1、PAGE24案例.3月15日一號線1806次司機漏乘事件（）1、事件概況2010年3月15日9:20，一號線1806次司機在西朗II道確認DTI倒計時和時刻表后，正點關車門、屏蔽門。司機在關上客邊門時，有一名女乘客站在24號屏蔽門處，未能上車。司機確認車門、安全門關好，縫隙安全后，回到司機室，一邊按下ATO按鈕，一邊從上客側站臺后視鏡確認站臺情況。突然司機發現之前未上車的女乘客在拍打安全門，立即起身拉開右側司機室門走到站臺呼叫該乘客離開安全門。此時，列車以ATO模式啟動離開站臺，司機馬上使用對講機通知站臺崗拍站臺緊停按鈕，當時列車啟動，噪音較大，當站臺崗發現情況后拍下緊急按鈕，列車已離開站臺區

2、域。2、原因分析（1）當值司機對崗位職責不清晰，在已經啟動列車，從后視鏡發現有乘客在拍打安全門時，沒有立即拉快制停車通知站臺崗處理，而是自己拉開司機室門走到站臺上呼喚乘客離開，是造成本次事件發生的原因。（2）當值司機前一晚在公寓侯班時沒有休息好，當天的精神狀態較差。3、防范措施（1）車門、屏蔽門關閉好后，司機確認車門、屏蔽門空隙安全后，進入司機室后原則上司機不再離開司機室，發現異常時及時停車。司機因突發事件或行調命令需離開駕駛室處理各類事務時，必須確認列車已停穩，必要時將車門打開，防止誤動車。（2）站臺崗在崗時，認真監聽對講機，發現影響行車安全的情況，立即按壓緊急停車按鈕。案例、北京地鐵司機洗

3、車身亡事故（）一、事故概況（根據新聞材料整理） 2010年06月23日，司機駕車駛回車站，緩緩將列車開進洗車庫房內，按相關規定清洗列車。地鐵列車的清洗工作與自動清洗汽車類似，將列車開至洗車機房內，由電腦系統控制自動清洗。據了解，地鐵列車駕駛艙內有一個清洗開關，司機撥動按鈕后，列車將以每小時5公里的速度前行，按順序洗刷列車外部，直至洗刷完畢后自動停下。該知情人稱，司機在洗車過程中，“不知道什么原因，把駕駛艙的窗戶搖下來了”，并將頭和身體探出窗外，“可能是想檢查刷洗的情況吧”。隨后，他的頭部被機房內的鋼鐵設備擊中，“被撞得噴出鮮血了”。事發后，該司機“可能失去意識”，被甩出駕駛艙，落在鐵軌上。不久

4、，急救人員趕到現場，將其送至附近醫院。經一個多小時的搶救，男子最終不幸死亡。二、原因分析司機違章操作，未執行洗車作業相關規定，在洗車時未將玻璃窗關好，并將頭部伸出列車外是造成這次傷亡事故的主要原因。防范措施 （一）各班組員工在生產過程中正確使用勞動保護用品，在穿越線路時必須穿熒光衣，在有地溝股道檢車時必須戴好安全帽。（二）嚴禁在機車、車輛運行時上下車，動車前必須關好司機室側門，列車運行時嚴禁打開司機室側門。（三）客車在洗車前關好玻璃窗，洗車作業須確認毛刷狀態時，通過玻璃窗確認嚴禁拉開車門確認。（四）工程車司機原則上不伸頭到窗外了望進路，當確實需要伸頭到窗外了望進路時，注意設備、線路動態。四、點

5、評車輛在調車作業、調試作業、洗車作業、折返作業、信號或車輛故障時的作業是司機的重點作業內容，之所以是重點是因為這些作業過程中存在更大的安全風險，輕者造成列車晚點、設備故障，重者則有可能造成設備損壞和人身傷亡。該案例中司機安全意識不足，在洗車過程中不能遵照操作規程作業，未能對身邊的危險源有充分的認識是釀成這次慘劇的主要原因。通過本案例，我們應提高在工作中對危險作業的認識，提高自我安全意識，避免人身傷害的發生。案列、“711”3512次列車司機擅自動車回廠事件（）一、事故概況2011年7月11日21：02分, 3512次列車按計劃經新安折返線回廠。列車ATO模式運行至新安上行站臺停妥，行調開放黃燈

