1、第三十五章 內(nèi)酰胺類抗生素【抗菌作用特點】對細菌有強大的殺傷作用，對宿主無明顯毒性對G+菌抗菌作用強于G-菌 肽聚糖含量 外層結構 胞漿內(nèi)滲透壓 繁殖期殺菌作用強于靜止期半合成青霉素耐酶青霉素(苯唑西林）耐青霉素的金黃色葡萄球菌有效耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA)及革蘭陰性菌無效廣譜青霉素類：氨芐西林、阿莫西林殺傷G+及G菌對產(chǎn)青霉素酶的金黃色葡萄球菌無效抗G桿菌作用強對銅綠假單胞菌無效頭孢菌素類抗生素特點 第一代第二代第三代抗G菌抗G菌內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定金葡菌G桿菌G桿菌銅綠假單胞菌厭氧菌腎毒性其他內(nèi)酰胺類抗生素 亞胺培南+西司他丁：泰能碳青霉烯類內(nèi)酰胺酶抑制劑 阿莫西林+克拉維酸：奧格門汀C

2、hapter 36 氨基糖苷類抗生素 Aminoglycosides 多粘菌素 Polymyxins 天然：鏈霉素(Streptomycin)卡那霉素妥布霉素大觀霉素新霉素 慶大霉素(Gentamicin)西索米星小諾霉素阿司米星 鏈霉菌小單孢菌第一節(jié) 氨基糖苷類抗生素一、氨基糖苷類的共性General feature of aminoglycosides 【Antibacterial activity】 1. 殺菌劑殺菌速率和殺菌時程呈濃度依賴性PAE時間較長初次接觸效應堿性環(huán)境抗菌作用增強 2. 抗菌譜對需氧革蘭陰性桿菌有強大抗菌活性對革蘭陰性球菌作用較差對腸球菌和厭氧菌不敏感PAPAPA

3、氨基糖苷類(30S,A)抑制始動復合物的形成 合成異常的、無功能的蛋白質(zhì)PADecoding合成的肽鏈不能釋放核糖體循環(huán)利用受阻 【Mechanism of action】口服吸收差，采用肌內(nèi)注射腎皮層和內(nèi)耳內(nèi)淋巴液及外淋巴液濃度高通過胎盤屏障進入胎兒血漿和羊水不能通過血腦屏障腎臟排出【Process in the body】 【Adverse effect】 耳毒性：耳蝸聽神經(jīng)損傷新霉素最強前庭功能障礙新霉素最強2. 腎毒性：新霉素最強3. 神經(jīng)肌肉麻痹：新霉素最強4. 變態(tài)反應 【Drug resistance】 產(chǎn)生修飾和滅活氨基糖苷類的鈍化酶：乙酰化酶、腺苷酰化酶和磷酸化酶 膜通透性的

4、改變 靶位的改變 二、氨基糖苷類常用藥物的特點鏈霉素(Streptomycin)對結核桿菌作用最強，抗結核病的二線藥物對鼠疫桿菌有強的抗菌作用,治療鼠疫(首選）最易引起變態(tài)反應，也可引起過敏性休克，耳毒性常見，腎毒性少見 卡那霉素（Kanamycin，卡那霉素A） 治療對第一線藥物產(chǎn)耐藥性結核病患者耳蝸神經(jīng)損傷 新霉素（Neomycin） 多用于腸道感染和腸道消毒,也可局部外用治療皮膚黏膜淺表感染及眼部感染。接觸性皮炎、偽膜性腸炎 阿米卡星（amikacin）奈替米星（netilmicin) 對氨基糖苷類鈍化酶穩(wěn)定對耐氨基糖苷類菌株有效與-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合-協(xié)同作用耳毒性、腎毒性低 大環(huán)內(nèi)酯

5、類 (Macrolides) 林可霉素類 (Lincomycins) 多肽類抗生素 (Polypeptide antibiotics) Chapter 37 Section 1 Macrolides14環(huán)：紅霉素 (Erythromycin) 克拉霉素(Clarithromycin，甲紅霉素) 羅紅霉素(Roxithromycin)15環(huán)：阿奇霉素(Azithromycin)16環(huán)：乙酰螺旋霉素(Acetylspiramycin) 麥迪霉素(Midecamycin) 吉他霉素(Kitasamycin，柱晶白霉素) 交沙霉素(Josamycin)【Antibacterial activity 】

6、 抑菌劑，高濃度殺菌抗多數(shù)革蘭陽性菌、厭氧球菌抗部分革蘭陰性菌對支原體、衣原體、軍團菌以及彎曲菌有效一、大環(huán)內(nèi)酯類的共性(General feature of macrolides)PAPAPA轉位酶大環(huán)內(nèi)酯類(50S)轉肽酶抑制細菌蛋白質(zhì)合成【Mechanism of action】 14元16元【Clinical uses】 耐青霉素及甲氧西林葡萄菌引起感染鏈球菌感染白喉 、百日咳肺炎支原體肺炎軍團菌肺炎衣原體感染 【Adverse effect】 胃腸道反應肝損害耳毒性 心臟毒性【藥物相互作用】 1. 抑制卡馬西平代謝，卡馬西平降低大環(huán)內(nèi)酯類作用2. 抑制P450酶，增加藥物血藥濃度3.

