1、關于痛風性腎病護理查房第一張，PPT共三十九頁，創作于2022年6月次黃嘌呤 黃嘌呤 尿酸黃嘌呤氧化酶黃嘌呤氧化酶尿酸代謝的一般概念尿酸為人嘌呤代謝的最終產物 第二張，PPT共三十九頁，創作于2022年6月尿酸的來源尿酸是嘌呤代謝的終末產物人體尿酸來源有兩條途徑一是內源性的，由核蛋白分解代謝產生，約占總量80%。二是外源性的，由富含嘌呤食物分解代謝產生。尿酸主要經腸道(1/3)、腎臟(2/3)排泄第三張，PPT共三十九頁，創作于2022年6月 發 病 率 痛風發病率約為0.3，其中約20-25痛風患者有尿酸鹽腎病 歐洲透析移植協會報道，終末期腎功能衰竭由痛風所致者約占0.6-l 0據Zolli

2、nger統計，痛風患者經尸解證實有腎病變者占100 第四張，PPT共三十九頁，創作于2022年6月高尿酸血癥腎病表現形式慢性尿酸性腎病:尿酸鹽腎病、痛風腎病、痛風性間質腎炎急性尿酸腎病： 腎小管尿酸沉積、 急性腎功能衰竭尿酸性腎結石形成第五張，PPT共三十九頁，創作于2022年6月痛風腎病的臨床表現 1、腰痛及浮腫 早期患者可有輕度腰痛、輕度浮腫， 可為單側或雙側。 2、高血壓 40%45%病人有中度高血壓，血壓波動于150180mmHg(2024kPa)90120mmHg(1216kPa)，用一般降壓藥可以控制。 臨床表現第六張，PPT共三十九頁，創作于2022年6月臨床表現3、輕度蛋白尿

3、85的痛風患者在出現明顯腎損害之前，往往有持續數年的間斷或持續性輕度蛋白尿，很少有大量蛋白尿。 4、尿PH呈酸性及血尿 尿呈酸性，促使結石形成。結石堵塞腎小管及腎以下尿路可引起腎絞痛和血尿。第七張，PPT共三十九頁，創作于2022年6月臨床表現5、腎盂腎炎癥狀 尿頻、尿急、尿痛、發熱、腰痛、尿中白細胞增多，病程遷延可達10余年之久。6、 尿高滲透壓及腎小球濾過率 痛風的腎損害以髓質為主，初期患者腎功能障礙100%病例有濃縮稀釋功能下降，為尿酸性腎病最早的指征。隨病情發展再延及腎小球。 第八張，PPT共三十九頁，創作于2022年6月7、氮質血癥及尿毒癥 年輕痛風腎病者、約在腎病510年后加重。晚

4、期腎小球功能受損，肌酐清除率下降，尿素氮上升，呈尿毒癥臨床表現。約10死于尿毒癥。 臨床表現第九張，PPT共三十九頁，創作于2022年6月 8、腎外表現 關節病變 痛風石 其它表現臨床表現第十張，PPT共三十九頁，創作于2022年6月關節病變臨床表現第十一張，PPT共三十九頁，創作于2022年6月關節病變急性關節炎起病急驟，多于26小時關節疼痛達高峰。發作多在夜間，患者因關節炎劇痛而醒來。多先侵犯第一跖趾關節，其后是足跟部、踝部、手指、肘及膝關節受累。所患關節局部紅、腫、熱、痛，運動受限制，可伴有高熱，血沉增快，末梢血白細胞增高。 臨床表現第十二張，PPT共三十九頁，創作于2022年6月 痛風

5、石 耳廓皮下或關節附近特別是下肢遠端關節周圍尿酸鹽沉積形成結節腫 可破潰形成瘺管，有白色尿酸鹽溢出，不易愈合 臨床表現第十三張，PPT共三十九頁，創作于2022年6月尿酸性腎結石原發性高尿酸血癥發生尿酸結石的機會為正常人的1000倍，90%痛風患者發生結石。 尿酸結石患者90為男性，50患者反復發作，結石癥狀出現在關節癥狀之前者占40。第十四張，PPT共三十九頁，創作于2022年6月易形成尿酸結石的原因（1） 尿酸生成及從腎排出量大 第十五張，PPT共三十九頁，創作于2022年6月 (2) 服增加尿酸排泄的藥物： 有些藥物(如丙磺舒、水楊酸、x線造影劑)抑制了尿酸的重吸收致使尿尿酸排出增多，引