6、信號后命令司機看信號進新安折返線停車待令。司機以ATO模式動車進折返線，運行至距S12305信號機約10米時，該信號顯示由紅燈變為綠燈。列車在停車過程中突然加速，司機立即拉制動，當速度降至3KM/H時列車已越過信號機，司機自行恢復ATO運行回廠。二、原因分析（一）當值司機行車安全意識不牢、臆測行車 司機主觀判斷行調扣停列車是因為前方進路未準備好，在信號顯示由紅燈變為綠燈能收到速度碼說明進路已經準備好，可以ATO動車。但行調扣停列車可能還有其他原因，比如線路有異常不能通過、軌行區有人違規進入、接觸網有異常等其他特殊情況。列車越過信號機后，在無行調繼續運行命令的情況下，擅自動車運行回廠，犯了行車大

7、忌構成臆測行車。（二）當值司機未嚴格執行行調命令行調要求司機在新安折返線停車待令，而當值司機認為在現場采取制動措施后列車也將越過S12305信號機時，干脆就直接回廠，未按行調命令執行在折返線停車待令。三、防范措施 （一）遇行調發布命令扣車時，司機應嚴格執行，即使列車收到速度碼也要與行調確認是否可以憑收到的速度碼動車，得到行行調允許后方可動車。（二）回前海灣車廠的列車（不論何種駕駛模式），在前海灣、新安折返線一度停車，確認信號開放后再動車回廠。回竹子林車廠列車（不論何種駕駛模式），在竹子林下行線、備用線對標停車，確認信號開放后再動車回廠。四、點評 當值司機過于主觀主義，在未得到行調動車命令且不清

8、楚進路狀態時，臆測行車，本次事件雖未造成嚴重后果，但是這種行為在工作中的影響十分惡劣。司機應明確，在行調發布停車待令的命令時，地面信號和車載已不能作為行車憑證，動車前務必得到行調允許。案例：2006年12月7日石牌橋站道岔方向錯誤事件（）事件概況：2006年12月7日5：35石牌橋站行值向行調申請下線路手搖道岔，排列石牌橋下行至崗頂上行站臺的進路。行調同意后，值站與客值帶齊備品進入線路。值站與客值到達W1804道岔處確認W1804為右位（開通正線），人工搖岔后W1804為左位（開通渡線）并報車控室。隨后值站與客值到W1802道岔處確認W1802為右位（開通正線），人工搖岔后W1802為左位（開

9、通渡線），值站報車控室“W1802開通右位，尖軌密貼，只掛不鎖。”行值回復“W1802應該是左位。”此時值站和客值再次確認道岔開通位置，當時值站思路比較模糊，認為較早時將W1802開通右位看成開通左位，所以叫客值重新再搖道岔，而客值沒有提出異議，就按值站的命令再搖W1802（從左位搖到右位，開通正線）。在搖完道岔后值站報車控室“W1802開通左位，尖軌密貼，只掛不鎖，石牌橋下行站臺至崗頂上行站臺的進路已準備好，人員已到安全位置”（當時W1802真正的位置是右位）。石牌橋站就與崗頂站辦理列車閉塞。列車到達W1802前，司機發現W1802位置不正確并通知車站，行調也通知車站派人下線路再次確認道岔位

10、置。后發現W1802此時開通右位，現場人員搖動W1802到左位，司機確認道岔位置正確后報行調，行調通知司機按現場人員指示動車。定性定責：該事件定性為嚴重違章事件。原因分析：（1）值班站長在搖動W1802岔到左位并加鎖后，向車控室匯報時誤說成道岔開通右位。車控室內行車值班員復誦時發現右位是錯的，要求再確定。此時值班站長思維混亂，辨別不清道岔位置，用自己所理解的方法去確認道岔位置，向值班員下達錯誤指令。值班站長基礎業務不扎實，對道岔左右位的辨別認知不深刻、方法錯誤，被指出錯誤后不認真核對便盲目指揮，是此次事件的主要原因。（2）值班員在第一次搖動W1802道岔時，認為是開通左位，但聽到值班站長錯誤匯

