1、眾創空間認定（復審）申請書承當單位（蓋章）：工程負責人：聯系 ：手機：工程聯系人：聯系 ：手機：電子郵箱： ：郵政編碼：通訊地址：主管部門：申報日期:七、孵化基金投資孵化企業情況匯總表注：投資時間是指在孵企業工商變更登記的時間。序號所投資孵化企業名稱投資金額（萬元）投資時間所占股權比例（此表可續頁）八.各部門審核意見本單位填報的有關信息及所提交的相關證明資料完整、真實、有效。如有虛假，愿 被取消某某市眾創空間申請資格并承當相關法律責任。承當單位意見單位負責人（簽名）：單位負責人（簽名）：（單位蓋章）科技主管部門 意見單位負責人（簽名）：單位負責人（簽名）：（單位蓋章）九、某某市眾創空間認定申報

2、書提綱1 ：針對未認定市級科技企業孵化器的單位，要求字數不少于10000字。一、眾創空間概述（限500字）；二、眾創空間的運行機制和服務模式介紹，以及眾創空間（包括有合作的其他中介 服務機構）為在孵企業（工程）提供的服務內容介紹；三、眾創空間“十一大”認定條件的情況綜述；四、本年度的23個成功孵化案例（重點介紹眾創空間通過哪些服務幫助企業或 工程團隊解決了什么問題，不是簡單介紹企業或工程團隊的開展情況）；五、眾創空間在創業導師、大學生創業方面開展的工作；六、眾創空間在品牌和文化建設、畢業企業跟蹤、數據統計和績效評價等方面開展 的工作。提綱2 :針對已認定市級科技企業孵化器的單位，要求字數不少于

3、3000字。一、眾創空間概述（限500字）；二、眾創空間在“線上與線下相結合、孵化與投資相結合、導師與服務相結合”認 定條件方面的情況綜述；三、眾創空間下一步的工作計劃。十、附件清單及證明材料注：已認定市級科技企業孵化器無須提交號的材料。一、證明材料（以下材料按順序裝訂）：（一）法人資格證明；（二）孵化企業（工程）和畢業企業（工程）情況表，包括自主知識產權清單、 人員清單及有關證明材料；（三）眾創空間運營管理團隊人員清單、接受孵化器專業培訓的管理人員清單及 證明材料；（四）為在孵企業（工程）提供的優惠服務政策；（五）孵化設施清單及有關證明材料；（六）開展包括創業咨詢、輔導和技術、金融、管理、商

4、務、市場、國際合作、知 識產權、法律和工程路演等方面服務的說明和證明材料，其中涉及檢驗檢測、研發設計、 小試中試、技術轉移、成果轉化等服務不能少于一項，并加以標注；（七）所聘任創業導師的清單和聘任協議，與在孵企業（工程）簽訂的輔導協議清 單及協議復印件，創業導師認定備案為國家級、省級或市級創業導師的文件；（九）所設立的孵化基金的章程、驗資證明、投資合同等有關證明材料；（十）投資案例的投資協議書復印件、被投企業的工商部門核準變更登記通知書以 及銀行進賬回單、驗資報告等證明文件；（十一）有關管理和運行制度，包括遴選、畢業和淘汰機制;（十二）線上服務平臺的證明材料，例如網站、公眾號、APP等截圖，須

5、表達除單 純的信息發布功能以外的其他服務功能。二、在孵/畢業企業（工程）情況匯總（此項材料單獨成冊）：（一）所有在孵企業的營業執照復印件，所有在孵工程的團隊合照；（二）所有在孵企業（工程）與孵化器簽署的孵化服務協議或入駐協議復印件；（三）畢業企業（工程）的畢業證及營業執照復印件。一.眾創空間基本信息表眾創空間名稱承當單位口新認定口復審單位性質注冊時間法人代表眾創空間類型口綜合口專業聯系人電子郵箱固定 移動 網址通訊地址 管理人員數量管理人員中 具有大專以 上學歷的數量管理人員中 具有大專以 上學歷的比例接受孵化器 專業培訓人 員的比例可自主支配 的場地面積 （平方米）孵化的企業/ 工程數量已申

6、請專利 的孵化企業/ 工程數量已申請專利 的孵化企業/ 工程占比累計畢業企業/工程數 量畢業企業/項 目和孵化企 業/工程提供 的就業崗位 數量孵化工程/企 業中的大專 以上學歷人 數占企業總 人數的比例聘任的創業 導師數量眾創空間自 設、合作共設 或引入落戶孵化基金投 資在孵工程/ 企業的數量孵化基金投 資在孵工程/ 企業的金額孵化基金的 金額（萬元）（）（萬元）*所聘任的創業導師必須是經認定或備案的國家級、省級和市級創業導師。申報單位（蓋章）：申報單位負責人（簽名）：二、某某市眾創空間認定條件對照表序號認定要求實際情況（概要）對應附件材 料編號1有孵化場地眾創空間有固定的使用場所（含公共服

7、務場地），場地面積不限。2有孵化企業（項 目）眾創空間入駐的孵化企業（工程）10家以上，已申請或擁有專利 等自主知識產權的蜉化企業（工程）占孵化企業（工程）總數的 比例不低于30%。3有孵化團隊需配有專職的經營管理團隊，員工激勵明確。4有孵化政策需制訂健全的內部管理規章制度，且均針對在孵企業（工程）在 租金減免、提供服務、組織活動等方面制定相關優惠政策。5有孵化設施需為在孵企業（工程）提供必要的硬件設備及服務功能。6有孵化服務需為在孵企業（工程）提供創業咨詢、輔導和技術、金融、管理、 商務、市場、國際合作、知識產權、法律和工程路演等方面的服 務。7有孵化基金通過自設、合作共設、引入落戶等方式設

8、立專門的孵化基金，投 資在孵企業（工程）。8有孵化機制需制定在蜉企業（工程）的遴選、畢業和淘汰機制。上一年畢業 企業（工程）占孵化企業（工程）的5%以上。9線上與線下相結合需為在孵企業（工程）提供免費或低本錢的辦公條件，建有線上 服務平臺，開展多元化的線下活動。10孵化與投資相結 合投資在孵企業（工程），已有2個以上的投資案例。11導師與服務相結 合建立專兼職導師隊伍，制定清晰的導師工作流程，完善導師制度， 建立長效機制，在聘創業導師數量不少于3人，并與不少于5家 在孵企業（工程）簽訂輔導協議。為創業者提供檢驗檢測、研發 設計、小試中試、技術轉移、成果轉化等社會化、專業化服務。注：1、公共服務

9、場地是指眾創空間提供給在孵企業（工程）共享的活動場所，包括公共餐廳和接待室、會議室、展示室、活動室、技術檢測 室等非盈利性配套服務場地。2、已認定的市級科技企業孵化器可不填序號r8的“對應附件材料編號”。三、在孵企業情況匯總表序 號企業（工程）名稱類別注冊時間注冊資金（萬 元）入駐時間技術領域上年營業收入 （萬元）上年年末職 工數大專以上學 歷人數已申請或授權 知識產權數量注：技術領域按照國家重點支持的高新技術領域，細化到二級目錄。（此表可續頁）四、在孵工程情況匯總表序號工程名稱入駐時間技術領域上年年末職工數大專以上學歷人數已申請或授權知識產權數量注：技術領域按照國家重點支持的高新技術領域，細化到二級目錄。（此表可續頁）五.畢業企業（工程）情況匯總表序 號企業（工程）名稱入駐時間畢業時間所成立企業 的名稱技術領域畢業時營業 收入（萬元）畢業時職工