1、一例肺結核合并尿毒癥患者的護理查房 病歷資料患者，謝某，男，51歲，因“間斷咳嗽半年，活動后氣促3月，發(fā)熱1周”收入院，入院診斷：1、右側結核性胸膜炎 2、尿毒癥 3、高血壓病。患者2009年診斷“腎結核、腎萎縮、尿毒癥、高血壓”，規(guī)律透析治療。入院時測T 36.7，P 75次/分， R 20次/分，BP 134/88mmHg。神志清，慢性病容左上肢有靜脈瘺，全身膚色偏深，有色素沉著，雙下肢皮膚偶有瘙癢。病歷資料21/7尿十項：蛋白質(zhì)+，葡萄糖+，白細胞247.4個/ul13/8血常規(guī)：血紅蛋白94g/L,紅細胞壓積30.4%；肝功：肌紅蛋白196.74ng/ml, K+ 5.67mmol/L

2、,Na+ 133mmol/L,尿素26.2mmol/L（正常值2.87.2），肌酐787umol/L（正常值44115）。病歷資料患者ABDL評分100分，跌倒評分4分（視覺、降壓藥、透析治療），壓瘡評分30分。分別于20/7和4/8行兩次胸腔置管術。每周1、3、5行透析治療。BP波動在122219/72119mmHg，24h尿量 090ml。 尿毒癥是指急性或慢性腎功能不全發(fā)展到嚴重階段時，由于代謝物蓄積和水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以致內(nèi)分泌功能失調(diào)而引起機體出現(xiàn)的一系列自體中毒癥狀，稱為尿毒癥。臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)系尿素等代謝產(chǎn)物對胃腸道粘膜刺激引起。首發(fā)癥狀為食欲不振、惡心、嘔吐，后期口中有氨

3、臭味，常有口腔粘膜潰瘍、十二指腸炎、消化道出血。臨床表現(xiàn) 心血管系統(tǒng)： 心力衰竭：鈉水潴留和高血壓致心臟負荷增加；貧血、酸中毒、缺氧致心肌損害。 尿毒癥性心包炎：尿毒癥毒素潴留、血小板功能減退、細菌和病毒感染等因素所致。干性心包炎、心包積液、心包填塞。臨床表現(xiàn) 心血管系統(tǒng)： 動脈粥樣硬化：高脂血癥和高血壓所致，尤多見于原發(fā)病為糖尿病和高血壓的患者。臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)尿毒癥腦病（中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常）淡漠、注意力不集中、焦慮幻覺、癲癇發(fā)作。 “尿毒癥不安腿”（周圍神經(jīng)異常）下肢灼熱感、蟻走感、活動后減輕致不斷活動下肢呼吸系統(tǒng)酸中毒大呼吸。尿毒癥性支氣管炎、肺炎、胸膜炎等。臨床表現(xiàn)皮膚頑固性皮膚瘙癢

4、：與尿毒癥毒素、鈣鹽沉積于皮膚及神經(jīng)末梢炎有關。尿素霜：尿素在皮膚表面沉積形成結晶所致。臨床表現(xiàn)水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂脫水與水腫；低Na與高Na +血癥；低K與高K血癥；低Ca和高Ca血癥；高磷、高鎂、高 鋁；代謝性酸中毒。低鈣高磷血癥：為尿毒癥的特征性電解質(zhì)紊亂臨床表現(xiàn)感染肺部和尿路感染常見。體液免疫和細胞免疫功能紊亂、白細胞功能障礙所致。護理問題（1）體液過多 與代謝障礙有關（2）有感染的危險 與機體抵抗力下降，血管通路與外界接觸有關（3）營養(yǎng)失調(diào) 與長期失血導致的貧血有關（4）潛在的并發(fā)癥：心力衰竭、心律失常、心肌炎等護理措施（一）一般護理1休息與活動以休息為主，避免過度勞累。休息與活動

