1、關于早期目標導向型鎮靜第一張，PPT共三十九頁，創作于2022年6月一二三目錄鎮靜策略的變化及變化依據早期目標導向鎮靜實質、可行性鎮靜藥物的選擇四鎮靜與譫妄第二張，PPT共三十九頁，創作于2022年6月為什么要鎮靜鎮痛自身疾病的影響環境因素隱匿性疼痛身體不適、喪失自理能力等患者被約束在病床上，燈光長明，晝夜不分，各種噪音（機器聲、報警聲、呼喊聲），睡眠剝奪，其他患者的搶救或去世氣管插管和其它各種插管，長時間臥床等心率血壓心肌耗氧量呼吸淺快通換氣功能障礙呼吸肌疲勞免疫功能降低持續高分解狀態病情加重甚至MODS強烈的應激對未來命運的憂慮對家人的思念，對疾病預后的擔心，對死亡的恐懼等第三張，PPT共

2、三十九頁，創作于2022年6月為什么要鎮靜鎮痛 “使危重癥患者維持在一個理想的舒適和安全水平是所有危重病臨床醫師的普遍追求和目標. 用鎮靜鎮痛藥保持病人安全和舒適是ICU治療計劃中最基本的環節，在醫療上必須對機械通氣病人實施鎮靜鎮痛” -美國危重病患者鎮靜鎮痛藥物持續應用的臨床實踐指南 第四張，PPT共三十九頁，創作于2022年6月鎮靜鎮痛應滿足以下需求1.增加患者的舒適感，消除焦慮，促進睡眠減少意外事件的發生患者得到更好的恢復沒有痛苦的記憶醫患更好的配合2.控制機械通氣時的人機對抗3.降低患者應激反應4.降低氧耗，緩解氧供與氧耗的矛盾，預防MODS對患者身心全面保護第五張，PPT共三十九頁，

3、創作于2022年6月推薦意見鎮痛鎮靜治療應作為ICU治療的重要組成部分（B級）實施鎮痛鎮靜治療之前，應盡可能祛除或減輕導致疼痛、焦慮和躁動的誘因（E級）對于合并疼痛因素的病人，在實施鎮靜之前，應首先給予充分鎮痛治療（E級）對焦慮病人應在祛除各種誘因基礎上給予鎮靜治療（D級）在充分祛除可逆誘因的前提下躁動的病人應該盡快接受鎮靜治療（C級） 推薦意見的級別分別為A-E級，其中A級最高第六張，PPT共三十九頁，創作于2022年6月推薦意見為改善機械通氣病人的舒適度和人機同步性，可給與鎮靜鎮痛治療（E級）.為提高診斷和治療操作的安全性和依從性，可預防性采取鎮靜鎮痛（E級）ICU病人一旦出現譫妄，應及時

4、處理（B級）應該采取適當措施提高ICU病人睡眠質量，包括改善環境、非藥物療法舒緩緊張情緒（B級）采取非藥物措施后仍然存在睡眠障礙者，可應用藥物誘導睡眠（E級） 推薦等級并不代表特別建議，而只是文獻的支持程度第七張，PPT共三十九頁，創作于2022年6月ICU鎮靜策略的變化2013 ICU鎮靜、鎮痛指南說明 對于成年ICU患者維持輕度鎮靜可以改善臨床預后（如縮短機械通氣時間及ICU住院日）(B)。2013版IPAD指南中鎮靜目標明確為輕度鎮靜，而之前的指南僅提出需要根據患者情況設定鎮靜目標。維持輕度鎮靜增加生理應激反應，但并不增加心肌缺血的發生率(B)。上述患者鎮靜深度與心理應激之間的關系尚不明

5、確(C)。除非存在禁忌癥，推薦成年ICU患者調整鎮靜藥物劑量維持輕度而非深度鎮靜(+1B)。第八張，PPT共三十九頁，創作于2022年6月研究對象：MV清醒成人患者；改良Ramsay評分：淺鎮靜1 2分（清醒合作）， 深鎮靜3 4分（睡眠狀態，物理刺激可蘇醒）評估指標：ICU住院時間、心理健康。Crit Care Med. 2009 Sep;37(9):2527-34. doi: 10.1097/CCM.0b013e3181a5689f.Randomized trial of light versus deep sedation on mental health after critical

6、illness.Treggiari MM1, Romand JA, Yanez ND, Deem SA, Goldberg J, Hudson L, Heidegger CP, Weiss NS.變化的依據第九張，PPT共三十九頁，創作于2022年6月PTSD：posttraumatic stress disorder結論：本研究顯示淺鎮靜減少ICU住院和機械通氣時間，對患者心理健康和安全沒有負面影響第十張，PPT共三十九頁，創作于2022年6月前瞻性、多中心研究，納入259例MV24h鎮靜病人；研究目標：鎮靜深度與拔管時間、長期死亡率淺鎮靜為RASS評分 -2+1，深鎮靜RASS評分 -3-