11、報成右位時，便拿不定主意，有疑問不敢說出，盲從地執行值班站長的錯誤指令將道岔搖到錯誤位置。值班員業務生疏，沒有自信確定自己的判斷，又未及時提出疑問，是此次事件的次要原因。（3）行車值班員，在發現值班站長匯報道岔開通位置錯誤時，敏感度不夠，沒有意識到可能發生的問題，只簡單指出錯誤，沒有及時追問、指導或再安排人員到現場確認，是本次事件的一定原因。改進措施：（1）各中心站自查員工的行車基礎業務，有漏洞立即補救。員工應主動相互學習、交流業務，有任何不懂的業務問題和疑問，要向業務強的員工或站長請教。（2）在下線路時，現場人員首先要把現場道岔開通位置報車控室，車控室值班員與交班記錄或上條進路的道岔情況核對

12、。進路上有多個道岔的車站，每趟列車出清后，要確認整條進路上的所有道岔位置。（3）現場排列進路的人員與車控室值班員要加強聯系，必須互相清楚對方的當前作業和下一步作業計劃。嚴格使用行車標準用語，現場每一步操作都要向車控室匯報。案例、駕駛員沖撞車檔，盲目倒車致列車脫軌（）一、事件概況2008年某日晚22:03分，309號車駕駛員在石龍路停車庫內運行時收發短消息，當駕駛員發現列車距離止檔還有3米左右時，采取緊急制動措施，但此時列車已經失去制動距離，并以5km/h速度沖撞止檔，造成列車騎上止檔。構成調車沖突事故。駕駛員發現后沒有立即匯報運轉值班員而擅自后退列車，造成列車下止檔時脫軌，車體落在鋼軌上，構成

13、二次事故。二、原因分析（一）駕駛員在駕駛列車過程中沒有認真瞭望前方線路，注意力被手機分散，等回過神后雖然采取制動措施，但列車已經失去制動距離最終撞上止檔。因此駕駛員對調車沖突事故應負全部責任。（二）列車在沖撞止檔后，車輪爬上止檔輪緣懸空。此時列車駕駛員失去冷靜，急于掩蓋事實，盲目倒車，使爬上止檔的車輪輪緣落下時隨著列車向后移動的過程中向外偏離線路中心線，最終造成列車脫軌，產生二次事故。因此駕駛員對二次事故應負全部責任。三、點評駕駛員在駕駛列車過程中應集中注意力，認真瞭望前方線路，不得做與行車無關的事;列車在接近線路終端時，嚴格控制速度為3km/h;駕駛員在發生行車事故后應立即停車，停車后不得擅

14、自動車，保持冷靜并迅速上報事故，等專業人員確認后，聽從專業人員指揮動車，切忌失去冷靜，急于掩蓋事故而私自處理造成事故后果擴大或發生二次事故。案例：2010年7月15日夏滘車廠擠岔事件（）事件概況：2010年7月15日，夏滘車廠車廠調度沒有檢查出檢修調度出廠計劃表上的1501次（車底：4950）的L-19道錯打成L-20道，便在電腦上將車底、車次、發車股道輸入廈滘車廠發車時刻表（Z3124）后郵件發給信號樓。信號樓收到后，前臺值班員、后臺值班員分別對照微機核對股道及車底號，也沒有檢查出1501次（4950車）股道L-19道錯打成L-20道。隨后1501次司機到車廠調度室辦理借用鑰匙手續，并領取狀

15、態卡，狀態卡上記錄1501次（4950車）在L-20道停放（實際停放L-19道）。司機到達車庫，沒有確認股道是否與狀態卡一致，就上了L-19道4950車開始整備作業并報信號樓 “1501次（4950車）在L-20道整備作業。”信號樓后臺乘務值班員知前臺值班員排列L-20道往轉換軌道列車進路并通知司機 “L-20道往Szc出廠信號黃燈好，1501次司機可以動車。” 1501次司機沒有確認S19信號機狀態，就以RM25模式限速從19道3km/h出庫，運行中未確認L67道岔位置，經過L67號道岔時，聽到車底有異響，于是稍微減速。此時信號樓兩名值班員同時發現L67#道岔黃閃，緊接著微機擠岔報警。后臺值