5、的量視病情而定：癥狀不明顯、病情穩(wěn)定時以不出現(xiàn)疲乏、心慌、氣喘及頭暈為度。癥狀明顯，病情加重時，應絕對臥床休息，協(xié)助病人做好各項生活護理。護理措施2飲食護理目的：減少體內(nèi)氮代謝產(chǎn)物的積聚及體內(nèi)蛋白質(zhì)的分解，維持氮平衡,增強機體抵抗力，緩解尿毒癥癥狀和延緩病情發(fā)展等。原則：給予優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、足夠熱量、高維生素及易消化飲食，盡量少攝入植物蛋白。護理措施3皮膚及口腔護理指導病人注意個人衛(wèi)生，勤洗澡、勤換內(nèi)衣、勤剪指（趾）甲，皮膚瘙癢時遵醫(yī)囑應用止癢劑，囑病人切勿用力搔抓，以免被抓破或擦傷而引起皮膚感染；尿毒癥病人口中常有尿素臭味，且易發(fā)生牙齦腫脹、口腔炎，每日早晚用3%過氧化氫溶液擦洗口腔，進食后必須

6、漱口，防止口腔及咽喉感染。護理措施（二）病情觀察嚴密監(jiān)測病人的生命體征、意識狀態(tài)；準確記錄24h出入液量，每日定時測量體重；觀察有無液體量過多的表現(xiàn)；有無各系統(tǒng)癥狀；有無電解質(zhì)代謝紊亂和代謝性酸中毒表現(xiàn)；有無感染的征象。護理措施用藥護理 遵醫(yī)囑用藥，觀察藥物療效及不良反應。應用紅細胞生成素時，注意有無頭痛、高血壓及癲癇發(fā)作等，定期查血常規(guī)。禁輸庫存血。使用骨化三醇治療腎性骨病時，要隨時監(jiān)測血鈣、血磷的濃度，防止內(nèi)臟、皮下、關節(jié)、血管鈣化和腎功能惡化。應用降壓藥時，監(jiān)測血壓。護理措施（四）心理護理護理人員應以熱情、關切的態(tài)度去接近病人，使其感受到真誠和溫暖。與病人及家屬建立有效的溝通，鼓勵家屬理

7、解并接受病人的改變，介紹本病的治療進展，耐心解答病人的疑問，積極為病人排憂解難，使他們能正確對待疾病，保持樂觀情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，提高生活質(zhì)量，積極配合治療和護理護理措施（五）血液透析的護理（動靜脈內(nèi)瘺的護理）1、內(nèi)瘺側肢體不能受壓，不能提重物，不能穿刺，不能量血壓，只供血透使用。2、注意內(nèi)瘺側肢體的清潔衛(wèi)生，保持干燥，預防感染3、透析后24h可用濕熱毛巾熱敷血管。4、勿穿袖口較緊的衣服，勿戴手鐲。5、正確服用降壓藥，避免低血壓的發(fā)生，血壓偏低會影響內(nèi)瘺的充盈。血液透析血液透析（Hemodialysis），簡稱血透，通俗的說法也稱之為人工腎、洗腎，是血液凈化技術的一種。其利用半透膜原理，

8、通過擴散、對流體內(nèi)各種有害以及多余的代謝廢物和過多的電解質(zhì)移出體外，達到凈化血液的目的，并吸達到糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡的目的。自體動靜脈內(nèi)瘺自體動靜脈內(nèi)瘺是通過外科手術，吻合患者的外周動脈和淺靜脈，使得動脈血液流至淺靜脈，達到血液透析的血流量和便于穿刺，臨床上又稱之為“生命線”，但因反復穿刺，易造成局部皮膚變薄，細菌極易由穿刺口進入血管，從而導致感染，首先在日常工作中，學會判斷怎樣才是正常的內(nèi)瘺情況，用聽診時能聽到動脈分流產(chǎn)生的粗糙吹風樣血管雜音，觸摸患者的內(nèi)瘺有較明顯的震顫和搏動。1避免用內(nèi)瘺靜脈注射，抽血或輸液。靜脈注射，抽血或輸液會損傷血管壁，形成靜脈血栓；如穿刺失敗形成血腫或藥液外滲會影響透析時內(nèi)瘺的使用。2 造瘺側肢體不可測血壓