6、起急性高尿酸尿癥，可促進急性高尿酸血癥腎病及尿酸結石發生。第十六張，PPT共三十九頁，創作于2022年6月(3)腸道炎癥或結腸切除術： 出現重碳酸鹽丟失及腹瀉脫水，使尿呈酸性并濃縮，易發生尿酸結石。此類患者含鈣結石的發生率也高。第十七張，PPT共三十九頁，創作于2022年6月診斷與鑒別診斷 第十八張，PPT共三十九頁，創作于2022年6月慢性高尿酸血癥腎病的診斷（一）確診：腎組織活檢中有雙折光尿酸鹽結晶。慢性高尿酸血癥腎病時，尿酸鹽結晶多沉積在腎髓質，越是髓質深部越明顯，針吸或穿刺活檢常不易吸到。第十九張，PPT共三十九頁，創作于2022年6月慢性高尿酸血癥腎病的診斷（二）中年以上男性腎病患者

7、有小至中等量蛋白尿伴鏡下血尿或肉眼血尿、血壓高或水腫、尿濃縮功能受損者伴發關節炎及尿路結石第二十張，PPT共三十九頁，創作于2022年6月慢性高尿酸血癥腎病的診斷（三）血尿酸升高390molL(6.5mgdl)尿尿酸排出量增多4.17mmol/d(700mg/d)尿呈酸性(尿pH6.0)尿石成份為尿酸鹽者第二十一張，PPT共三十九頁，創作于2022年6月 鑒別診斷 1、腎小球腎炎慢性腎功能衰竭伴高尿酸血癥： 腎小球腎炎的病變主要在腎小球，腎功能受損以腎小球濾過功能減退為主，肌酐清除率下降，血尿素氮及肌酐明顯升高。腎小球功能障礙在腎小管功能障礙之前出現，腎炎病史長且尿蛋白多。腎小球腎炎常不伴腎結

8、石、關節炎及痛風結節；第二十二張，PPT共三十九頁，創作于2022年6月繼發于慢性腎衰的高尿酸血癥具有以下特點：男女發病率無顯著差異；發病年齡可較早，可為任何年齡；血尿酸水平升高明顯，大多數大于600mol/L；24小時尿尿酸排出較少，平均為2.4mmol/L。2、結石梗阻引起的繼發性腎盂腎炎： 痛風患者伴發腎結石梗阻使腎盂腎炎反復發作，常誤診為慢性腎盂腎炎。應追問有無血尿及腎絞痛病史，有血尿酸升高，且尿石成分分析為尿酸鹽，可助診斷 第二十三張，PPT共三十九頁，創作于2022年6月慢性高尿酸血癥腎病的治療治療以降低血尿酸為主并使其維持在297.0327.0molL(505.5mg/d1)以下

9、。其治療方案主要是：飲食療法；降低尿酸的藥物；堿化尿液的藥物；降壓藥物的應用。第二十四張，PPT共三十九頁，創作于2022年6月(一)一般治療 1、飲食治療 (1)避免攝食熱量過高，控制體重接近正常； (2)低嘌呤、低蛋白質及低脂飲食； (3)宜進食使尿堿化的蔬菜、海藻類等物； (4)限制食鹽量； (5)勿飲酒； (6)充分喝水 第二十五張，PPT共三十九頁，創作于2022年6月 2、多飲水：每日尿量20003000ml將有利于尿酸的排泄。睡前多飲水使夜尿增加，有助于小結石的排出和控制感染，尿液的稀釋可延緩結石的增長速度 第二十六張，PPT共三十九頁，創作于2022年6月（二）堿化尿液 堿化尿

10、液的治療有以下幾種: 1、多飲水 每天保持尿量在2000 ml以上，可使尿量增加，促使尿酸的溶解并排出體外。 2、進食堿性食物 蔬菜、海藻等可使尿液得到一定程度的堿化。如果得不到充分效果時，即用堿性藥物。 3、堿性藥物 碳酸氫鈉、堿性合劑 第二十七張，PPT共三十九頁，創作于2022年6月（三）降低血尿酸藥物治療1、促進尿酸排泄的藥物： 丙磺舒、磺酰吡唑酮、苯溴馬龍 2、抑制尿酸合成的藥物： 別嘌呤醇 其結構式與次黃嘌呤結構相似，且與黃嘌呤氧化酶的親和力較嘌呤更大，其作用主要是抑制黃嘌呤氧化酶，阻止次黃嘌呤黃嘌呤尿酸，從而減少尿酸生成。此藥使用后血中次黃嘌呤和黃嘌呤增多，但兩者在血中溶解度甚高