16、班員馬上連續呼叫司機原地停車待令。1501次司機回復：“列車已越過L67號道岔，道岔在正確位置，沒有異常。”此時，擠岔報警鈴聲音消失，于是信號樓通知司機動車繼續出廠。定性定責：根據廣州地鐵有限公司生產安全事故（事件）調查處理規則的規定，本次事件定性一般事件。原因分析：（1）值乘司機在L-19道整備作業時，沒有認真核對車底、股道與狀態卡上內容是否一致就開始整備作業，錯誤把L-19道當作是L-20道；動車前，沒有認真確認行車憑證就盲目動車；運行中，未認真確認進路上的道岔是否正確；（2）車廠調度在收到檢修調度出車計劃后，未認真確認列車停放位置與模擬屏實際股道位置是否一致，未發現1501次停放股道錯誤

17、就把錯誤的出廠計劃發給信號樓，直接導致信號樓排列股道與實際出廠的股道不一致。（3）乘務值班員接到車廠調度出車計劃后，未認真確認微機上的車號、股道與出廠計劃是否一致，在與司機聯系整備作業、整備完畢、排列列車進路、通知司機動車環節中都沒有發現列車的停放位置與實際不符，導致開放的股道信號與實際動車的股道不一致。（4）乘務值班員在列車經過L67號道岔時發生黃閃和擠岔報警后，僅憑司機反映道岔沒有異常和擠岔報警鈴消失就認為道岔狀態正常，通知司機繼續動車出廠，導致擠岔后的4950車出廠，存在一定的安全風險。改進措施：（1）車廠調度在晚上收完車后，必須到現場核對所有列車的實際停放位置與模擬屏上列車標志牌位置一

18、致，確認完畢后，填寫發車計劃表發信號樓執行。（2）車廠調度發放客車狀態記錄卡時，必須與司機共同確認客車狀態記錄卡上的車次、車底、停放股道準確無誤。（3）信號樓接到車廠調度*車廠發車計劃，后臺乘務值班員須對照微機顯示的車號、股道進行核對并打勾，然后交前臺乘務值班員進行復核，復核完后雙方進行確認簽名。（4）司機到達列車停放股道時，必須核對客車狀態記錄卡上的內容是否與實際相符，核對正確后再開始檢車；發現不一致時要立即報告車廠調度。（5）司機動車前必須確認滿足“五要素”（道岔、進路、信號、制動、車門）動車，特別要認真確認動車后的第一個信號機和道岔，發現異常時采取停車措施并報車廠調度和信號樓。（6）列車

19、出入車廠需一度停車，必須憑出/入車廠信號黃燈和乘務值班員的動車指令動車（兩個條件必須同時滿足）。案例：2004年2月13日1213次列車撞壞洗車設備事件（）事件概況：2004年2月13日23：04，司機駕駛1213次列車（3334車）到達洗車線6道第2個洗車信號機前進行洗車頭作業。大約過了十分鐘，洗車機仍然在清洗列車頭部（正常情況下清洗列車頭部的時間約為5分鐘），司機判斷可能是洗車機有故障，于是報告信號樓。信號值班員詢問洗車工作人員原因，工作人員回復洗車機有故障，叫司機不要動車。23：18，司機發現兩邊的洗車刷已經停止洗車，且慢慢地向兩邊移動。在司機座椅上確認到右邊的洗車刷已經回到原始正常的位

20、置，洗車信號機已經開放綠燈，司機馬上以3km/h的速度動車。司機動車約1米后，發現有一洗車刷掛在車頂上，司機立刻停車，此時列車向前走了約米。定性定責：根據行車事故管理規則規定，本次事件定性為刮壞技術設備，一般事故。事件分析：（1）司機在意識到洗車機可能有故障的情況下，未能給予高度警惕，安全意識不夠強，未確認清楚進路上是否有侵限物就動車，是本次事故發生的直接原因。（2）信號樓值班員未能充分有效發揮互控的作用，在司機報告洗車機可能有故障的情況下，未能及時通知司機待令，防止該事件的發生。改進措施：（1）客車進行洗車作業時，動車前客車司機必須確認洗車機洗刷的位置是否侵限，若侵限立即報告洗車機工作人員。

21、（2）在洗車作業過程中發現洗車機故障或異常現象時，司機必須立即停車待令，并報告信號樓值班員；信號樓值班員接到司機的報告后，立即明確指示司機原地待令；再由信號值班員通知洗車機室工作人員進行處理。（3）信號值班員得到洗車機室工作人員確認洗車機設備不影響行車時，信號值班員通知司機再次確認限界、進路、信號是否安全，確認司機的檢查確認情況滿足動車條件后，指示司機可以動車。案例：2007年5月30日35202次列車區間撞上作業平臺事件（）事件概況：2007年5月30日3:23，三號線35202次（03002車）列車以ATO在漢溪站下行出站。當時推薦速度為110km/h，運行速度為4060km/h，調試負責

