1、第PAGE4頁共NUMPAGES4頁2022年醫務部工作計劃精編醫務部等級醫院評審工作小結從_年_月_日，_部頒布三級綜合醫院評審標準細則(_年版)后，醫務部自_年_月始到_月_日現場評審，整整利用了十個月的時間對細則中與醫療管理相關的_款標準以及衛生廳新增條款的_條條款(占“三甲”評審細則所有條款的_%)及其中_條核心條款(占全部_條核心條款的_%)，進行了全面的梳理和分工，將責任落實到各職能部門，以利于醫院對“三甲”工作的開展與推進。在“三甲”評審中對醫療管理的工作要求高，既要體現pdca循環的管理思路，又要對以前的管理工作進一步的梳理和規范。在時間緊，任務重，工作開展難度大等情況下，為了

2、做好“三甲”迎檢工作，醫務部抽調_名專職人員到三甲辦承擔醫院“三甲”迎評的所有醫療管理工作，此外，醫務部克服了重重困難，除完成日常的管理工作外，還加班加點完成“三甲”迎評的各項監管任務。現將醫務部“三甲”迎評的主要工作總結如下：一、規范制度、建立標準。按照三級綜合醫院評審標準實施細則中的條款要求，利用_個多月的時間對醫院_余條醫療管理制度進行了全面的審核，最終審核定稿制定了_項新的醫療管理制度，其中新增_項，修訂_項。明確了醫療技術、手術分類標準、各科室手術分級目錄、手術部位標識、各種手術權限的申報條件和范圍、手術權限申報及審核程序以及手術權限動態化管理的內容。二、承擔院科兩級培訓與考核工作任

3、務，提高醫務人員應知應會知曉率。為使臨床、醫技科室的醫務人員能夠深刻理解和領會細則條款的要求，將質量與安全管理核心內容落實到日常的診療工作中，醫務部面對涉及面廣、落實難度大臨床醫技日常工作任務繁重等特點，從_月_日起共_了_次院內培訓，針對每個專業的要求，另外_了專項培訓和科級培訓。為了方便大家學習及提高應知應會的知曉率，醫務部花費大量的時間精心編制并下發了臨床醫師應知應會手冊，將編制的醫技科室應知應會手冊掛網。三、指導臨床科室開展質量與安全管理活動，建立臺賬，利用pdca循環原理，評價持續改進效果。根據條款要求完成了臨床科室_本臺賬及門診、醫技科室_本臺賬的建立，對臺賬的記錄內容、封面的設計

4、進行了統一規定，建立了_個模板科室，通過三個月的持續改進，使全院臺賬記錄得到了進一步規范和統一。四、做好院科兩級督導檢查，資料收集及分析反饋。從_月份起，醫務部共進行了6輪的檢查和督導，對與醫療管理相關的_條細則條款及_條核心條款進行了逐條、地毯式的檢查、督導、反饋及落實。對存在的問題及差距，逐條解決和攻破，使我院各臨床、醫技科室順利完成了“三甲”復審。五、為了體現院科兩級pdca循環的管理痕跡，醫務部全體工作人員面對困難與挑戰，同心協力，團結一致，克服了時間緊、工作任務重、人力不足等方面的困難，加班加點，犧牲個人休息時間，對督導檢查資料進行收集、總結、分析及反饋。2022年醫務部工作計劃精編

5、（二）醫務部工作制度一、在院長、業務副院長領導下，具體_實施全院的醫療工作。二、根據人員變動、工作新要求等制定和推行全院質量管理方案與患者安全目標。三、經常深入科室，督促檢查各種醫療核心制度的落實和醫療操作規范及常規的執行，尤其重危、急診、疑難及大手術前后病人處理問題，發現問題及時督促解決。_全院、院外、遠程會診等。四、制定醫療質量考核方案并執行，對臨床、醫技科每月進行一次綜合目標考核，室進行工作質量抽查和全面檢查。每季度對各臨床科室進行一次重點業務查房。進行反饋、制定整改方案并進行督察落實情況進行效果評價。五、對運行病歷每日進行分組督導檢查，尤其是對危重、手術、輸血等病歷進行重點檢查，對所有死亡病例及_%的歸檔病歷進行檢查、登記并進行反饋提出整改方案，總結成效。每年_一次歸檔病歷質量點評。六、協助院長、分管院長每月_科主任例會；每季度_一次臨床、醫技科室聯系會、各種質量管理委員會會議。七、每月_一次全院業務學習，每季度_一次醫務人員“三基”考核。每年_二次醫療安全知識學習，對醫療異常信息和醫療不良事件進行收集、處理。每年進行一次總結分析，反饋，并做好醫療糾紛來訪接待及處理。八、做好全院教學、科研管理工作。九、對醫院醫療技術進行管理，建立、完善醫療醫技專業技術人員技