11、，而血尿酸水平降低，故可防止尿酸在腎、關節及皮下的沉積所致的病變。 第二十八張，PPT共三十九頁，創作于2022年6月3、痛風性關節炎的防治（1）急性期控制關節炎疼痛的藥物：秋水仙堿（2）非甾體類消炎藥：常用有消炎痛、炎痛喜康、布洛芬、保泰松等。通常開始即給予接近最大的劑量,癥狀緩解時漸減量（3）糖皮質激素：能迅速緩解痛風急性發作,停藥后易復發,不作為首選藥物。 慢性關節炎期可服用別嘌呤醇或促進尿酸排泄的藥物。 第二十九張，PPT共三十九頁，創作于2022年6月 降低血尿酸藥物的應用原則： 1、從小量開始 2、靈活應用降低血尿酸的藥物第三十張，PPT共三十九頁，創作于2022年6月急性高尿酸血

12、癥腎病 由于大量尿酸結晶沉積于腎間質及腎小管內，腎小管腔被尿酸充填、堵塞，導致少尿型急性腎衰竭。起病急驟 初期24h尿酸排出升高，尿有多形結晶、血尿、白細胞尿，逐漸少尿、無尿，病情惡化，24h尿酸排泄降低或正常臨床表現第三十一張，PPT共三十九頁，創作于2022年6月急性高尿酸血癥腎病的診斷與鑒別 應與其它原因引起的急性腎功能衰竭鑒別。 1.病史: 多有骨髓和淋巴增生性疾患、惡性腫瘤放療或化療后，或應用噻嗪類、速尿及利尿酸類利尿藥史。此外，高血壓病、心肌梗塞、外傷或大手術后，均可使血尿酸在短期內急驟升高，造成急性高尿酸血癥腎病。第三十二張，PPT共三十九頁，創作于2022年6月 2.臨床特征:

13、 急性高尿酸血癥腎病常并發腎結石、腎絞痛、血尿、白細胞尿。 初期24h尿酸排出量增加，尿中有多形尿酸結晶；而其它原因的急性腎功能衰竭初期，24h尿酸排出量減少，晚期方可正常。后者與急性高尿酸腎病主要區別還有尿中無尿酸結晶、無腎結石等并發癥。第三十三張，PPT共三十九頁，創作于2022年6月3、 24h尿尿酸清除率與肌酐清除率比值 急性高尿酸血癥腎病24h尿尿酸清除率與肌酐清除率比值常低于5；而其它原因的急性腎功能衰竭該比值高于16。 4、血尿酸與尿素氮水平 急性尿酸性腎病血尿酸水平升高較早且較明顯；而其它原因的急性腎功能衰竭則尿素氮升高較尿酸明顯，且出現較早。第三十四張，PPT共三十九頁，創作

14、于2022年6月急性高尿酸血癥腎病的治療 1、低嘌嶺飲食、多喝水 在急性尿酸性腎病時，強調低嘌呤飲食，減少外源性嘌呤進人體內，防止尿酸的合成，以降低血尿酸及尿尿酸水平，阻止尿酸對腎臟的進一步損害。多喝水及進食堿性食物如蔬菜、海藻之類，可促進尿酸的溶解，加速排出體外。 第三十五張，PPT共三十九頁，創作于2022年6月 2、利尿劑使用 在急性尿酸性腎病時，主張快速利尿，使貯積在腎、尿路中的尿酸較迅速地隨尿排出。如靜滴甘露醇,以增加尿酸溶解度,稀釋尿液,減少尿酸鹽在腎小管沉積,速尿和利尿酸、噻嗪類與氨苯蝶啶或安體舒通合用。目的在于較快地將尿路中的尿酸清除體外。第三十六張，PPT共三十九頁，創作于2022年6月3、堿化尿液 增加尿量及堿化尿液，以及降低尿中尿酸濃度并增加其可溶性。盡可能維持尿PH在6.