22、人要求司機轉PM模式提速至100km/h，當速度提至約90km/h時，司機發現前方有一方形物體橫壓在靠疏散平臺側的鋼軌上（事后檢查列車撞擊前侵限物位于K21+400米處），立刻拍下緊急停車按鈕（記錄儀顯示，列車觸發緊急制動的速度為h），列車停車后已壓過侵限物，列車頭部停在K21+493米處。導致鋁合金的作業平臺卡在03A002車的車鉤底部及兩側梁與鋼軌之間，K21+400K21+439環線被損壞。5：10，卡在03A002車的車鉤底部及兩側梁與鋼軌之間的作業平臺被取出。定性定責：本次事件定性為事故苗頭。原因分析：維修二部在區間聯絡疏散通道擺放梯車作業平臺，沒有采取固定措施，在強大的隧道風力反復

23、作用下，作業平臺被吹落軌道，導致了本次事件的發生。改進措施：（1）安全稽查部制訂軌行區物資存放管理規定，統一規范軌行區物資存放管理。（2）各部對軌行區存放的物資進行全面檢查清理，安全稽查部進行檢查，并按規章嚴格控制和管理。（3）對軌行區存放的物品盡量裝箱固定放置，不能裝箱的，必須采取固定措施，避免風力等外力作用下發生移動。確認進路措施點評：（1）出入庫門時，要嚴格確認庫門的狀態，不能麻痹大意或依賴他人。（2）動車前要認真檢查線路旁邊的物品情況，發現侵線的物品或存在侵線的隱患要堅決不動車。（3）運行過程中要不間斷了望，發現異常及時采取措施。（4）異常情況下要做好“互控和他控”，動車前要行車指揮人

24、員的指令和信號。案例：2009年7月18日四號線高架線路圍網侵限與列車碰撞事件（）事件概況：2009年7月18日，18:47分00718次列車運行至黃閣汽車城東涌上行約K46+100米處，司機突然發現前方約5060米處線路上的網欄脫落并向線路方向轉動，司機馬上拉快制并與準司機同時拍下司機臺上的兩個緊停按鈕，列車撞上鐵網后停下（當時司機采用SM模式，緊制速度90km/h；推薦速度85km/h；實際速度69km/h），列車停穩后司機發現司機室擋風玻璃破裂并通過司機室側窗確認列車尾部已越過鐵網，司機報行調并告訴行調擋風玻璃破裂。18:58分左右01216次列車運行到黃汽東涌上行區間時司機接行調命令:

25、“經下行司機反映，那個圍欄是在K45+900米處。”司機在復誦此命令時發現前方60米左右有風忽然把圍欄吹向線路中央，司機馬上拉快制并拍緊停，列車無法停車還是撞上圍欄，致使擋風玻璃破裂。定性定責：根據運營事故（事件）調查處理規則的規定，本次事件定性為一般事件，車務中心負次要責任。原因分析：（1）本次圍蔽網松脫可能是由于瞬間局部風壓過大造成的。由于臺風風力作用，導致圍網松動侵入線路限界，從而造成00718次列車與圍網發生碰撞。（2）行調接報列車碰撞異物的發生地點（K45900）后，推算里程標時出現方向性概念錯誤，未將推算的里程標結合臺面張貼的“地鐵四號線線路示意圖”進行核對，行車調度向司機發布的調

26、度命令中限速地點不正確，另一行調和值班主任沒有發現并糾正限速地點的錯誤，導致01216次與侵入限界的圍網發生碰撞。（3）01216次司機在接到行調的限速命令后，沒有發現限速里程與圍網侵限點的矛盾，在惡劣的天氣條件下依然采用ATO模式駕駛列車，沒有控制列車速度，也沒有采取有效措施在侵限圍網前將列車停下。（4）接報00718次列車在K45900碰撞異物后，控制中心沒有及時將信息通報給所有相關崗位和人員，導致添乘01216次列車的黃汽站值班站長不知道添乘的目的。改進措施：（1）以本次事件為案例，展開安全教育，加強相關預案的培訓，進一步提高員工安全意識和業務水平，防范事故事件發生。（2）當風力達到八級

