輸血量 10U,妊娠次數 2次， 輸血有效率明顯下降（多數由免疫因素引起） 242021/7/19 星期一紅細

7、胞輸注效果評價 1U紅細胞懸液(200ml全血制備)，粗略估計提高血紅蛋白 約：Hb 5 /L 紅細胞輸注無效: 輸注紅細胞后，患者Hb升高不理想， 個別者甚至無變化或降低 解決辦法：分析紅細胞輸注無效的環節和原因 252021/7/19 星期一紅細胞輸注無效: 輸入患者體內紅細胞的去向 1.正常代謝 2.溶血（抗體、藥物） 3.繼續丟失 4.重新分布 5.機械破壞 6.血液稀釋 262021/7/19 星期一紅細胞輸注無效: 涉及紅細胞無效輸血的環節 a.血站環節：紅細胞的質和量 b.臨床環節：用藥破壞、發熱、丟失、重新分布 ,血液稀釋 c.血庫環節：免疫學破壞（ABO亞型問題A2-A1）

8、272021/7/19 星期一紅細胞輸注無效: 紅細胞無效輸血的原因及措施： 1.紅細胞質和量的問題 人為的認為紅細胞從采集出來到庫存35天的紅細胞數量、功能“相等”？ 不同保存期的血液制品（1-35天）： 數量（保存前=保存后）? 功能（保存前=保存后）? 生物活性物質（保存前=保存后）? 我們的前期研究發現： 血液在儲存過程中：紅細胞數量、攜氧功能、 ubiquitin等生物活性物質都發生了很大的變化，并導致患者輸血無效、輸血后感染及并發癥的產生！相關文章:夏榮 1.中華血液學雜志 2011;32(6); 2.中國實驗血液學雜志 2010;18(1) 國外輸血同行也證實: (1)Journ

9、al of SurgicalResearch.2006,135(2):226-232. (2)Transfusion. 2008 Sep;48(9):1943-53 紅細胞懸液保存天 (3)J Leukoc Biol. 2011 Feb;89(2):205-19 數2010 /L之間； 9 20%的醫院: PLT2010 /L， 作為血小板輸注的臨界值。 332021/7/19 星期一治療性血小板輸注（PLT低或功能障礙伴有明顯出血）： 是否需要輸注血小板主要取決于出血的程度，而非血小板數量 9因血小板數量減少2010 /L或功能異常引起出血的患者。 a.血小板生成減少所致的出血，這是主要的適

10、應癥； - b.感染和彌漫性血管內凝血，G9c.大量輸血時稀釋性血小板減少，PLT5010 /L伴有微血管出血 d.藥物引起的免疫性血小板減少 e.血小板功能異常所致的出血，先天或獲得性， 牢記：在參考血小板計數的基礎上， 患者的出血表現和引起出血的原因是重要的參考依據。 342021/7/19 星期一如何進行血小板輸注效果的評價？ 臨床表現+實驗室檢查 我們的認識： 1.不能僅依據CCI判斷是否獲得滿意的血小板輸注效果 2.輸注后血小板計數及出血表現是最重要的監測指標 3.假無效，注意采樣不當 352021/7/19 星期一血小板輸注效果判斷 判斷標準： 1.判斷血小板無效輸注簡單、初略的是

11、直接觀察 2.血小板糾正計數指數（CCI）（初略判斷免與非免） （輸后血小板計數輸前血小板計數/L） 體表面積（m2） CCI = 輸入血小板總數（1011） 輸注后1h CCI 7.5或輸后24h CCI 4.5，應考慮血小板輸注無效 3.血小板回收率（percent platelet recovery,PPR） （輸后血小板計數輸前血小板計數/L）血容量（L） PPR 輸入血小板總數2/3 輸注后1h PPR 30%或輸后24h PPR 20% ，應考慮血小板輸注無效 362021/7/19 星期一血小板輸注無效: 血小板輸注無效： 是指患者在輸注合適劑量的血小板后，效果不佳或完全無效，

12、輸入的血小板在病人體內存活時間很短。（19%-100%） 診斷標準： 輸注后1小時CCI7.5，PPR30%, 輸注后24小時CCI4.5，PPR2.0，創面彌漫性滲血 ?患者急性大出血輸入大量庫存全血或濃縮紅細胞（出血量或輸血 量相于患者自身血容量） ?病史或臨床過程表現有先天性或獲得性凝血功能障礙 ?緊急對抗華法令的抗凝血作用(FFP：58ml/kg) ?必須使用肝素時，患者發生肝素抵抗（抗凝血酶III缺乏） 412021/7/19 星期一血漿的輸注 使用說明 ?新鮮冰凍血漿內含全部凝血因子 ?每單位(相當于200ml 新鮮全血中血漿含量)新鮮冰 凍血漿可使成人增加約2%3%的凝血因子 ?

13、用時需要根據臨床癥狀和監測結果及時調整劑量 ?不應該將血漿作為容量擴張劑 422021/7/19 星期一血漿輸血療效評價 血漿輸血療效的判斷： 1.主要是臨床觀察出血的改善情況 2.實驗室檢查 （1）定量測定：各凝血因子體內含量測定 （2）定性測定：PT、APTT、TEG、SCA 3.血漿輸注評價： 維持正常凝血狀態需要達到正常人的30%不穩定凝血因子濃 度，其中V、VII、VIII因子只需達到正常范圍的20-25%。 合理的FFP輸注以實驗室檢查指標和臨床病理性出血癥狀為依據，不主張預防 性輸注。 432021/7/19 星期一冷沉淀的輸注指證 ?目的：補充纖維蛋白原和（或）凝血因子或因子

14、?輸入指證 ?嚴重傷口滲血且纖維蛋白原濃度0.8-1g/L ?纖維蛋白原濃度在1.0-1.5g/L 之間，應根據傷口滲血及出血 情況決定補充量 ?嚴重傷口滲血且已大量輸血，無法及時測定纖維蛋白原濃度 ?兒童及成人輕型甲型血友病、血管性血友病患者 ?纖維蛋白原缺乏癥及凝血因子缺乏癥患者 442021/7/19 星期一輸冷沉淀 使用說明 一個單位冷沉淀約含250mg 纖維蛋白原 嚴重甲型血友病需加用因子濃縮劑 452021/7/19 星期一冷沉淀輸血療效評價 冷沉淀輸注療效評價： 最為重要的是檢測纖維蛋白原濃度。 應根據傷口滲血及出血情況及時決定補充量，一般纖維蛋白原濃度應 維持在100-150mg/dl 冷沉淀輸注： 1.當TEG、SCA、PT、APTT、血小板計數正常，可能是血管的外科 損傷、vWF缺乏，治療是外科止血、冷沉淀輸注、去氨加壓素 2.當出血病人，TEG圖形僅a減低，SCA圖形表現為CR值減小，而 PT、APTT、血小板計數多正常，常見原因是低纖維蛋白原水平，需進行冷沉淀的輸注。 462021/7/19 星期一臨床輸血有效性評價 1.醫療效果有效評