7、 清除腸道滅活地高辛菌群二、大環(huán)內(nèi)酯類藥物特點紅霉素（Erythromycin） 口服易被胃酸破壞，吸收較少。胃腸道不良反應，耐受差乳糖酸紅霉素、依托紅霉素、硬酯酸紅霉素、琥乙紅霉素。 阿奇霉素(Azithromycin)口服吸收快，組織分布廣泛抗菌譜廣，對革陰性菌作用強于紅霉素不良反應輕Section 2 林可霉素類抗生素(Lincomycins) 林可霉素（Lincomycin，潔霉素，林肯霉素）克林霉素（Clindamycin，氯潔霉素，氯林可霉素） 【 Antibacterial action and Clinical uses 】抗需氧G+菌對厭氧菌有強大抗菌作用抗部分需氧G球菌對革

8、蘭陰性桿菌無效 【Adverse effect 】 胃腸道反應：偽膜性腸炎過敏反應 ：皮疹、藥疹萬古霉素和甲硝唑？Section 3 多肽類抗生素(Polypeptide antibiotics) 萬古霉素類 (Vancomycins)桿菌肽類 (topitracins)萬古霉素（Vancomycin）去甲萬古霉素（Norvancomycin）替考拉寧（Teicoplanin，太古霉素）一、萬古霉素類(Vancomycins)Feature：殺菌劑G球菌有強大的抗菌作用（MRSA、MRSE）對G桿菌無作用Vancomycin【Mechanism of action】 G菌嚴重感染：MRSA和耐

9、青霉素肺炎鏈球菌感染治療艱難梭菌性偽膜性結腸炎可引起耳毒性、腎毒性、變態(tài)反應（紅人綜合征）【Clinical use and Adverse effect 】 快速靜脈輸注萬古霉素時，后頸部、上肢及上身出現(xiàn)的以極度皮膚潮紅、紅斑、蕁麻疹、心動過速和低血壓等特征性癥狀。病歷一患者：xxx，患三叉神經(jīng)痛，長期服用卡馬西平，現(xiàn)患牙周炎加服紅霉素。7天出現(xiàn)頭暈、頭痛，共濟失調(diào)。患者來醫(yī)院咨詢藥師，藥師建議停用紅霉素，繼續(xù)觀察，癥狀逐漸好轉。病歷二患者：xxx，主訴右腿痛一周，無腰痛。X線片顯示可能為骨髓炎。患者于3年前脛骨中斷開放性骨折，治療過程中有過化膿性感染史。醫(yī)生和藥師初步判斷為革蘭陽性球菌引起

10、的骨髓炎。醫(yī)生讓患者口服左氧氟沙星0.3g，b.i.d。一周后，患者腿痛略有好轉，但效果不顯著。患者找到藥師，咨詢更好的藥物治療方案。藥師建議給患者靜脈輸注克林霉素0.6g,b.i.d，連續(xù)5日，結果患者腿痛癥狀消失。病歷三患者：xxx，骨關節(jié)手術，術后給予靜脈滴注依替米星預防感染，劑量為術后第一天0.4g，q.d,第二天，0.3g,b.i.d,連續(xù)3天。藥師認為清潔型手術無需預防性使用抗菌藥，即使使用，氨基糖苷類不能作為預防用藥。病歷四患者：xxx，因闌尾炎收住院。術后并發(fā)腹部感染，細菌培養(yǎng)為G-和MRSA感染。醫(yī)生將萬古霉素與泰能二藥聯(lián)合使用是否合理。病歷五患者：xxx，患尿毒癥半年，近十天無誘因發(fā)熱，體溫38.6-39.80C,細菌培養(yǎng)及藥敏實驗：頭孢哌酮/舒巴坦，萬古霉素。自學氯霉素類抗生素四環(huán)素類抗生素病例一患者：XXX，因“高血壓腦出血”在當?shù)啬翅t(yī)院接受了顱內(nèi)血腫清除術治療，術后并發(fā)顱內(nèi)感染，有輕度腦膜刺激癥。腦積液