27、時，四號線高架和地面線路采用人工駕駛模式，列車以不高于60km/h限速運行。（3）在臺風等惡劣天氣條件下，一旦發生設備侵限等異常情況，控制中心要沉著、冷靜處理，及時掌握事件信息并告知各相關部門及崗位，第一時間通知后續列車司機，再向全線列車司機發布事件信息。控制中心要重新檢查突發事件時的應急處理流程，在確保安全的前提下，合理安排行車和客運組織。案例、5月18日三號線0315次五山下行錯放清客廣播事件（）1、事件概況2010年5月18日16:06，三號線0315次以ATO模式在五山站下行對標停穩后，司機立崗時，發現屏蔽門實際上并未打開，立即再次按壓開門按鈕，并操作PSL盤，均無法打開，隨后司機通知

28、車站人員協助。車站操作IBP盤仍無法打開，于是車站人員手動解鎖部分屏蔽門上下客。16:09，行調詢問司機是否已上下客完畢，并通知司機關門。此時OCC值班司機再次提醒司機等車站打了“好了”信號再關門。由于當時行調電臺、對講機都有人在通話，司機誤把“好了信號”聽成“清客好了信號”，于是播放了清客廣播。當廣播放到一半時，司機意識到清客的嚴重性，可能是自己聽錯。于是立即中斷了廣播，并通知車站不用清客。此時，部分乘客已經下車，隨后被車站人員重新引導上車。2、原因分析（1）當班的司機為兩名剛配班上線的新司機，業務不熟，安全意識薄弱，在未收到清客命令的情況下，誤把“好了信號”聽成“清客好了信號”，就播放清客

29、廣播，是造成此次事件的主要原因。（2）配班司機未能認真履行崗位職責，對駕駛司機沒有起到有效監控作用。當駕駛司機出現錯誤時，沒有采取有效措施，及時制止和糾正錯誤操作，是造成此次事件的次要原因。3、防范措施（1）強調接行調命令時，務必做到“四清”，及聽清、記清、理解清、復誦清；行車過程中也必須做到看不清就停，聽不清就問，嚴禁臆測行車。（2）各班組要加強對新上崗員工的培訓和管理工作，做到重點環節，重點跟蹤、監控，防止類似事件的再次發生。案例：2008年7月23日1326次列車區間溜逸事件（）事件概況：2008年7月23日21：24，1326次（2728車）由司機學員以SM模式駕駛進長壽路站上行站臺。

30、對標停車后，司機發現左側車門無法打開（司機誤按了關門按鈕），“左門開”按鈕指示燈不亮（燈泡燒壞），便認為列車無開門信號。司機按壓強行開門按鈕后，指示燈還是不亮。21：27，司機切除ATP，開門指示燈仍不亮。21：30，行調要求司機按壓8K01/8K07繼電器開車門清客，但車門仍無法打開（司機錯誤按壓了下一行的2K03繼電器）。21：30，行調命令1326次司機解鎖車門清客。21:32，行調命令司機清客完畢后，打車門旁路動車不停站到廣州東退出服務。21：37，司機發現旁路車門后，列車保壓制動不能緩解，無法動車（旁路開關故障）。21：37，行調決定救援，長壽路站值班站長給司機提供了另一條方孔鑰匙，

31、司機和學員一起去切B09（未施加停車制動），司機切除了1A28、1C28、1B27車的B09；學員切除了1B28、1C27、1A27車的B09。21：42，司機到達1A28端司機室報告行調已切完B09；行調命令:連掛推進運行回廠。此時，由于未施加停車制動，又切除了全部的B09，列車發生向前溜動并加速；但1326次司機誤認為列車已經連掛并在被推進運行中，未采取任何停車措施。21：43，救援車司機發現前方故障車向前移動，報告行調。行調馬上命令1326次列車停車，司機這才施加制動停車。事件定責：根據運營事故（事件）調查處理規則的規定，本次事件定性為列車溜走并進入區間，險性事件。原因分析：（1）當值司