7、5；所用藥物：鎮痛：芬太尼、嗎啡、氯胺酮等； 鎮靜：咪達唑侖、丙泊酚、右美托咪定、地西泮等。Intensive Care Med. 2013 May;39(5):910-8. doi: 10.1007/s00134-013-2830-2. Epub 2013 Jan 24.Sedation depth and long-term mortality in mechanically ventilated critically ill adults: a prospective longitudinal multicentre cohort study.Shehabi Y1, Chan L, Ka

8、diman S, Alias A, Ismail WN, Tan MA, Khoo TM, Ali SB, Saman MA, Shaltut A, Tan CC, Yong CY, Bailey M; Sedation Practice in Intensive Care Evaluation (SPICE) Study Group investigators.第十一張，PPT共三十九頁，創作于2022年6月深鎮靜組拔管時間顯著長于淺鎮靜組，6.69 (411.7)VS 3.95 (2.76.9)，P0.008深鎮靜組死亡風險顯著高于淺鎮靜組，P0.001RESULTS第十二張，PPT共三十

9、九頁，創作于2022年6月 早期深鎮靜可能是有害的 6個月病死率的獨立危險因素Shehabi et al, AJRCCM Oct 2012Shehabi et al, Int Care Med Jan. 2013 第十三張，PPT共三十九頁，創作于2022年6月第一次（day 0）鎮靜評分：76%（191/251）患者處于深鎮靜;第4日鎮靜評分：50%患者處于深鎮靜Shehabi et al, AJRCCM Oct 2012第十四張，PPT共三十九頁，創作于2022年6月早期（48h）深鎮靜顯著高于淺鎮靜Shehabi et al, Int Care Med Jan. 2013 第十五張，PP

10、T共三十九頁，創作于2022年6月啟 示第十六張，PPT共三十九頁，創作于2022年6月鎮靜鎮痛策略疼痛躁動譫妄常規采用每日中斷鎮靜或維持輕度鎮靜建議鎮靜治療前優先鎮痛推薦采用多種方法促進患者睡眠對于接受機械通氣的成年ICU患者推薦推薦采用多學科的ICU團隊策略第十七張，PPT共三十九頁，創作于2022年6月目標導向鎮靜(EGDS)本質是“規范管理的淺鎮靜”。第十八張，PPT共三十九頁，創作于2022年6月 早期目標導向型鎮靜, 理論基礎 淺鎮靜是理想的平均通氣時間通常為 5-7 天機械通氣早期普遍是進行深鎮靜79 % 患者在機械通氣一開始就深鎮靜 50 % 患者在鎮靜4天后仍然深鎮靜之前的鎮

11、靜研究忽視了通氣開始后的前4872小時內的鎮靜管理第十九張，PPT共三十九頁，創作于2022年6月 早期目標導向鎮靜關鍵因素 整合下列方案是可行的:早期使用鎮靜藥物干預治療有效鎮痛使用右美托咪定作為主要鎮靜藥物淺鎮靜目標：RASS評分 -2 到 +1.避免和最小化使用苯二氮卓類藥物第二十張，PPT共三十九頁，創作于2022年6月鎮靜同時可喚醒兼有鎮痛抗焦慮作用無蓄積無呼吸抑制血流動力學穩定不引起惡心嘔吐和便秘ICU理想鎮靜劑應有的特性如何選擇鎮靜藥物第二十一張，PPT共三十九頁，創作于2022年6月ICU常用鎮靜藥物咪達唑侖丙泊酚右美托咪定第二十二張，PPT共三十九頁，創作于2022年6月具有

12、顯著的鎮靜、催眠、肌松、抗焦慮、抗驚厥作用,效價是安定的1.52倍。肌注吸收迅速完全，1015min起效，3045min達高峰。靜脈給藥約2min起效，T1/21.5-2.5h。ICU鎮靜推薦劑量:首劑0.03-0.2mg/kg iv（首劑不宜超過5mg），維持0.04-0.2mg/kg/h。咪達唑侖第二十三張，PPT共三十九頁，創作于2022年6月快速短效的靜脈全麻藥物，起效快、時效短、蘇醒快、無蓄積。低劑量產生鎮靜遺忘作用。長期高劑量靜注可導致高甘油三酯血癥、低血壓、心動過緩、胰酶升高。嚴重者引起小兒乳酸性酸中毒和成人心博停止。靜注后約30sec起效，間斷注射每45min需追加一次。 T1