32、機業務能力差，在整個故障處理過程中未能按照一號線列車故障處理指南執行。當值司機發現列車停穩后左側開門按鈕燈不亮時，沒有試燈檢查指示燈是否燒損也沒有嘗試按壓開門按鈕嘗試開門，主觀認為指示燈不亮即為無開門使能信號就不能開門。采用繼電器進行開門清客時，錯誤操作了其他繼電器，是本次事件的直接原因。（2）當值司機在切除B09開關前，沒有按規定施加列車停車制動，盲目地與學員分頭操作切除。司機做完救援準備時也未按照規定到連掛端司機室等待救援列車。當值司機在列車已沒有制動、一直向前溜動的過程中沒有安全意識，在沒有確認連掛情況下臆測為列車已連掛上推進運行，是本次事件的主要原因。（3）1325次司機到達西朗后未將

33、1A28車左門關指示燈不亮的故障信息未進行交接。改進措施：（1）乘務一、二分部抽出共四名一級客車司機，到控制中心一值班，指導現場司機有效處理車輛故障，為控制中心值班主任提出專業咨詢以及提供處理建議。（2）乘務分部組織兩周內對所有客車司機進行救援和故障處理培訓，確保人人過關。（3）乘務分部對客車狀態記錄卡的交接要嚴格管理，要求接班司機必須在認真查閱客車狀態記錄卡的內容，并與交班司機交接清楚。（4）當列車救援時，故障列車司機必須到達連掛端指揮連掛，以提高連掛的效率與質量。確認制動系統措施點評：（1）使用鐵鞋制動的，動車前要認真確認鐵鞋撤除。（2）從檢修線、鏇輪線等特殊股道取出的車輛，要認真確認制動

34、系統的狀態。（3）特殊情況下，切除制動系統時，要做好防護措施。（4）養成良好的作業習慣動車前要嚴格確認“五要素”（信號、道岔、進路、制動、車門）。（5）運行過程出現故障時，要及時做好記錄、匯報和交接，及時提醒交接人員，做好“他控”。（6）乘務人員必須掌握非正常情況下的停車措施，做好應急準備。案例：2007年2月9日32118次列車區間擠岔事件（）事件概況：2007年2月9日8:47，行調通知32118次列車在廣州東站和林和西站各多停1分鐘，并要求司機到達林和西站后與行調聯系。8:48，行調在CCOT上排列機場線至林和西下行線的進路完畢后，允許32216次列車司機越過X308信號機到林和西下行線

35、。8:53，32118次列車在林和西上行站臺停穩后，司機報告行調32118次在林和西站停穩，行調誤以為是下行32217次列車司機在呼叫，于是通知32118次列車司機復位VOBC，允許越過林和西X202信號機藍燈到廣州東站。司機沒有聽清楚行調命令復誦為：復位VOBC，允許越過林和西到體育西路所有信號機藍燈，行調也沒有發現司機復誦命令時的錯誤。32118次列車司機轉換駕駛模式為RM60，復位VOBC。8:56，32118次列車從林和西上行站臺開出，越過S201和S302信號藍燈后，以約35km/h的速度接近W304，距離W304道岔約30米左右時，司機發現道岔位置不正確，先拉快制后拍下緊急停車按鈕

36、。但列車憑慣性越過W304道岔，造成了擠岔。受事件影響，約一百名乘客在區間隧道進行了疏散。定性定責：根據行車事故管理規則規定，本次事件定性為未準備好進路發車，險性事故。原因分析：（1）行調接到32118次列車司機在林和西站停穩的報告，誤以為該車是下行的32217次列車，錯誤向32118次司機發布了“復位VOBC，允許越過X202信號機藍燈到廣州東”的命令，發布命令時也沒有呼叫車次和地點。司機復誦為“復位VOBC，允許越過林和西至體育西區間藍燈”時，行調也沒發現司機復誦命令的錯誤，是導致本次事故的主要原因。（2）32118次列車司機接聽“復位VOBC，允許越過X202信號機藍燈到廣州東”命令時，

37、沒有聽清調度命令的內容，沒有發現行調命令中的錯誤，并主觀臆測錯誤將命令復誦為“復位VOBC，允許越過林和西至體育西信號機藍燈”，也是導致本次事故的次要原因。（3）值班主任安全監控不到位，沒有及時發現行調發布命令錯誤，沒有發現上行林和西站臺列車顯示的錯誤信息，是導致本次事故的一定原因。整改措施：（1）加強調度命令發布的規范化管理，嚴格執行調度標準用語，優先使用有調度錄音的通信設備。發布命令時，要確認受令的對象及內容，并確實通過復誦來確認調度命令發布對象正確、內容一致。（2）司機、車站等接聽命令時，必須確認命令的內容，有不清楚的地方或發現命令中存在錯誤，及時與行調確認并糾正，做到“聽不清就問，看不

38、清就停”，嚴禁臆測行車。案例：2003年8月31日G201+平板車赤沙車廠擠岔、脫軌事件（）事件概況：2003年8月31日，工程車司機駕駛工程車（機車G201平板平N80、N85、N86）配合維修工程部工建二分部進行裝載石渣作業。工程車在15B上把石渣卸完后，工程車司機通知信號值班員作業完畢。信號值班員詢問工程車司機去哪一股道，司機說要去L29道，信號值班員就立即將原來封鎖的進路解鎖（15B至牽26），排列了牽26道至走行線2道的進路。信號值班員將進路排列好后，就通知司機牽26道到走行線2道的進路信號好了，而司機復誦為L15道到牽26道的進路好了，動車15km/h的速度從L15道開往牽26道。

39、由于了望不及時，至4#號道岔前時，才發現道岔不正確，采取緊急停車措施后，機車前方三輛平板車仍越過了4#道岔，造成4#道岔擠岔，車前第1、2節平板車脫軌。定性定責：根據行車事故管理規則規定，本次事故定性為擠岔、調車脫軌，一般事故。原因分析：(1)信號操作值班員嚴重違反了赤沙車廠運作手冊有關調車作業的規定，沒有根據調車作業計劃和現場作業情況，正確地排列進路，在不清楚工程車具體所在位置，也沒有人監控的情況下，就盲目將封鎖進路解鎖并排列另一進路，是造成本次擠岔事故的主要原因。(2)工程車司機在封鎖進路上發現D15信號機顯示紅燈時，沒有及時與信號樓聯系，盲目越過該信號機是造成本次擠岔事故的直接原因。（3

40、）司機在運行過程中，沒有與車長沒有認真履行呼喚應答制度，嚴重違反赤沙車廠運作手冊和工程車司機手冊，未能阻止擠岔事件的發生。改進措施：(1)信號值班員在作業過程中，必須認真執行赤沙車廠運作手冊的規定，加強與司機聯系，準確了解現場情況，正確排列進路，堅持執行“一看、二按、三確認、四呼喚”制度和 “一人操作，一人監控”等制度。(2)工程車司機、調車員在調車作業過程中，必須認真執行赤沙車廠運作手冊和工程車司機手冊的規定，動車前要認真確認三要素（信號、道岔、進路），并嚴格執行呼喚應答制度，同時做到“車動集中看，了望不間斷”，發現異常情況時，立即采取緊急停車措施。(3)車務部門各崗位員工在工作中，必須認真

41、執行車務聯控制度和標準化作業程序，加強溝通，協同動作。案例：2007年6月13日錯誤排列30701次列車進路事件（）事件概況：2007年6月13日5:52，30701次（03025車）列車經出廠線出廠，在轉換軌對標停車轉為PM模式時，顯示屏顯示緊急制動，司機發現一個VOBC死機。行調通知司機復位VOBC，在轉換軌待令。5:56，值班主任決定使用VS道岔方法安排30701次列車到廈滘下行站臺投入服務。5:57，行調在CCOT上操作VS命令將W909道岔鎖定在右位，操作將W911道岔轉到左位，在CCOT上使用VS命令鎖定W911道岔。5:58，行調通知30701次憑行調命令越過出廠線至廈滘下行所有

42、信號機藍燈到廈滘下行投入后轉PM模式。司機復誦行調命令后以RM60模式動車。6:00，30701次列車運行到W909道岔前20米左右時，司機發現前方W909道岔開通安全線位置，司機立即施加制動停車，列車停車后越過X911信號機、距W909道岔約10米。停車后，30701次列車司機報行調W909道岔位置開通錯誤，列車已在道岔前停車。6:02，行調重新操作W909道岔后，通知司機到廈滘下行站臺轉PM模式。司機確認道岔位置正確后，按行調命令要求動車到廈滘下行轉PM模式投入正線運營。定性定責：根據行車事故管理規則規定，本次事件定性為未準備好進路發車，險性事故。原因分析：（1）在出廠線列車投入失敗后,值班主任沒有要求行調按規定排列出廠MRR進路，而是要求行