13、/20.5-1h。丙泊酚第二十四張，PPT共三十九頁，創作于2022年6月高選擇性 2 : 1=1620 :1起效快 分布半衰期6 min，消除半衰期2hr可喚醒作用在藍斑核，引發并且維持自然非動眼睡眠 (NREM)，患者可喚醒，體現更好的合作性無呼吸抑制抗交感激動腦橋和延髓的2受體，抑制NE的釋放 有效降低機體的應激反應，而無呼吸抑制鎮靜、鎮痛激動中樞藍斑2受體，產生鎮靜作用激動脊髓及脊髓、外周的2受體的亞型而產生鎮痛作用2受體激動劑 -右美托咪定第二十五張，PPT共三十九頁，創作于2022年6月 2 受體激動劑與擬GABA藥區別自然非動眼睡眠；喚醒系統功能存在右美托咪定作用于藍斑核咪達唑侖

14、、異丙酚激動2 受體作用于下丘腦激動 -氨基丁酸（GABA) 受體非自然睡眠第二十六張，PPT共三十九頁，創作于2022年6月與丙泊酚及咪達唑侖相比，右美托咪定獲得淺鎮靜的比例更高右美托咪定獲得淺鎮靜的比例比丙泊酚高13%，比咪達唑侖高8%隨機雙盲多中心試驗；受試對象：需接受超過24小時淺鎮靜的機械通氣患者；藥物劑量：右美托咪定:0.2-1.4g/kg/h，咪達唑侖：0.03-0.2mg/kg/h，丙泊酚：0.3-4.0mg/kg/hMIDEX組：9個歐洲國家44個中心，n（右美托咪定）=249名患者，n（咪達唑侖）=251名患者；PRODEX組：6個歐洲國家33個中心，n（右美托咪定）=25

15、1名患者，n（丙泊酚）=247名患者 Jakob S.M., Ruokonen E., Grounds R.M. et al. JAMA. 2012,307(11):1151-1160第二十七張，PPT共三十九頁，創作于2022年6月右美托咪定為基礎藥物的EGDS，可縮短機械通氣時間、住院時間右美托咪定較咪達唑侖，機械通氣時間縮短1.9天，住院時間縮短1.7天多中心、前瞻性、雙盲、隨機、對照研究，全球5個國家共68個醫學中心375例，機械通氣24h患者Riker RR et al. JAMA, 2009,301(5):489-99. 第二十八張，PPT共三十九頁，創作于2022年6月右美托咪定

16、為基礎藥物的EGDS可減少丙泊酚、咪達唑侖及芬太尼的用量丙泊酚用量咪達唑侖用量芬太尼用量與傳統鎮靜策略相比，以右美為主導的早期目標導向鎮靜，咪達唑侖用量減少0.24mg，丙泊酚用量減少23.66mg，芬太尼用量減少8.05g一項6個中心進行的多中心隨機對照研究，內科患者（23人），呼吸窘迫患者（14人），心功能衰竭（8人）； 隨機分兩組：右美托咪定組（n=21，0-1.5g/kg/h)，標準鎮靜組（n=16，丙泊酚為主要鎮靜藥）Shehabi Y，et al. Crit Care Med,2013,41(8):1983-1991第二十九張，PPT共三十九頁，創作于2022年6月右美托咪定為基礎

17、藥物的EGDS可降低譫妄發生率，減少譫妄發生天數譫妄發生率無譫妄天數Riker RR et al. JAMA, 2009,301(5):489-99. 與咪達唑侖組相比，艾貝寧組患者譫妄發生率降低23%，譫妄天數減少1.1天第三十張，PPT共三十九頁，創作于2022年6月右美托咪定優勢小結獲得淺鎮靜比例高丙泊酚、咪達唑侖及芬太尼用量減少譫妄天數減少譫妄發生率降低機械通氣及住院時間縮短第三十一張，PPT共三十九頁，創作于2022年6月鎮痛、鎮靜與譫妄成年ICU患者使用阿片類藥物與發生譫妄之間的關系，臨床證據相互矛盾(B)。使用苯二氮卓類藥物可能是成年ICU患者發生譫妄的危險因素(B)。目前資料尚

18、不足以確定成年ICU患者使用異丙酚與發生譫妄之間的關系(C)。對于有發生譫妄危險的接受機械通氣治療的成年ICU患者，與輸注苯二氮卓類藥物相比，輸注右美托咪定可能減少譫妄的罹患率(B)。近來研究顯示：鎮靜水平是否平穩與譫妄發生有關。2013IPAD指南建議第三十二張，PPT共三十九頁，創作于2022年6月H. Svenningsen1, I. Egerod 2, P. Videbech3, D. Christensen4, M. Frydenberg5andE. K. Tnnesen1Acta Anaesthesiol Scand2013;57:288293鎮靜水平波動較大，顯著增加譫妄發生風險；保持鎮靜水平穩定，能夠降低譫妄風險第三十三張，PPT共三十九頁，創作于2022年6月ICU譫妄處理2022/8/2534Limiting sedation and/or using dexmedetomidine, rather than midzaolam or lorazepam, may help attenuate the risk of developing delirium。淺鎮靜和或應用右美托咪定，避免咪唑安定或勞拉西泮，有助于降低譫妄發生風險。第三十四張，PPT共三十九頁，創作于2022年6月Ann Intensive Care.